魏 民，屈海宏，宋巧鳳，楊艷俠

(河北省唐山市人民醫(yī)院，河北唐山063000)

冠狀動脈造影是目前診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的金標(biāo)準(zhǔn)，是近年來心血管內(nèi)科廣泛開展的一種微創(chuàng)檢查，而冠脈支架植入是治療冠脈狹窄的主要方法，行冠狀動脈造影支架植入術(shù)后患者的生活質(zhì)量得到提高，但手術(shù)患者產(chǎn)生的焦慮、恐懼，飲食及休息的改變，術(shù)后穿刺肢體、穿刺點護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥等，都可影響手術(shù)及治療效果。我科將改進(jìn)護(hù)理方式運用于冠脈支架植入術(shù)患者的護(hù)理實踐中，有針對性地給予觀察與護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2011年12月本院心血管內(nèi)科接受冠狀動脈造影及支架植入治療的80例患者作為研究對象，男42例，女38例;年齡(59.4±10.5)歲。其穿刺部位:橈動脈68例，股動脈12例。按就診時間段將2010年1—12月收治的40例患者設(shè)為對照組，其中男21例，女19例;年齡60～79(70.9±5.5)歲;單支病變20例，雙支病變11例，三支病變5例，左主干+三支病變4例。將2011年1—12月入住的40例設(shè)為試驗組，其中男24例，女16例;年齡60～78(71.8±5.7)歲;單支病變21例，雙支病變9例，三支病變6例，左主干+三支病變4例。2組患者在年齡、性別、病情、病程、職業(yè)、文化程度、血壓、血脂、血糖、介入入路等方面比較均無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組進(jìn)行冠脈造影支架植入術(shù)的常規(guī)護(hù)理，試驗組根據(jù)改進(jìn)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。根據(jù)對照組臨床收集的癥狀和體征，結(jié)合患者及家屬關(guān)注及提出的問題需求，評估需要改進(jìn)的護(hù)理問題:①心理護(hù)理和健康教育;②飲食與休息的護(hù)理;③穿刺點與穿刺側(cè)肢體的護(hù)理;④術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。應(yīng)用改進(jìn)護(hù)理方式主要有以下幾個方面。

1.2.1 心理護(hù)理和健康教育 護(hù)理人員對患者的情況進(jìn)行收集，了解患者的性格、社會關(guān)系、文化程度等，針對患者的不同需求與個性特點，分析壓力源，因焦慮、恐懼、憤怒，大喜大悲等極易誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，交感神經(jīng)興奮可使冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者心跳加速，引起給心肌供血的冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血。患者一定要注意調(diào)整生活習(xí)慣，忌情緒波動，過度興奮［1］。通過講解冠脈造影支架植入術(shù)的過程、方法、注意事項，介紹手術(shù)的醫(yī)生和治療技術(shù)水平，以及術(shù)中應(yīng)該注意和配合的事項。進(jìn)行手術(shù)之前的各項準(zhǔn)備工作，讓患者了解手術(shù)的必要性、安全性以及可能發(fā)生不適時的應(yīng)對方式。讓患者了解基于冠脈造影支架植入術(shù)基礎(chǔ)上的后續(xù)治療，以及請手術(shù)成功的人介紹親身體會是良好的心理支持方式。對患者進(jìn)行放松的宣教工作，教會患者如下進(jìn)行放松的鍛煉，患者可平臥進(jìn)行深呼吸，同時放松全身，重復(fù)幾次，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行逐一的收緊，之后放松患者的全身的肌肉，此項方法可反復(fù)進(jìn)行鍛煉，一直到患者可以在各種情況下都可以放松時。此項方法可有效地降低患者的焦慮心情。臥床變換體位訓(xùn)練:以健側(cè)下肢屈膝背部為著力點，用手用力按床抬起臀部和術(shù)側(cè)肢體做水平移動，先向一側(cè)平移，然后健側(cè)雙足或雙手為著力點，向上或向下移動，反復(fù)練習(xí)，熟練應(yīng)用［2］。

1.2.2 飲食與休息護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)前一餐進(jìn)半流質(zhì)、清淡、易消化飲食，進(jìn)食量為平日量的70%～80%。支架術(shù)后的患者飲食應(yīng)以流質(zhì)和半流質(zhì)為主，因手術(shù)刺激腹膜后神經(jīng)叢極易引起腹脹，不宜飲食過飽，不飲碳酸飲料，不宜吃生冷食物，宜粥、湯類為主，下床活動后方可恢復(fù)正常飲食。有些患者害怕術(shù)后大、小便給術(shù)后恢復(fù)帶來麻煩，而不愿進(jìn)食或喝水，這樣會造成自體水電解質(zhì)平衡紊亂、低血壓、低血糖等嚴(yán)重后果，更不利于造影劑的排出，造成腎毒害，因此要鼓勵患者多飲水，既有利于病情恢復(fù)，又可減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后宜多吃粗糧、雜糧、蔬菜、水果等。膳食要多樣化，少食多餐，對一些含高膽固醇食物應(yīng)禁止食用，避免血管再次形成血栓及斑塊。便秘者應(yīng)多食含纖維素多的蔬菜。禁止吸煙、酗酒、暴飲暴食，生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠，保持樂觀愉快的情緒，注意勞逸結(jié)合［3］。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育活動。體育活動要循序漸進(jìn)，不宜劇烈活動，以運動后心率不超過休息時的25%為宜。

