石素寧，于洪宇，叢壯，孫翠翠，遲欣欣

腦卒中后患者易出現(xiàn)運動功能障礙，特別是上肢功能恢復較慢。靳三針療法是在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)的一套針灸治療方法，廣泛應用于腦卒中后治療；作業(yè)療法有針對性地制定與日常生活活動(activities of daily living,ADL)相關(guān)的康復作業(yè)，通過促使患者反復練習，緩解癥狀和改善功能[1]。靳三針療法屬于被動康復，作業(yè)療法屬于主動康復，兩種康復模式單獨使用雖有一定療效，但均存在自身的不足[2]。本研究將兩種療法相結(jié)合，探討其對上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2013年12月本院住院治療的腦卒中后上肢功能障礙的患者90例，采用隨機數(shù)字法分為對照組(n=30)、觀察組(n=30)和試驗組(n=30)。3組患者的年齡、性別、病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

納入標準：①診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的標準；②經(jīng)臨床、頭顱CT和MRI確診，均為首發(fā)病例，且為一側(cè)偏癱；③患側(cè)手腕主動背伸>10°，除拇指外，至少有其他兩指能背伸>10°；④聽覺、理解能力基本正常，可以配合相關(guān)檢查與治療；⑤功能獨立性評定(functional independence measure,FIM)中的認知功能評分≥15分；⑥本人或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①患有嚴重高血壓或其他嚴重全身性疾??；②多發(fā)、再發(fā)或大面積腦梗死；③嚴重肩關(guān)節(jié)疼痛或明顯的肩關(guān)節(jié)半脫位；④患側(cè)上肢肌肉Ash- worth肌張力分級>Ⅱ級。

表1 各組患者一般資料比較(n)

1.2 治療方法

3組均接受常規(guī)的治療與護理。包括常規(guī)藥物治療，針對患者癥狀控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物；根據(jù)患者情況進行常規(guī)康復訓練，并根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理法進行護理。

觀察組在常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上給予作業(yè)治療。①被動關(guān)節(jié)活動：每次活動各關(guān)節(jié)5～10遍，每天2次。②臥位翻身、坐起訓練：包括向健側(cè)翻身、向患側(cè)翻身、健側(cè)起坐、患側(cè)起坐，每次15～30 min，每天3次。③上肢精細運動功能訓練：肩外展內(nèi)收，如拉琴、書法；前臂旋前旋后，如擰螺絲；肩肘伸屈，如推滾筒；手指關(guān)節(jié)，如插木釘、跳棋。每次15～30 min，每天2次。④ADL訓練：可以在訓練中穿插進行，包括穿衣服、進食、如廁、刷牙、梳洗等。每次15～30 min，每天1～2次。

試驗組在常規(guī)康復治療、作業(yè)治療同時給予靳三針治療。取穴：患側(cè)顳三針(耳尖直上發(fā)際2寸處為第1針，第1針同水平處向前1寸為第2針，向后1寸為第3針)；遲緩癱取手三針(曲池、外關(guān)、合谷)；痙攣癱取上肢攣三針(極泉、尺澤、內(nèi)關(guān))。顳三針先垂直刺入皮下，達帽狀腱膜下后，以15°角沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30 mm，得氣后以180～200 r/min捻轉(zhuǎn)2 min。曲池向少海方向刺入25～35 mm；外關(guān)向內(nèi)關(guān)方向刺入20～30 mm；合谷向后溪方向刺入30～40 mm；極泉進針時避開動脈，直刺30～35 mm，以上肢抽動為度；尺澤、內(nèi)關(guān)直刺15～20 mm，以手指末端抽動或麻木感為度。針刺后留針30 min，每天1次。

1.3 評定方法

所有患者在治療前、治療4周后分別采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[3]、Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)進行上肢運動功能、ADL評定。兩次評定由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 FMA

治療前3組患側(cè)上肢FMA評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后患者FMA評分均顯著高于治療前(P<0.001)，且各組間有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表2。

2.2 BI

治療前3組BI評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后患者BI評分均顯著高于治療前(P<0.001)，且各組間有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表3。

2.3 差值比較

治療后，3組間FMA、BI評分增加量有非常高度顯著性差異(P<0.001)。兩兩比較，觀察組與對照組、試驗組與對照組、試驗組與觀察組之間均有非常高度顯著性差異(P<0.001)，試驗組優(yōu)于觀察組，觀察組優(yōu)于對照組。見表4。

表2 各組治療前后上肢FMA評分比較

表3 各組治療前后BI評分比較

表4 各組治療前后FMA、BI評分差值比較

3 討論

目前全美國有20多個針灸醫(yī)療中心從事針灸治療和研究，研究項目有200多項，所治疾病數(shù)十種[4]。而隨著社會的進步和醫(yī)療水平的提高，改善患者的生活質(zhì)量，幫助患者最大程度恢復社會功能已逐步引起醫(yī)務工作者的重視[5]。

