劉劍

腦外傷(traumatic brain injury,TBI)的發(fā)病率逐年增加，腦外傷的原發(fā)性及其繼發(fā)性損傷對大腦造成的傷害會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)和/或永久的功能障礙，限制患者的活動(dòng)，從而影響患者參與社會(huì)活動(dòng)，降低患者生活質(zhì)量。參與社會(huì)活動(dòng)受限又會(huì)導(dǎo)致抑郁以及其他慢性病[1-2]。本研究觀察不同年齡段重度腦外傷患者早期康復(fù)的臨床效果及預(yù)后的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年9月～2012年9月住院康復(fù)的重度腦外傷患者116例。重度腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：受傷后24 h內(nèi)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分為3～8分，昏迷時(shí)間大于6 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②有明確外傷史；③通過MRI或CT確定顱腦外傷損傷部位；④創(chuàng)傷后遺忘大于1 d；⑤康復(fù)時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙、嚴(yán)重精神心理障礙。

根據(jù)發(fā)病年齡將患者分為18～44歲組和45～65歲組。一般資料見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

對于早期臥床患者，協(xié)助患者翻身拍背、排痰及良肢位擺放。病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)治療。①被動(dòng)訓(xùn)練，維持并擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度；②主動(dòng)訓(xùn)練，翻身、坐起、床椅轉(zhuǎn)移，鍛煉肌肉力量以及提高患者平衡能力、活動(dòng)能力等訓(xùn)練。每次45 min，每天1～2次。

分別于住院康復(fù)治療前和康復(fù)治療3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。離開醫(yī)院后1年進(jìn)行殘疾等級(jí)量表(Disability Rating Score,DRS)的電話隨訪。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 簡易智能狀態(tài)檢查(Mini-Mental Status Examination,MMSE) 是目前最為常用的認(rèn)知功能障礙篩查量表，有中文編譯版并經(jīng)過信度和效度的檢驗(yàn)。MMSE是綜合性的認(rèn)知功能評(píng)定量表，操作簡單，臨床使用較廣[4]。

1.3.2 簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[5]分為上肢和下肢兩部分。其中，上肢運(yùn)動(dòng)功能總分為66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能總分為34分。合計(jì)總分100分。

1.3.3 Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分[5]此種評(píng)定法對偏癱患者進(jìn)行7個(gè)項(xiàng)目的檢查，每個(gè)檢查項(xiàng)目都分為0～2分3個(gè)級(jí)別進(jìn)行記分，最高分14分。少于14分，說明平衡功能有障礙，評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[6]包括10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上樓梯、穿衣、控制大便、控制小便。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0分、5分、10分、15分4個(gè)等級(jí)，總分為100分。得分越高，獨(dú)立能力越好。

1.3.5 DRS 是常用的殘疾評(píng)估量表。DRS的信息方便、簡潔，可以通過電話采訪獲得，并且DRS的認(rèn)知障礙評(píng)估水平比GCS的意識(shí)障礙水平更完善，包括喂養(yǎng)、如廁、移動(dòng)、家中的獨(dú)立性以及職業(yè)方面。DRS得分從0分(沒有殘疾)到29分(嚴(yán)重或完全殘疾)，30分為死亡。得分越高反映殘疾水平越重。DRS已經(jīng)被用作腦外傷后長期殘疾改善的一個(gè)敏感指標(biāo)[7-8]。DRS可用于評(píng)價(jià)患者功能改善程度，在治療前后以及隨訪時(shí)的評(píng)估，能夠定量分析腦外傷患者病情的改善程度[9]，對預(yù)測患者的入院、出院時(shí)間、出院后建議以及回歸工作很有價(jià)值[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。分析不同年齡組康復(fù)治療前和康復(fù)治療后3個(gè)月的DRS評(píng)分、MMSE評(píng)分、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分和MBI，采用配對t檢驗(yàn)；分析康復(fù)治療前、康復(fù)治療后3個(gè)月、1年后電話隨訪的DRS評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同年齡組的DRS評(píng)分比較采用單因素方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)治療前后評(píng)分結(jié)果

康復(fù)治療后兩組MMSE評(píng)分、DRS評(píng)分、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分和MBI評(píng)分均較康復(fù)治療前明顯改善(P<0.01)。除兩組治療后簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(P<0.05)外，不同年齡組間同一時(shí)期同一評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.2 不同年齡組DRS評(píng)分在不同時(shí)間的變化

康復(fù)治療前、康復(fù)治療后3個(gè)月、1年后隨訪，兩組DRS評(píng)分均逐漸下降(P<0.05)。兩組DRS評(píng)分在康復(fù)治療前(F=0.026,P=0.830)、康復(fù)后3個(gè)月后(F=0.898,P=0.439)比較均無顯著性差異；1年后隨訪時(shí)，18～44歲組DRS評(píng)分明顯低于45～65歲組(F=2.554,P=0.002)。見圖1。