1.2.3 穿刺點及穿刺側(cè)肢體的護(hù)理 術(shù)后患者一定要臥床，穿刺側(cè)肢體絕對伸直制動。橈動脈穿刺術(shù)后，腕部制動6 h，抬高上肢，預(yù)防上肢腫脹。及時指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳－放松的活動，促進(jìn)血液循環(huán)，24 h內(nèi)避免術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)彎曲、用力，3 d內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測血壓、提重物等［4］。觀察術(shù)側(cè)橈動脈搏動、手部末梢循環(huán)情況，注意局部有無疼痛、出血情況。股動脈穿刺術(shù)后，沙袋壓迫4～6 h，右下肢制動24 h，抬高按摩右下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，大、小便應(yīng)在床上進(jìn)行;絕對臥床期，體位不能隨便變動，臥床時間較長等可出現(xiàn)腰痛，可選用軟硬適中的床墊或在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩等均可緩解腰痛，必要時可給鎮(zhèn)痛劑;絕對制動期過后，非穿刺側(cè)肢體可以自由活動，患者亦可以短時間側(cè)臥，但必須保證穿刺側(cè)肢體伸直。此外，有些患者患有髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或腰椎畸形等病變時，體位的要求就要個性化，既能要保證穿刺肢體伸直，穿刺部位有效的壓迫固定，又要讓患者舒適。

1.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①出血及血腫。動脈止血時不僅要對穿刺點近端進(jìn)行止血還應(yīng)對穿刺點遠(yuǎn)端進(jìn)行壓迫止血。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察切口敷料是否干燥、有無滲血，一旦發(fā)現(xiàn)出血立即通知醫(yī)師調(diào)整壓迫位置，適當(dāng)延長壓迫時間。②術(shù)后低血壓。術(shù)后每15～30 min測量1次，血壓正常后，可以每2 h測量1次。遵醫(yī)囑補液500 mL，指導(dǎo)患者飲水1 000～1 500 mL，密切觀察血壓情況［5］。③急性橈動脈閉塞。術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行Allen試驗，陽性者方可進(jìn)行經(jīng)橈動脈CAG術(shù)，術(shù)后有效的抗凝治療可減少橈動脈閉塞的發(fā)生。④嚴(yán)重心律失常。術(shù)中、術(shù)后密切觀察心電監(jiān)護(hù)，床旁備好急救藥品與器材如利多卡因、除顫儀、臨時心臟起搏器等。

1.3 觀察指標(biāo) ①評價術(shù)前焦慮程度，入院次日和術(shù)前1 d用焦慮自評量表(SAS)［6］對患者進(jìn)行評價。②評價2組患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后出血、低血壓、急性橈動脈閉塞、嚴(yán)重心律失常的發(fā)生情況;用自制的滿意度調(diào)查表在患者出院時進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、健康教育、溝通效果4個方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 資料輸入Excel建庫，用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，自身前后比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組護(hù)理干預(yù)前后SAS評分比較 試驗組、對照組術(shù)前SAS 評分分別為(46.21±10.32)分、(60.02±10.55)分，患者滿意度分別為98%，88%，實驗組患者術(shù)前SAS評分比對照組明顯降低，患者滿意度明顯提高。

2.2 2組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術(shù)中并發(fā)癥，如橈動脈痙攣、迷走反射、竇性心動過速、緩慢性心律失常、血壓升高、低血壓、非缺血性胸悶、非缺血性心前區(qū)不適等人數(shù)均明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術(shù)后出血、低血壓、嚴(yán)重心律失常發(fā)生率較對照組明顯降低，在預(yù)防急性橈動脈閉塞方面雖與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但其發(fā)生率低于對照組。見表2。

表1 2組患者冠脈介入術(shù)中并發(fā)癥比較 例

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

改進(jìn)護(hù)理方式是一種回顧性護(hù)理，通過對以前護(hù)理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行收集、分析，評估其原因，采取相應(yīng)可行措施解決問題。通過改進(jìn)護(hù)理方法，護(hù)理人員針對患者的個性特點進(jìn)行正確的心理引導(dǎo)，可使患者在術(shù)前了解CAG術(shù)的基本情況、安全性、發(fā)生不適及并發(fā)癥時的應(yīng)對方式，讓患者形成比較準(zhǔn)確的預(yù)期，降低了心理應(yīng)激反應(yīng)，有效淡化術(shù)前焦慮，增強了對術(shù)后發(fā)生不適時的應(yīng)對能力，提高了患者滿意度。本研究觀察結(jié)果顯示，試驗組術(shù)前SAS評分較對照組明顯降低，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較對照組明顯減少，說明改進(jìn)護(hù)理方法在預(yù)防出血并發(fā)癥、術(shù)后低血壓、嚴(yán)重心律失常方面是有效的。此方法在冠脈支架植入患者術(shù)中的應(yīng)用，可使患者擁有良好的心態(tài)以及較少的并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量及患者滿意度，增強了護(hù)士的價值感，應(yīng)在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］張麗萍，郭永紅，楊樹文.冠狀動脈支架術(shù)護(hù)理體會100例［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(18):152

［2］楊德英，譙虹.冠脈造影術(shù)和冠脈支架植入術(shù)后的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)信息:中旬刊，2011(7):3075

［3］陳紀(jì)言，張勵庭，羅建方，等.冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄的危險因素分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(11):1161－1163

［4］宋學(xué)香，姬燕.經(jīng)皮橈動脈行冠狀動脈造影圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(6):853－854

［5］吳萍，李昕.冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后并發(fā)低血壓的搶救護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6(22):46－47

［6］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:198