靳三針療法是靳瑞教授在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上創(chuàng)造的新針法。中醫(yī)認為，腦卒中多與肝風內(nèi)動有關(guān)；顳三針第1針通過率谷及角孫，前者為足太陽、少陽之會，后者為手足少陽之會；第2針通過手足少陽、足陽明之會的懸厘穴及足太陽少陽之會的曲鬢穴；第3針位于天沖穴附近，是足太陽、少陽的交會穴。顳三針位于感覺區(qū)和運動區(qū)在頭部投影區(qū)上，根據(jù)頭皮-皮層相應理論，在該區(qū)針刺產(chǎn)生的生物電效應能傳送到大腦皮層，能使大腦皮層功能區(qū)受損的神經(jīng)細胞恢復功能[6]。

手三針包括曲池、外關(guān)、合谷，其中合谷為陽明經(jīng)原穴，又是四總穴和四關(guān)穴之一，有醒腦開竅、通調(diào)氣血功效；配以本經(jīng)的曲池，手少陽經(jīng)的外關(guān)，可以瀉手陽經(jīng)之火。

上肢攣三針包括極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)，其中內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴，又為八脈交會穴，通陰維脈，具有安神開竅、疏通經(jīng)絡(luò)的功效；配以太陰經(jīng)的尺澤和少陰經(jīng)的極泉，能通調(diào)手三陰經(jīng)氣血，緩解痙攣。

靳三針療法通過三針處方，采用局部取穴，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，將辨病、辨證與辨經(jīng)相結(jié)合[7]。針刺顳三針可提高腦卒中患者血清中超氧化物歧化酶含量，降低戊二醛含量，提高清除自由基，降低脂質(zhì)過氧化反應能力，改善自由基代謝失衡狀態(tài)[8]；針刺手三針，可使激活腦部相關(guān)區(qū)域，促進上肢功能恢復；針刺攣三針，不僅可以興奮臂叢神經(jīng)，促進上運動神經(jīng)元修復，而且還可以刺激正中神經(jīng)，緩解上肢肌痙攣。

作業(yè)治療[9]優(yōu)勢在于，在原有的治療基礎(chǔ)上，提高了治療的強度和頻度，通過反復訓練可以加速腦側(cè)枝循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或健側(cè)腦細胞的重組和代償[10]。作業(yè)治療是全面影響腦卒中患者ADL、參與社會活動能力、認知能力和感知能力的綜合康復的良好干預[11-13]。

近年來，探討全方位、多角度綜合治療腦卒中偏癱患者的方法成為神經(jīng)康復領(lǐng)域的熱點問題[14]。研究表明，通過針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑，起到整體與局部兼治的作用[15]。顳三針可以改善卒中后抑郁及焦慮情緒，提高患者的康復意識，積極主動配合康復訓練，從而使患者的康復訓練效果更理想[16]。本研究將靳三針療法與作業(yè)治療相結(jié)合，結(jié)果提示，綜合療法更有利于改善患者上肢運動功能和ADL能力。

[1]孟海軍.指導性強化作業(yè)療法對腦卒中患者上肢功能療效研究[J].華西醫(yī)學,2010,25(7):66-67.

[2]郎建英,莊禮興,賀君,等.靳三針療法治療缺血性中風后痙攣性偏癱隨機對照研究[J].上海針灸雜志,2013,32(6):440-443.

[3]惲曉平.康復療法評定學[M].北京:華夏出版社,2005:393-396.

[4]高雅培,高金柱,苗青.中醫(yī)藥在美國的發(fā)展現(xiàn)狀[J].世界中醫(yī)藥,2013,(8):128-129.

[5]李葆華,黃潤州,侯淑肖.腦卒中患者出院時生活質(zhì)量及相關(guān)因素分析[J].護理管理雜志,2011,11(1):13-16.

[6]韓德雄.靳三針療法結(jié)合康復訓練治療缺血性卒中偏癱的療效研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學,2010.

[7]徐世芬,莊禮興,賈超,等.靳三針對腦卒中偏癱患者認知功能和日常生活能力的影響：多中心隨機對照研究[J].中國針灸,2009,29(9):689-694.

[8]袁青,易瑋.針刺對腦梗塞患者體內(nèi)超氧化物歧化酶、丙二醛的影響[J].針刺研究,2000,25(3):57-59.

[9]徐勝林,趙菁,何龍文,等.作業(yè)療法在腦卒中患者康復中的重要性[J].中國康復理論與實踐,2012,18(4):53-55.

[10]謝瑞娟,石翠霞,鄧赟,等.強化作業(yè)療法對腦卒中偏癱患者運動能力的影響[J].醫(yī)學研究與教育,2012,29(6):17-20.

[11]Maria C,Stacey G.Retraining visual processing skills to improve driving ability after stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2009,90(12):2096-2102.

[12]Lang CE,Macdonald JR,Reisman DS,et al.Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation[J].Arch Phys Med Rehabil,2009,90(10):1692-1698.

[13]Pang MY,Harris JE,Eng JJ.A community-based upper-extremity group exercise program improves motor function and performance of functional activities in chronic stroke:a randomized controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil,2006,87(1):1-9.

[14]王維,馬躍文,楊巍.中醫(yī)按摩配合作業(yè)療法對腦卒中偏癱患者運動功能的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,15(7):219-220.

[15]林樺,胡永善,成巍,等.針刺結(jié)合作業(yè)治療對腦卒中單側(cè)忽略后綜合功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2011,26(1):30-33.

[16]李艷芬,曾德毅,莊禮興.“靳三針”的組方規(guī)律辨析[J].針灸臨床雜志,2006,22(10):35-36.