曹興鳳，王藹明，趙勇，李敏

（1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京 100048；2.安徽醫(yī)科大學，合肥 230032）

近幾十年來，不孕不育癥發(fā)生率呈上升趨勢，據(jù)報道不育癥的發(fā)生率約為10%～15%［1］，而不孕不育在我國也是一個日益嚴重的問題，2013年中國人類發(fā)展報告的數(shù)據(jù)顯示，在納入調查的4千萬中國人中，不育癥發(fā)生率為12.5%，且數(shù)量還在不斷增加。據(jù)不完整數(shù)據(jù)顯示，僅在2011年，在我國200多個生殖中心就有18萬個新鮮的體外受精（IVF）周期［2］。在不孕癥的原因中，子宮性不孕占女性不孕癥的30%～40%，其中子宮異常因素在女性不孕癥病因中約占25%［3］，子宮腔解剖結構和子宮內膜功能的異常，影響受精卵著床而引起不孕或妊娠后流產(chǎn)［4］。目前，在不孕癥診治過程中，宮腔結構及其內膜的異常備受關注，它是不孕癥診治過程中的一大難題，故我們需了解宮腔及子宮內膜的狀況及其發(fā)生的病變。宮腔鏡檢查是近數(shù)十年來逐步得到推廣應用的婦科內鏡新技術，其優(yōu)點不但可以診斷宮腔及其內膜的異常情況，還可同時在直視下對病灶進行處理。隨著技術的發(fā)展，當今宮腔鏡不僅是診斷和治療宮腔病變的簡單、安全、方便和經(jīng)濟的方法，而且對子宮內膜疾病亦有較高的診斷和治療的成功率，可高達85%［3］。因此，宮腔鏡已成為女性不孕不育癥檢查和治療的常用手段之一。本文擬對2012年6月至2013年8月432例在我院生殖中心就診的不孕不育癥患者進行宮腔鏡檢查，并探討其在不孕不育癥診治中的作用。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年6月至2013年8月在中國人民解放軍海軍總醫(yī)院生殖中心就診，并進行宮腔鏡檢查的不孕不育癥患者，經(jīng)入選和排除標準篩查后，最終有432例納入數(shù)據(jù)分析。

1.入選標準：婚后正常同居1年以上，并未采取任何避孕措施；男方精液檢查結果正常，排除男方因素引起的不育癥；不明原因不孕癥：通常指為了明確診斷而進行常規(guī)的所有檢查，如排卵檢測、輸卵管通暢性和精液分析，檢查結果均正常的不孕不育夫婦；近半年未使用過激素類藥物。

2.排除標準：排除伴有嚴重心肝腎等重要臟器疾病的患者；排除伴有嚴重血液系統(tǒng)疾病的患者；排除盆腔感染活躍期患者，包括生殖器皰疹；排除已知的宮頸癌或宮體癌患者。

二、分組

分為原發(fā)性不孕組和繼發(fā)性不孕組，其中原發(fā)性不孕組（原發(fā)組）128例，平均年齡（30.47±4.67）歲；平均不育年限（3.91±3.14）年；繼發(fā)性不孕組（繼發(fā)組）304例，平均年齡（32.23±4.35）歲，平均不育年限（2.64±2.77）年。

所有入選的患者均簽署了知情同意書。

三、宮腔鏡檢查回顧

1.術前檢查：術前常規(guī)行陰道超聲、婦科檢查、白帶、血常規(guī)、免疫四項、乙肝、凝血及心電圖檢查，除陰道超聲結果異常外，其余結果均正常，無手術禁忌證，方可進行手術。

2.方法：采用日本Olympus公司生產(chǎn)的成像系統(tǒng)、監(jiān)視系統(tǒng)、直管式硬性宮腔鏡，以5%葡萄糖作為膨宮液，膨宮壓力70～110mmHg，流速為200～300ml／min。所有患者于月經(jīng)干凈后3～7d（周期紊亂者選擇在陰道流血停止或減少時、閉經(jīng)患者可選擇任何時間段）由固定醫(yī)師進行檢查。患者排空膀胱，靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，婦科內診確定子宮位置及大小。先用窺陰器暴露子宮頸，并對陰道和宮頸進行消毒，再用宮頸鉗鉗夾宮頸，除特殊情況外，無需擴宮棒擴張宮頸，將檢查鏡植入陰道內，待膨宮滿意后作全面檢查。先檢查子宮頸管，再順序觀察宮腔四壁、宮底、左側子宮角、左輸卵管開口、右子宮角、右輸卵管開口等部位。檢查發(fā)現(xiàn)息肉、黏膜下肌瘤等病變者取出或刮出標本送病理。

