■ 曲 剛 李也凡 崔盛楠

隨著醫(yī)療行業(yè)新技術(shù)的不斷出現(xiàn)和推廣，區(qū)域衛(wèi)生技術(shù)水平差距相對縮小，醫(yī)療機構(gòu)快速擴張。但隨之而來的是，缺乏政府投入支撐的健康體系下的醫(yī)療行業(yè)競爭加劇，加之診療規(guī)范體系不健全，各種疾病的診療工作呈現(xiàn)出隨意性、差異性的特點：不同醫(yī)院、不同主診醫(yī)生對同一種疾病的診療不統(tǒng)一，同一主診醫(yī)生不同時間對同一種疾病的診療不統(tǒng)一。這既不利于診療安全，也不利于社會就醫(yī)公平。

本文對某醫(yī)院連續(xù)3年內(nèi)不同時間膽囊患者的平均診療數(shù)據(jù)和3位不同主診醫(yī)生收治膽囊手術(shù)患者的平均診療數(shù)據(jù)（費用和住院周期）進行分析，結(jié)果顯示診療差異性普遍存在于同一地區(qū)不同醫(yī)院之間、同一醫(yī)院不同醫(yī)生之間，甚至同一醫(yī)生的不同發(fā)展階段。在此基礎(chǔ)上分析差異產(chǎn)生的原因并提出對策。

1 數(shù)據(jù)處理方法

數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件進行錄入和統(tǒng)計處理。由于住院天數(shù)、例均費用均為偏態(tài)資料，對其進行對數(shù)轉(zhuǎn)換使其符合正態(tài)分布后進行數(shù)據(jù)分析；采用單因素方差分析、相關(guān)分析等方法進行統(tǒng)計學(xué)處理，檢驗水準(zhǔn)α=0.05；3名主診醫(yī)生分別以醫(yī)生A、醫(yī)生B、醫(yī)生C代替。

在進行費用比較時，為了更具科學(xué)性，將費用按2011年央行公布的一年期貸款利率調(diào)整到2011年水平，使不同年份的費用具有可比性。其貼現(xiàn)方法為：某年的住院費用現(xiàn)值=Bt×(1+i)t；其中Bt為第t年的費用，i為貼現(xiàn)率，t為時間。環(huán)比發(fā)展速度=an+1/an；增長速度=發(fā)展速度-100%。

2 某醫(yī)院膽囊手術(shù)診療數(shù)據(jù)差異分析

在外部環(huán)境（如文化背景、社會經(jīng)濟發(fā)展、設(shè)備設(shè)施支持、法律法規(guī)管理）相似的前提下，以同一醫(yī)院開展同一疾病類似診療的3名主診醫(yī)生收治患者的診療數(shù)據(jù)為對象，分別對醫(yī)院內(nèi)每年同一種手術(shù)平均診療數(shù)據(jù)和不同主診醫(yī)生診療數(shù)據(jù)進行研究，分析診療行為是否存在差異。

2.1 同一醫(yī)院不同時間膽囊手術(shù)診療數(shù)據(jù)平均水平差異

2009年-2011年間某院膽囊手術(shù)病人人均住院費用相對穩(wěn)定，無線性增長趨勢（F=1.006，P=0.319），但人均治療費（F=19.938，P=0.000）有逐年增長的趨勢，人均耗材費、人均檢查、人均藥品費均無線性趨勢（P均大于0.05）,住院天數(shù)也無線性增加或縮短趨勢（F=0.921，P=0.340）。

2.1.1 住院日差異分析。2009年-2011年間某醫(yī)院膽囊患者的住院天數(shù)呈偏態(tài)分布。不同醫(yī)生的膽囊手術(shù)患者住院日數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后進行單因素方差分析，結(jié)果顯示F=12.729、P=0.000，差異有顯著性；兩兩比較時，醫(yī)生A和C、醫(yī)生B和C之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均小于0.05），B和A之間的差異無顯著性（P=0.788）。說明醫(yī)生A、B的膽囊手術(shù)患者住院日無明顯差異，醫(yī)生C膽囊手術(shù)患者的住院日明顯少于醫(yī)生A、B，存在顯著差異。

對人均費用與住院日分析發(fā)現(xiàn)，兩者之間有線性相關(guān)關(guān)系（r=0.892，P=0.000），且為正相關(guān)。其具體線性回歸方程為人均費用^y=1046.648χ+10524.09（t=17.602，P=0.000）。2009年-2011年該醫(yī)院膽囊手術(shù)患者住院日情況如圖1所示。

