曹海濤，張婉

正念是指個人將注意力有意地集中于當(dāng)下，并且?guī)е慌械膽B(tài)度。20世紀(jì)70年代末，美國Kabat-Zinn將正念訓(xùn)練引進心理治療領(lǐng)域[1]。在此基礎(chǔ)上發(fā)展出有關(guān)正念的心理療法，主要應(yīng)用于慢性疼痛、焦慮障礙、暴食癥、抑郁癥、失眠癥等群體，取得一定效果[2-4]。

生活質(zhì)量可以理解為與個人生活事件相聯(lián)系的主觀健康狀態(tài)和個體滿意程度。作為老年人常見的創(chuàng)傷性事件，骨折嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，骨折的應(yīng)激、骨折后臥床制動、生活能力不能自理，使老年患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，進一步影響骨折患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[5-6]。本研究將正念訓(xùn)練引入老年骨折術(shù)后患者康復(fù)中，觀察其對患者心境狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月～2012年12月在唐山市第二醫(yī)院行髖部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且患者康復(fù)運動安全性評定得分71～100分的患者60例，均為閉合性骨折。其中男性24例，女性36例；年齡66～78歲，平均(67.86±8.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲，身體性能測試總分12～28分的單側(cè)骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②對側(cè)股骨骨折史；③粉碎性骨折；④伴癡呆、認(rèn)知障礙等。數(shù)字表隨機法將60例患者分為對照組和實驗組。兩組患者在年齡、性別、文化程度、骨折部位、骨密度值及身體性能測試評分等方面均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 內(nèi)固定術(shù)后6 h，患者病情平穩(wěn)后進行股四頭肌、踝泵及踝螺旋動作練習(xí)，腘繩肌等長收縮訓(xùn)練，每天500次。術(shù)后1～7 d，根據(jù)患者疼痛情況進行直腿抬高練習(xí)、側(cè)抬腿練習(xí)、后抬腿練習(xí)；術(shù)后1～3 d終止角度不超過40°，術(shù)后4 d視患者情況增加。每天2次，每次30 min，至膝關(guān)節(jié)屈曲達120°后停止。術(shù)后4～5周，根據(jù)患者情況開始膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)。

1.2.2 實驗組 在運動康復(fù)基礎(chǔ)上，參照文獻[7]施以正念行為訓(xùn)練。第1周，訓(xùn)練者向患者宣教正念訓(xùn)練宗旨、內(nèi)容、要點、注意事項；患者跟隨指導(dǎo)者的指導(dǎo)語，從頭到腳感知身體各部位當(dāng)下的感受(軀體掃描技術(shù))。第2周，正念呼吸訓(xùn)練，患者將注意力集中在呼吸的感覺上，專注于呼吸或者呼吸所帶動的腹部起伏；正念運動練習(xí)，指導(dǎo)患者在運動過程中專注于當(dāng)下運動，以培養(yǎng)集中、平靜、靈活的注意力和覺知。第3周，正念放松訓(xùn)練，漸進性肌肉松弛法，指導(dǎo)患者將注意力集中在肌肉松緊感覺上，增加肌肉松緊的感覺敏感度，學(xué)會放松。第4周，正念五官訓(xùn)練，從視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺五方面，指導(dǎo)患者帶著不分析、不批判、不反應(yīng)的態(tài)度覺知身邊的事物，少受外界影響，更接受所處的生活環(huán)境。第5周，鞏固分享成果，鼓勵其將正念訓(xùn)練繼續(xù)進行下去，作為一種生活哲學(xué)，獲得持續(xù)的身心健康。每次90 min，每周1次，共5次。以5～6人集中練習(xí)，練習(xí)地點在河北聯(lián)合大學(xué)心理治療中心。

1.3 評價方法

1.3.1 正念水平 采用正念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale,MAAS)，對基于“當(dāng)前的注意和覺知”概念的正念水平進行測量[8]。MAAS是單維度結(jié)構(gòu)，包括15個題目，涉及日常生活中個體的認(rèn)知、情緒、生理等方面。計分方式采用李克特6點量表形式，范圍從幾乎從不到幾乎總是，為1～6分評分。高分?jǐn)?shù)反映個體在日常生活中較高水平的對當(dāng)下覺知和注意的特質(zhì)。

1.3.2 生活質(zhì)量 用健康調(diào)查簡表(SF-36)進行調(diào)查。SF-36是美國波士頓健康研究所在簡明健康測量量表基礎(chǔ)上研制[9]。SF-36共8個維度，2個總測量，36個條目。8個健康維度分別是生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。按公式將原始分轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分。

1.3.3 心境狀態(tài) 心境狀態(tài)量表(Profile of Mood States,POMS)是神經(jīng)行為測試組合中用以反映被試者情感狀態(tài)特征的問卷，共包含65個題目，分為6個分量表，可依據(jù)評分計算出患者緊張-焦慮、憂郁-沮喪、憤怒-敵意、疲憊-惰性、困惑-迷惑、活力-好動心境失調(diào)狀態(tài)，其中前五個分量表為消極心境，后一個為積極心境。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

對照組1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，1例發(fā)生下肢靜脈血栓。實驗組1例發(fā)生內(nèi)固定斷裂。上述3例病例被剔除，其余患者進入統(tǒng)計分析。

2.1 生活質(zhì)量

治療前，兩組SF-36各維度評分均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組SF-36各維度評分均有不同程度提高(P<0.05)，實驗組治療后SF-36各維度評分及總評分均高于對照組(P<0.05)。見表2～表9。

