曾清泉，胡志雄，楊勝邦，潘 凱

(貴州省黔東南州中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，貴州黔東南 556000)

慢性結(jié)腸炎-潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種病因和機(jī)制尚未明確的慢性非特異結(jié)腸炎癥，其臨床表現(xiàn)主要是腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重等。近年來(lái)，由于生活水平的不斷提高，人們生活方式的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。以潰瘍?yōu)橹?，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。暴發(fā)型患者病死率較高，慢性持續(xù)性患者癌變幾率較高，且目前尚無(wú)確切的特效藥物，因此UC被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治疾病之一［2］。當(dāng)前臨床常規(guī)治療多采用氨基水楊酸類藥物，但存在不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)。為此我們探究中醫(yī)療法，以自擬清腸化濕湯口服聯(lián)合灌腸方局部治療UC獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月至2011年12月肛腸科門診及住院的66例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組患者33例，住院患者19例，門診患者14例;對(duì)照組患者33例，住院患者17例，門診患者16例，2組患者以上指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

UC西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)》［3］，66例患者診斷為輕、中度。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(草案)》［4］，屬于肝郁脾虛寒熱證，包括腹瀉黏液膿血便、腹痛或里急后重、肛門灼痛、身熱、口干口苦、脈滑數(shù)或濡數(shù)［5］。排除阿米巴痢疾、菌痢、腸結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等特異性感染性腸炎，排除妊娠期、哺乳期婦女，具有嚴(yán)重原發(fā)性臟器疾病患者，依從性差者以及重度潰瘍性結(jié)腸炎患者，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 66例患者一般資料

1.3 研究方法

試驗(yàn)組33例患者給予清腸化濕湯:銀花15 g，黃連6 g，生甘草6 g，馬齒莧25 g，木香8 g，桃仁6 g，當(dāng)歸 8 g，白芍 20 g，黃芪 18 g，肉桂 3 g，茯苓 15 g口服，每日1劑，每劑煎2次，每次200 ml，早晚各服1次。濕重者加厚樸8 g、薏苡仁16 g;腹痛較重者加枳殼9 g、延胡索10 g;腹瀉重者加車前子15 g、澤瀉12 g。聯(lián)合灌腸方:苦參10 g，黃柏25 g，大黃炭15 g，白及10 g，蒲黃、三七粉3 g，錫類散2 g，魚(yú)腥草15 g，地綿草10 g灌腸，每劑煎2次，每劑煎至濃縮為120 ml，每晚睡前灌腸治療，每6 d后停灌1 d。對(duì)照組33例患者每日給予美沙拉嗪腸溶片4 g(0.25 g/片，葵花藥業(yè)佳木斯鹿靈制藥有限公司)，囑患者分4次吞服。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組療程均為10周。

1.4 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及各項(xiàng)目檢測(cè)方法

1.4.1 腸黏膜愈合情況 2組患者治療前后黏膜愈合情況使用Mayo評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］。Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):腹瀉:0分:無(wú);1分:2～3次/d;2分:4～5次/d;3分:≥6次/d。便血:0分:無(wú);1分:半數(shù)以下次數(shù)大便帶血;2分:大便多數(shù)帶血;3分:大便以血為主。黏膜表現(xiàn):0分:正常;1分:紅斑、血管減少及輕度易脆;2分:明顯紅斑伴糜爛;3分:自發(fā)性出血伴潰瘍。

1.4.2 緩解率 根據(jù)Sutherland DAI［3］判定標(biāo)準(zhǔn)，總分≤2分且便血評(píng)分為0或1即為癥狀緩解，患者進(jìn)入緩解期。

1.4.3 癥狀改善情況 2組患者治療前后分別記錄患者癥狀，并參照文獻(xiàn)［7］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。腹脹:0分:無(wú);1分:偶爾腹脹;2分:輕度腹脹;4分:重度腹脹且反復(fù)出現(xiàn)，患者能忍受;6分:持續(xù)出現(xiàn)的劇烈腹脹且患者不能忍受。腹瀉:0分:無(wú);3分:每日＜4次;6分:每日4～6次;9分:每日＞6次。腹痛:0分:無(wú);3分:輕微腹痛或隱痛且偶而發(fā)作;6分:腹部脹痛且每日發(fā)作頻繁;9分:腹部劇痛且反復(fù)發(fā)作。膿血便:0分:無(wú);3分:少量;6分:大量;9分:全部膿血。里急后重:0分:無(wú);1分:有。肛門灼熱:0分:無(wú);1分:有。