四、診斷標準

1.宮腔鏡結果依據(jù)如下標準［5－6］：（1）宮頸管：正常宮頸管呈桶狀腔，有的黏膜皺襞縱行呈嵴溝狀，但多數(shù)光滑，管壁為粉紅色，增生早期管壁內膜皺襞較少，育齡女性的頸管皺襞表面覆蓋的頸管內膜柔軟［7］。宮頸異常包括粘連、息肉和狹窄；（2）宮腔：①結構異常：息肉、黏膜下肌瘤、子宮畸形（如子宮縱隔、單角子宮）；②內膜異常：宮腔粘連、慢性子宮內膜炎（慢性子宮內膜炎與間質水腫呈相一致的特征，局灶性或彌漫性充血，紅色的子宮內膜與白色的中心點平齊，局部或分散在宮腔，呈“草莓樣”）、子宮內膜增生（宮腔鏡下局灶性或廣泛性子宮內膜增厚，不規(guī)則的血管網(wǎng)狀物和腺體開口的聚集，被作為子宮內膜增生的內窺鏡特征）；（3）輸卵管開口處的可視化：子宮輸卵管交界處的病變。

2.宮腔鏡下宮腔形態(tài)的判定：正常宮腔在宮腔鏡下可觀察到兩腔（宮腔及宮頸管）和三口（宮頸內口及雙輸卵管開口），育齡期女性的正常子宮腔在膨宮良好的狀態(tài)下似一倒置的燒瓶，瓶頸是子宮頸管，瓶體是子宮腔，在宮底的兩側可看到雙輸卵管開口［8］。若宮腔縮窄變形或占位性病變等造成宮腔不成倒置的三角形，則就認為宮腔形態(tài)異常；介于正常和異常之間，就定義為宮腔形態(tài)基本正常。

3.顏色、彈性及腺體開口的判定：正常育齡女性增殖期子宮內膜呈粉紅色，外觀平整，有少許血管及腺體開口，彈性好。顏色和腺體開口，可以通過肉眼直接觀察，顏色分三組：粉紅、白和充血；而腺體開口分為兩組：可見和未見。彈性是術者通過宮腔鏡鏡頭觸碰子宮內膜作出判斷的，若子宮內膜富有彈性，就定義為彈性好；若因纖維化或鈣化等原因引起的強硬，定義為彈性差；介于二者之間，定義為彈性稍差。

4.宮腔鏡下子宮內膜厚度的判定：超聲下月經(jīng)期子宮內膜厚度為1～4mm，增殖中期4～8mm，晚卵泡期8～14mm，分泌期7～14mm［9－10］，由于宮腔鏡無法直接測量子宮內膜具體的厚度，故這個指標也是通過肉眼直接觀察的，若整個宮腔無明顯的子宮內膜或僅有少許的子宮內膜，就定義為偏薄；若宮腔內膜厚且不易觀察，就定義為偏厚；若宮腔部分區(qū)域內膜厚，部分區(qū)域內膜薄，就定義為薄厚不均。五、觀察指標

分別記錄432例不孕不育癥患者宮腔鏡檢查結果及經(jīng)陰道超聲檢查結果，比較原發(fā)性不孕組和繼發(fā)性不孕組的宮腔鏡檢查結果，包括宮腔形態(tài)、內膜厚度、內膜顏色、彈性、腺體開口、輸卵管開口等，再將經(jīng)陰道超聲檢查結果與宮腔鏡結果進行比較。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，全部數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組宮腔鏡檢查結果的比較

在這432例不孕不育癥患者中，宮腔異常的發(fā)生率高達67.82%，其中繼發(fā)性不孕組的宮腔異常的發(fā)生率（73.36%）顯著高于原發(fā)性不孕組（54.68%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在原發(fā)性不孕組中，發(fā)生率最高的宮腔異常是子宮內膜息肉（17.19%），在繼發(fā)性不孕組中，發(fā)生率最高的是子宮內膜粘連（45.07%）（表1）。

表1 兩組宮腔異常情況的比較［n（%）］

二、宮腔鏡下宮腔形態(tài)、輸卵管開口和內膜顏色、彈性及腺體開口的情況

宮腔鏡下宮腔形態(tài)情況的比較，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性不孕組宮腔鏡下正常宮腔形態(tài)所占比例遠高于繼發(fā)性不孕組（P＜0.001），而繼發(fā)性不孕組宮腔鏡下異常宮腔形態(tài)的發(fā)生率（26.64%）高于原發(fā)性不孕組（10.16%）（P＜0.001）；宮腔鏡下輸卵管開口情況的比較，原發(fā)性不孕組的雙側輸卵管均可見的比例高于原發(fā)性不孕組（P＜0.05），而雙側輸卵管均未見在繼發(fā)性不孕組的發(fā)生率高于原發(fā)性不孕組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