2.1.2 3年間膽囊手術(shù)人均費用差異分析。通過對該醫(yī)院2009年-2011年3年間膽囊手術(shù)患者的人均費用分析發(fā)現(xiàn)，其偏度系數(shù)為4.389，峰度系數(shù)為27.289，最少人均費用為2796元，最多人均費用為159331元，均數(shù)為24169元，標(biāo)準(zhǔn)差為19664.64，中位數(shù)為18140元，4分位數(shù)間距為12200元。經(jīng)過pearson卡方檢驗，不同年份膽囊手術(shù)患者人均費用的頻數(shù)分布有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=55.920，P=0.000），見表1。

2.2 不同醫(yī)生的膽囊手術(shù)患者平均費用和明細差異分析

2.2.1 不同醫(yī)生膽囊手術(shù)平均費用。對不同醫(yī)生的膽囊手術(shù)患者人均費用數(shù)據(jù)進一步分析發(fā)現(xiàn)，彼此之間存在差異性。對不同醫(yī)生的膽囊手術(shù)患者人均費用數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后進行單因素方差分析，結(jié)果顯示F=10.537，P=0.000，差異有顯著性；兩兩比較時，醫(yī)生A和C、醫(yī)生B和A的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B和C的差異無顯著性（P=0.532），說明醫(yī)生A膽囊手術(shù)患者的人均費用高于B、C。

2.2.2 診療費用的各項明細分析。不同醫(yī)生的膽囊手術(shù)患者人均耗材費用數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后進行單因素方差分析，結(jié)果顯示F=9.561，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩兩比較時,醫(yī)生A和C，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明人均耗材費用A醫(yī)生＞C醫(yī)生。

人均檢查費用數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后進行單因素方差分析，結(jié)果顯示F=14.607，P=0.000，差異有顯著性；兩兩比較時，醫(yī)生A和B、A和C，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明A醫(yī)生膽囊手術(shù)患者的人均檢查費用高于B醫(yī)生、C醫(yī)生。

人均治療費用數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后進行單因素方差分析，結(jié)果顯示F=2.534，P=0.086，差異無顯著性，尚不能說明人均治療費用有差別。

人均藥費數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)化后進行單因素方差分析，結(jié)果顯示F=9.875，P=0.000，差異有顯著性；兩兩比較時，醫(yī)生A和B、A和C，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明A醫(yī)生膽囊手術(shù)患者的人均藥品費用高于B醫(yī)生、C醫(yī)生。

數(shù)據(jù)分析說明，不同醫(yī)生實施的膽囊手術(shù)患者在人均藥費、治療費、檢查費等方面存在差異，但差異性并不一致，有兩兩醫(yī)生間存在差異的，有三者間存在差異的，診療的不規(guī)范性在此充分顯現(xiàn)，見表2。

3 某醫(yī)院膽囊手術(shù)診療數(shù)據(jù)差距原因分析

以上數(shù)據(jù)分析顯示，膽囊手術(shù)診療數(shù)據(jù)的差距普遍存在，不論是不同醫(yī)生之間還是同一醫(yī)生不同時期均存在差異。案例中膽囊手術(shù)診療數(shù)據(jù)差異的產(chǎn)生與診療工作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及社會大環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)進步等因素有關(guān)，同時，受主診醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)及其他因素影響。

3.1 政府投入不足

在各國各地區(qū)公立醫(yī)院補償渠道中，政府籌資都是最主要的補償來源[1]。而我國目前的實際情況是，政府財政投入遠遠不能補償公立醫(yī)院因承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和政府交辦的其他任務(wù)而造成的政策性虧損[2]。醫(yī)療機構(gòu)為提升醫(yī)療水平和有效經(jīng)營，對提供過度醫(yī)療服務(wù)有一定依賴性。在傳統(tǒng)按實際服務(wù)收費的制度下，醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與它提供服務(wù)的多少是成正比的。這種經(jīng)濟上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，形成誘發(fā)需求（Supplier induced demand）[3]。出于經(jīng)濟利益最大化考慮，醫(yī)保定點醫(yī)院有意或無意地放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用醫(yī)保基金，但因為缺乏統(tǒng)一規(guī)范和衡量標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機構(gòu)和主診醫(yī)生在診療過程中難免會出現(xiàn)差異。