1.4.4 結(jié)腸組織病理改變情況 2組患者根據(jù)治療前后結(jié)腸組織病理改變，參照文獻(xiàn)［8，9］進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分:固有層中有少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(＜10個(gè)/HP)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)少量隱窩;3分:固有層中可明顯見(jiàn)到中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(10～50個(gè)/HP)，且浸潤(rùn)50%以上隱窩;6分:固有層中有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(＞50個(gè)/HP)，且伴有隱窩膿腫;12分:固有層中可見(jiàn)明顯急性炎癥伴潰瘍形成。

1.4.5 結(jié)腸鏡表現(xiàn)改變情況 對(duì)2組患者治療前后結(jié)腸鏡表現(xiàn)參照文獻(xiàn)［10］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。0分:鏡下結(jié)腸黏膜圖像正常;3分:圖像中出現(xiàn)結(jié)腸黏膜充血、血管紋理模糊但無(wú)出血;6分:鏡下見(jiàn)結(jié)腸黏膜呈顆粒樣變化;9分:鏡下結(jié)腸黏膜潰瘍且自發(fā)性出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者腸黏膜愈合率比較

表2顯示，經(jīng)過(guò)10周治療結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組患者中20例愈合，13例未愈合，愈合率60.61%;對(duì)照組患者15例愈合，18例未愈合，愈合率45.46%，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.521，P=0.218)。

表2 2組患者經(jīng)不同治療方法治療后腸黏膜愈合比較

2.2 2組患者緩解率比較

表3顯示，試驗(yàn)組患者治療結(jié)束后緩解21例，未緩解12例，緩解率為63.64%;對(duì)照組患者緩解10例，未緩解23例，緩解率為30.30%，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.360，P=0.007)。

表3 2組患者經(jīng)不同治療方法治療后癥狀緩解比較

2.3 2組患者治療前后癥狀積分比較

表4顯示，2組患者經(jīng)過(guò)10周治療結(jié)束時(shí)，臨床癥狀均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.935，t=6.472，P ＜0.01)，且試驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.897，P＜0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組患者治療前后結(jié)腸病理積分比較

2組患者經(jīng)10周不同方法治療后，結(jié)腸組織病理積分較治療前發(fā)生明顯變化，2組患者積分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.268，t=2.052，P＜0.05)。但2組患者治療前后結(jié)腸組織病理積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 2組患者治療前后腸鏡表現(xiàn)積分比較

2組患者經(jīng)不同治療后，腸鏡下結(jié)腸炎癥表現(xiàn)均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.145，t=4.451，P ＜0.01)，2 組患者治療前后腸鏡積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.405，P＜0.01)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

慢性潰瘍性結(jié)腸炎(UC)臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉、黏液膿血便、肛門灼痛、里急后重等，其病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，病情復(fù)雜而頑固，呈現(xiàn)為慢性經(jīng)過(guò)。其病理變化主要是炎癥和潰瘍，病因及機(jī)制目前尚未完全明確。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，患者自身腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)是UC發(fā)病的重要因素，同時(shí)與環(huán)境、遺傳、腸道中存在的菌群及患者免疫因素有關(guān)。目前臨床治療UC尚缺乏特異性措施，多以西醫(yī)治療為主，主要采用氨基水楊酸類藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素類藥物等為主的二聯(lián)或三聯(lián)療法進(jìn)行治療，雖短期內(nèi)療效確切，但服藥周期較長(zhǎng)，停藥后易復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且對(duì)磺胺過(guò)敏的患者不能應(yīng)用此療法，因此治愈該疾病存在較大難度，且患者愈后非常容易復(fù)發(fā)，有癌變風(fēng)險(xiǎn)。