宮腔鏡下子宮內膜顏色的比較，原發(fā)性不孕組顏色正常子宮內膜所占的比例顯著高于繼發(fā)性不孕組（P＜0.001），而繼發(fā)性不孕組顏色異常的子宮內膜占57.57%；宮腔鏡下子宮內膜彈性的比較，原發(fā)性不孕組彈性好的子宮內膜所占的比例（70.31%），顯著高于繼發(fā)性不孕組（39.80%）（P＜0.001），而繼發(fā)性不孕組彈性差的子宮內膜的發(fā)生率顯著高于原發(fā)性不孕組（P＜0.001）；宮腔鏡下子宮內膜腺體開口的比較，繼發(fā)性不孕組子宮內膜腺體開口未見的發(fā)生率（49.01%）顯著高于原發(fā)性不孕組（27.34%）（P＜0.001）（表3）。

表2 兩組宮腔形態(tài)及輸卵管開口情況的比較［n（%）］

表3 兩組內膜顏色、彈性及腺體開口情況的比較［n（%）］

三、宮腔鏡下內膜厚度情況的比較

通過宮腔鏡觀察，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性不孕組正常厚度的子宮內膜占53.13%，高于繼發(fā)性不孕組（35.86%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；后發(fā)組偏厚的子宮內膜所占的比例亦高于繼發(fā)性不孕組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；繼發(fā)性不孕組偏薄的子宮內膜發(fā)生率（51.32%）高于原發(fā)性不孕組（19.53），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；而繼發(fā)性不孕組中的厚度異常的子宮內膜的總發(fā)生率（64.14%），高于原發(fā)性不孕組（46.87%）；繼發(fā)性不孕組中最常見的厚度異常的子宮內膜是偏薄型子宮內膜，發(fā)生率高達51.32%（表4）。

表4 宮腔鏡下兩組內膜厚度的比較［n（%）］

四、經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡結果的比較

以宮腔鏡檢查結果為金標準，經(jīng)陰道超聲診斷宮腔病變的敏感度為66.89%，特異度為66.47%，陽性預測值為80.33%，陰性預測值為48.40%。在子宮畸形、黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉以及子宮內膜增生這4種疾病的診斷上，敏感度較高，而在粘連及結核這2種疾病的診斷上，敏感度較低（表5）。

討 論

不孕不育是影響全球1／6夫婦的主要健康問題［11］。引起不孕癥的病因較為復雜，單純性女性因素占50%～60%［4］。在所有女性不孕因素中，以子宮輸卵管因素最為常見，其中子宮性不孕約占女性不孕癥的25%～30%，輸卵管性不孕約占女性不孕癥的1／3［4］。女性不孕癥最重要的是病因診斷，因為只有明確不孕原因才能對癥處理。目前，評估子宮腔內的成像技術，包括宮腔鏡、經(jīng)陰道超聲、子宮輸卵管造影和核磁共振。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)子宮的部分器質性病變，但準確性不高；輸卵管造影術對于宮腔內的細微病變無法辨別；核磁共振的費用高，不易被患者接受，除此之外，以上3種成像技術在發(fā)現(xiàn)宮腔異常的同時，不能進行對癥處理。而宮腔鏡鏡體前部能夠進入子宮腔，所觀察的子宮腔圖像具有放大效應，可在直視下觀察宮頸管、子宮腔的形態(tài)、子宮內膜的厚度等情況，這樣便于醫(yī)師發(fā)現(xiàn)影響生殖的子宮內部的因素，而且還可以判斷子宮內發(fā)生病變的位置、大小以及性質等狀況，如子宮內膜息肉、粘連、炎癥等，還能看到表面的血管以及周圍結構，結合直視下可以準確地對病變部位進行手術操作，矯正影響生育的宮內病變，從而提高和改善妊娠率。宮腔鏡不僅能對子宮內膜表面進行全面的檢查，還能檢查患者的輸卵管近端，因此，在臨床實踐中，宮腔鏡檢查技術被廣泛應用。