表2 兩組治療前后SF-36生理機能評分比較

表3 兩組治療前后SF-36生理職能評分比較

表4 兩組治療前后SF-36軀體疼痛評分比較

表5 兩組治療前后SF-36一般健康評分比較

表6 兩組治療前后SF-36活力評分比較

表7 兩組治療前后SF-36社會功能評分比較

表8 兩組治療前后SF-36情感職能評分比較

表9 兩組治療前后SF-36精神健康評分比較

2.2 心境狀態(tài)及正念水平

治療前，兩組POMS各分量表分及MAAS評分均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，對照組POMS緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性、活力-好動分量表分及MAAS評分較治療前改善(P<0.05)；實驗組POMS緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性、活力-好動分量表分及MAAS評分較治療前改善(P<0.05)；實驗組POMS緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性、活力-好動分量表分及MAAS評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表10～表16。

表10 兩組治療前后POMS緊張-焦慮評分比較

表11 兩組治療前后POMS憂郁-沮喪評分比較

表12 兩組治療前后POMS憤怒-敵意評分比較

表13 兩組治療前后POMS疲憊-惰性評分比較

表14 兩組治療前后POMS困惑-迷惑評分比較

表15 兩組治療前后POMS活力-好動評分比較

表16 兩組治療前后MAAS評分比較

3 討論

情緒是個體對外界刺激主觀的、有意識的體驗和感受，以及由此產(chǎn)生的行動傾向。研究顯示，骨折的應(yīng)激、骨折術(shù)后臥床制動、生活能力不能自理等，使老年患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響了骨折患者的預(yù)后及康復(fù)進程[5-6]。本研究顯示，實驗組心境狀態(tài)評測中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性等分值明顯降低，活力-好動分?jǐn)?shù)顯著提高，說明正念訓(xùn)練可以有效提高個體的覺察能力，降低焦慮，緩解抑郁[10]。

正念訓(xùn)練還可以被看做一系列與自我調(diào)節(jié)相關(guān)的心理過程，能增加個體積極情感體驗，改善個體對消極事件的應(yīng)激反應(yīng)方式，形成良好的自我行為調(diào)節(jié)方式[11]。Gold等觀察正念訓(xùn)練對社交焦慮障礙的影響，發(fā)現(xiàn)正念療法改善了焦慮、抑郁癥狀和自尊水平，這種變化與杏仁核活動減弱，注意分配涉及的腦區(qū)，如前額腦區(qū)信號活動加強有關(guān)[12]。在一項磁共振成像的縱向?qū)φ昭芯恐?，H?lzel等發(fā)現(xiàn)正念訓(xùn)練者參與情緒調(diào)節(jié)和反應(yīng)控制活動的腦區(qū)，如額葉皮層、海馬、后扣帶回等腦區(qū)的灰質(zhì)厚度增加[13]。Grant等也發(fā)現(xiàn)，個體的正念經(jīng)驗程度越高，背側(cè)扣帶前回皮層厚度及扣帶回后部灰質(zhì)密度越大[14-15]。

我們認(rèn)為，正念訓(xùn)練的老年骨折患者，對骨折及其帶來的負(fù)性事件刺激自我覺察或認(rèn)識越來越清晰，并能逐漸利用這種自我覺察或自我認(rèn)識來成功應(yīng)對這種的壓力事件，形成較好的自我行為調(diào)節(jié)方式，從而保持良好的情緒狀態(tài)。

生活質(zhì)量可解釋為個體對于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀態(tài)，是個體對現(xiàn)在的功能狀態(tài)與預(yù)期或認(rèn)為可達到的功能狀態(tài)對比時產(chǎn)生的贊同感和滿足感。本研究顯示，正念訓(xùn)練有助于骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高。

正念理論認(rèn)為，當(dāng)個體以正念方式評價一個特定事件的威脅、傷害或損耗程度超出其能力范圍時，會關(guān)注意識的動態(tài)過程，而不是意識的內(nèi)容，并會擴展注意并加強認(rèn)知的靈活性，使個體對壓力事件進行積極的認(rèn)知重新評定，重新定義或構(gòu)建壓力事件，并最終緩解壓力、產(chǎn)生對目前狀態(tài)的認(rèn)可感等[16-17]。當(dāng)骨折患者正念水平提高后，可接受骨折及其他不良事件，保持耐心，與之和平共處，并逐漸增強對骨折事件的認(rèn)知活動水平，從而使患者生活質(zhì)量得以提高。

目前相繼有報道，正念訓(xùn)練能減少疾病，如背痛、頸痛、偏頭痛以及癌癥、心臟病等引起的壓力、焦慮及睡眠失調(diào)等問題，有效提升患者整體的生活質(zhì)量[2-4,18]。

本研究中，應(yīng)用正念訓(xùn)練使患者心境整體得到優(yōu)化，是患者生活質(zhì)量提高的原因。本研究中正念訓(xùn)練患者的緊張-焦慮、憂郁-沮喪、疲憊-惰性等總體優(yōu)于對照組，與其活力、情感職能、精神健康維度等生活質(zhì)量維度改善相對應(yīng)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，短期正念訓(xùn)練可改善髖部骨折固定術(shù)后老年患者心境情緒狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。本研究不足在于樣本量太少，且運用正念訓(xùn)練有賴于老年患者的繼續(xù)堅持。

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