表4 2組患者經(jīng)不同治療方法治療后腸鏡表現(xiàn)、癥狀、結(jié)腸組織病理積分比較

UC屬于中醫(yī)學(xué)“大瘕瀉”、“泄瀉”、“痢疾”、“腹痛”等范疇，多由情志刺激、飲食失調(diào)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，使大腸氣機(jī)阻滯、脈絡(luò)受損、傳導(dǎo)失常等，久之病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致胃損脾虛，而脾胃虛弱會(huì)導(dǎo)致氣血生化不足，因此本病病位在脾與腸［11］。我們認(rèn)為，UC中醫(yī)治療方法應(yīng)以清腸化濕、清熱解毒、滲濕清熱、調(diào)氣活血和生肌斂瘍?yōu)橹?。清腸化濕湯中銀花、黃連、生甘草、馬齒莧清濕熱毒邪;木香行氣止痛、清利濕熱;桃仁、當(dāng)歸、白芍、黃芪、肉桂調(diào)氣活血;茯苓溫中健脾。灌腸方中苦參和黃柏清腸祛濕，大黃炭、白及、蒲黃、三七粉、錫類散、魚(yú)腥草斂瘡生肌;地棉草抑制腸道各種致病性球菌及桿菌。應(yīng)用口服清腸化濕方能達(dá)到抗炎、促進(jìn)愈合，改善一氧化氮異常，調(diào)節(jié)超氧化物歧化酶活性，清除多余氧自由基，減少氧化脂質(zhì)的生成和調(diào)節(jié)患者免疫反應(yīng)。而中藥保留灌腸方的治療不僅可使藥物直達(dá)病灶，提高病變部位的藥物濃度，同時(shí)能修復(fù)潰瘍面，改善病灶局部血液循環(huán)，降低腸壁毛細(xì)血管的通透性，抑制炎性滲出，能有效減少分泌物對(duì)腸壁的損傷，建立藥膜性保護(hù)層。

本研究利用中醫(yī)學(xué)方法，在治療上對(duì)患者采取清熱解毒、健脾益氣、祛濕斂瘡、止瀉止血和內(nèi)服與局部治療并用、標(biāo)本兼顧的方法，患者口服清腸化濕湯同時(shí)給予中藥保留灌腸方進(jìn)行局部治療。結(jié)果表明，輕中度UC患者治療10周后，口服清腸化濕湯兼以局部中藥保留灌腸方組患者腸黏膜愈合率60.61%，癥狀緩解率63.64%;對(duì)照組患者口服美沙拉嗪腸溶片治療后，腸黏膜愈合率45.46%，癥狀緩解率30.30%。2組患者治療比較，腸黏膜愈合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而癥狀緩解改善方面，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此我們認(rèn)為，清腸化濕湯聯(lián)合局部中藥保留灌腸方治療UC，能顯著改善患者癥狀、病理及腸鏡表現(xiàn)，緩解患者病情，療效顯著。

［1］A rdizzone S，Dolodo P，Ran zi T，et a.l Mesalazine foam(salofalk foam)in the treatment of active distal ulcerative col it is:a comparative trial vs Salofalk enema.The SAF-3 study group［J］.ItalJ Gastroenterol Hepato，1999，31(8):677.

［2］姜新杰.潰結(jié)病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27(12):51.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組.對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)(2007年，濟(jì)南)［J］.中華消化雜志，2007，27(8):545-550.

［4］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(11):1052-1055.

［5］曾利嫻，梁艷娉，郭云蔚，等.潰瘍性結(jié)腸炎的中西醫(yī)治療［J］.新醫(yī)學(xué)，2010，41(1):1-4.

［6］Rutgeerts P，Sandborn WJ，F(xiàn)eagan BG，et al.Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis［J］.N Engl J Med，2005，353(23):2462-2476.

［7］鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:129-134.

［8］Pullan RD，Rhodes J，Ganesh S，et al.Transdermal nicotine for active ulcerative colitis［J］.New Engl J Med，1994，330(12):811-815.

［9］Baron JH，Connell AM，Lennard-Jones JE.Variation between observers in describing mucosal appearances in proctocolitis［J］.Br Med J，1964，1(5375):89-92.

［10］Chi Zhang，Miao Jiang，Aiping Lu.Considerations of Traditional Chinese Medicine as Adjunct Therapy in the Management of Ulcerative Colitis［J］.Clinic Rev Allerg Immunol，2013，44(3):274-283.

［11］Lichtenstein GR，Kamm MA，Sandborn WJ，et al.Mesalazine for the induction of remission of mild-to-moderately active ulcerative colitis:efficacy and tolerability in specific patient subpopulations［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，27(11):1094-1102.