2.3 康復(fù)治療前和隨訪時(shí)功能障礙分級(jí)

通過康復(fù)治療，重度障礙患者的數(shù)量明顯減少。見表3。

圖1 不同年齡組康復(fù)治療前后及隨訪時(shí)DRS評(píng)分比較

表2 不同年齡組患者康復(fù)治療前后評(píng)分結(jié)果

表3 康復(fù)治療前和1年后隨訪時(shí)功能障礙分級(jí)比較[n(%)]

3 討論

腦外傷患者早期康復(fù)包括康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療[11]。本次研究的觀察對象中，兩個(gè)年齡組患者在早期康復(fù)治療后，MMSE評(píng)分、DRS評(píng)分、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分以及MBI評(píng)分均較康復(fù)治療前有所改善。說明早期康復(fù)對提高患者身體功能、改善活動(dòng)能力、提高日常生活質(zhì)量、降低殘疾等級(jí)有明顯效果。

腦外傷多發(fā)于年輕人。有研究表明，青年腦外傷患者在恢復(fù)期進(jìn)行住院接受系統(tǒng)?？瓶祻?fù)訓(xùn)練與護(hù)理，能明顯改善認(rèn)知、肢體功能及日常生活活動(dòng)能力(ADL)[12]。多年的康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)表明，年輕腦外傷患者的康復(fù)價(jià)值更大，經(jīng)過正規(guī)有效的康復(fù)治療，常常會(huì)出現(xiàn)一些意想不到的效果[13]。在既往的一個(gè)針對老年人腦外傷發(fā)病率和病死率的研究中發(fā)現(xiàn)，老年患者的死亡率較高，神經(jīng)功能障礙較重[14]。通常認(rèn)為老年患者的預(yù)后較差，血管功能下降可能是原因之一[15]。但在本次研究中，只針對病情穩(wěn)定后可以堅(jiān)持康復(fù)的成年患者，所以沒有死亡率的相關(guān)研究。正如Lezak等研究的結(jié)果，如不考慮腦外傷的嚴(yán)重程度，僅僅年齡這個(gè)因素對腦外傷患者的預(yù)后并沒有表現(xiàn)出明顯的作用[16]。

ADL是通過學(xué)習(xí)逐漸掌握的，即使運(yùn)動(dòng)功能沒有明顯提高，患者也可通過康復(fù)訓(xùn)練學(xué)會(huì)省時(shí)、省力地進(jìn)行日?；顒?dòng)，充分發(fā)揮患者的潛能，并在輔助性裝置和用具的幫助下，最大限度地提高ADL[17]。且無論病程長短，腦外傷患者接受康復(fù)訓(xùn)練后均會(huì)有肢體功能或ADL的改善[18]。本次研究證實(shí)了以上結(jié)果。經(jīng)過康復(fù)治療，患者的MMSE評(píng)分、DRS評(píng)分、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分以及MBI評(píng)分均較康復(fù)治療前有所改善。若出院后，患者及家屬能堅(jiān)持自主康復(fù)，同時(shí)醫(yī)院定期回訪給予一定的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，肢體功能及ADL會(huì)進(jìn)一步改善[12]。

在出院后1年的DRS隨訪評(píng)估中可以看出，雖然兩組患者的DRS都仍繼續(xù)有所改善，但是兩個(gè)年齡組之間的DRS評(píng)分存在顯著性差異。18～44歲組患者的DRS評(píng)分要低于45～65歲組；且殘疾等級(jí)重的患者百分比從康復(fù)治療前的48.05%，下降到隨訪時(shí)的15.58%。這說明，年齡較輕的患者比年齡較長的患者功能恢復(fù)好，結(jié)局較好?？赡芤?yàn)殡S著年齡的增長，基礎(chǔ)疾病較多，高血壓、糖尿病等慢性病都會(huì)影響患者的恢復(fù)。年齡也可能是顱腦創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙的預(yù)后影響因素之一[19]。

在本次調(diào)查隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者可能遇到的影響DRS評(píng)分的問題還有中斷服藥、腦外傷的并發(fā)癥、伴有其他疾病等。因此，腦外傷后康復(fù)是一個(gè)長期的過程，不但要考慮腦外傷本身對患者的今后生活、工作和身體功能的影響，也應(yīng)該安排出院后的規(guī)范化、有效、可行的治療指導(dǎo)，并考慮其他疾病對患者可能造成的影響。從而使康復(fù)效果得以維持，并使患者可以繼續(xù)提高ADL，減輕殘疾程度，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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