表2 2009年-2011年不同醫(yī)生膽囊手術(shù)患者各項人均費用分布

3.2 醫(yī)療技術(shù)進步迅速但差異較大

醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員在學(xué)術(shù)、經(jīng)濟競爭中不斷學(xué)習(xí)、推廣高新醫(yī)療技術(shù)，但在學(xué)習(xí)過程中，初學(xué)者會經(jīng)歷手術(shù)效果改善、手術(shù)并發(fā)癥減少等階段，進而達到一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)[4]，付出包括提高了醫(yī)療費用在內(nèi)的額外成本。學(xué)習(xí)曲線受醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)新的支持力度、新技術(shù)的難易程度、新技術(shù)的普及成本、病人疾病差異等因素影響，不同醫(yī)院、不同主診醫(yī)生，甚至同一主診醫(yī)師在不同時段，都可能存在較大差異。

3.3 主診醫(yī)生的偏好會嚴(yán)重影響診療活動

不同專家的個人能力和特長不盡相同，對新技術(shù)的掌握、應(yīng)用及對具有市場屬性的相關(guān)藥品器械相互競爭中的價值取向等因素會導(dǎo)致診療活動差異的發(fā)生。以膽囊切除的兩種術(shù)式為例，腹腔鏡切除是新技術(shù)和未來趨勢，病人會減少痛苦和手術(shù)風(fēng)險，但會產(chǎn)生較高的診療費用，主診醫(yī)生是否擅長或習(xí)慣使用腹腔鏡的手術(shù)術(shù)式對診療過程影響巨大。

4 減少疾病診療差異性的對策分析

以上是以某醫(yī)院的一個病種進行的分析，充分體現(xiàn)出診療的差異性。事實上，疾病診療的差異性普遍存在，即使是感冒、闌尾炎等常見病的診療在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同主診醫(yī)生之間都會存在差異。減少這種差異性，對保障醫(yī)療安全、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)療保障公平性有著積極的意義。

4.1 建立診療標(biāo)準(zhǔn)是減少診療差異的根本方法

診療差異性形成的最根本原因是沒有統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，制定合理可行科學(xué)的疾病診療標(biāo)準(zhǔn)是減少診療差異性的根本方法。在充分考慮醫(yī)療規(guī)范、安全和醫(yī)?；鹬С隹煽?、高效兩方面問題時，可以由醫(yī)療行業(yè)主管部門和醫(yī)療保險管理機構(gòu)共同制定相關(guān)疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按診療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督管理。目前國內(nèi)外大量疾病診療指南和臨床路徑的推廣，就是很好的實踐。臨床路徑是一種醫(yī)護規(guī)范，或者說，是對特定病種或病例的標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護計劃，即對某一疾病的大多數(shù)病人最有效的照顧流程之共識[5]。

4.2 推動診療準(zhǔn)入制度

結(jié)合信息化管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)級別、臨床科室和主診醫(yī)生多層次的診療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，減少各醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員盲目、無序地開展項目，規(guī)范診療，從而有效減少診療差異性。另外，可以適當(dāng)與醫(yī)療保險管理機構(gòu)、商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)等第三方付款機構(gòu)合作，對醫(yī)療機構(gòu)收治不符合診療準(zhǔn)入制的病人進行經(jīng)濟管控，強化管理力度。

4.3 分層級開展診療活動

針對部分高級別醫(yī)療機構(gòu)收治常見病和不具備一定診療條件的醫(yī)療機構(gòu)收治疑難病癥的不同情況，醫(yī)保管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的等級分類管理或相應(yīng)疾病治療準(zhǔn)入情況，設(shè)定不同醫(yī)療機構(gòu)收治各類病人比例的硬性規(guī)定，從而從加強醫(yī)療機構(gòu)管理的角度引導(dǎo)病人分流，改善病人過多集中于大醫(yī)院的局面，同時限制沒有相應(yīng)能力的醫(yī)療機構(gòu)盲目開展診療項目。

總之，診療數(shù)據(jù)分析清楚地表明，診療行為差異性普遍存在，嚴(yán)重威脅醫(yī)療安全和醫(yī)療保障的公平性。衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)加大管控力度，結(jié)合第三方支付的經(jīng)濟調(diào)控手段，盡早完善并推行診療標(biāo)準(zhǔn)。

[1]陳瑤,代濤.公立醫(yī)院補償機制改革的國際經(jīng)驗與啟示[J].中國醫(yī)院,2011,15(7):16-19.

[2]劉建,萬許兵.我國公立醫(yī)院政府補償機制研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009(9):36-39.

[3]Sherman Folland,Allen C,Miron Stano.The Economics of Health and HealthCare[R].NJ:Printice-Hall Inc,1997.

[4]李國新,閆鴻濤,余江,等.腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006(4):535-538.

[5]郝模.論三項改革聯(lián)動和公立醫(yī)院管理體制改革[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18（1）:4-11.