表5 經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡結果的比較（%）

在本研究中，宮腔異常在不孕不育癥中的發(fā)生率高達67.82%，其中繼發(fā)性不孕組宮腔異常發(fā)生率高于原發(fā)性不孕組。據(jù)報道，在不孕人群中通過宮腔鏡進行系統(tǒng)地篩查，新發(fā)現(xiàn)的宮腔異常的發(fā)病率為50%［5］。還有1報道指出，宮腔異常的發(fā)病率為59.5%［12］。徐金娥等［13］研究報道指出，在不孕癥及復發(fā)性流產(chǎn)人群中，宮腔異常的發(fā)病率高達78.69%。另外，Hucke等［8］研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性不孕組宮腔異常的發(fā)病率高于原發(fā)性不孕組。本研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性不孕組中，常見的宮腔異常是子宮內膜息肉和子宮內膜增生，在繼發(fā)性不孕組中，常見的宮腔異常是宮腔粘連和子宮內膜炎。Makris等［14］對不孕癥患者行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、子宮內膜息肉和增生是最常見的宮腔異常。Negm等［15］報道指出，主要的宮腔異常是子宮內膜增生、子宮內膜息肉、子宮內膜炎和黏膜下肌瘤。李愛斌等［16］報道指出，繼發(fā)不孕患者的正常宮腔所占的比例（4.81%）明顯低于原發(fā)不孕（14.93%），并指出繼發(fā)、原發(fā)不孕最常見的宮腔異常分別為宮腔粘連（46.21%）、息肉（38.81%）。據(jù)研究報道，子宮內膜息肉、宮腔粘連、黏膜下肌瘤、子宮縱隔等宮腔異?？赡軙蓴_人體胚胎的植入，但是它們影響生殖過程的確切機制仍不清楚，而通過宮腔鏡處理后，妊娠率有了明顯的改善［5］。Tortorella等［17］報道指出，慢性子宮內膜炎在反復胚胎移植失敗史的患者中占30.3%，這些患者子宮內膜上的白細胞介素（IL）－6、IL－1β、腫瘤壞死因子α（TNF－α）的表達水平比正常人高，這些細胞因子可損害子宮內膜容受性。

本研究顯示，繼發(fā)性不孕組的宮腔形態(tài)、內膜顏色、彈性、腺體開口、厚度、輸卵管開口的異常發(fā)生率高于原發(fā)性不孕組，這可能與繼發(fā)性不孕組中人工流產(chǎn)術等對子宮內膜的損傷有關。宮腔形態(tài)的異?？赡軙蓴_受精卵的植入，子宮腔上皮是胚胎附著的起始點，而腺上皮被認為是妊娠的建立和維持所需要的子宮分泌物的主要來源，子宮內膜腺體可產(chǎn)生生長因子和潛在的促組織生長因子，這些因子對需植入的子宮內膜基質和刺激胚胎滋養(yǎng)細胞植入子宮是至關重要的［18］。足夠的子宮內膜厚度對輔助生殖周期中成功妊娠是必不可少的，研究表明子宮內膜厚度至少達到6mm是成功植入的一個先決條件［19］。Saha等［19］報道，薄子宮內膜是指子宮內膜厚度小于5mm，它的特點是腺上皮生長緩慢、子宮血流阻抗高、血管內皮生長因子（VEGF）低表達、血管發(fā)育不良，血管發(fā)育不良可能作為一個誘發(fā)因素，損害腺上皮的生長，導致子宮內膜VEGF表達水平低，VEGF低表達導致血管發(fā)育不良，反過來導致子宮內膜血流少，這種惡性循環(huán)導致了子宮內膜薄，損害了子宮內膜容受性。另外，血管的生成在女性生殖過程中起著至關重要的作用，例如優(yōu)勢卵泡生長、黃體生成、子宮內膜生長，發(fā)育不良的子宮內膜可影響到輸卵管開口和宮頸管［20］。本研究的數(shù)據(jù)均來源于近1年本單位生殖中心就診的不孕癥患者，而且本研究所進行宮腔鏡操作及診斷均有固定人員完成，故減少了因主觀因素造成的誤差。

本研究結果顯示，經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡檢查相比，敏感度為66.89%，特異度為66.47%，陽性預測值為80.33%，陰性預測值為48.40%。據(jù)相關研究報道指出，經(jīng)陰道超聲與宮腔鏡相比，敏感度為79.4%，特異度為54.6%，陽性預測值為91.5%，陰性預測值為30.0%［21］；Bahadur等［22］報道，與宮腔鏡相比，經(jīng)陰道超聲診斷宮腔異常的敏感度為41.3%，特異度為94.6%。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲在子宮畸形、黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉以及子宮內膜增生這4種疾病的診斷上，敏感度較高，而對其他疾病的診斷敏感度低。Bingol等［23］研究報道，經(jīng)陰道超聲診斷子宮內膜增生的敏感度為62%，特異度為95%，診斷子宮內膜息肉的敏感度為87%，特異度為80%，診斷黏膜下肌瘤的敏感度為95%、特異度為96%；還有一些人研究報道，經(jīng)陰道超聲診斷子宮內膜增生的敏感度為75%、特異度為100%，診斷子宮內膜息肉的敏感度為83.3%、特異度為98.4%［24］；還據(jù)研究報道，經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮畸形的敏感度為97.1%、特異度為100%［25］。綜上所述，宮腔鏡與經(jīng)陰道超聲在診斷宮腔異常上，具有更好的敏感性。

正常的子宮腔結構及其內膜在成功妊娠中起著至關重要的作用。宮腔粘連、息肉、子宮畸形和肌瘤等宮腔異常不僅影響胚胎的植入，還有可能導致自然流產(chǎn)［23］。宮腔鏡檢查是診斷和鑒別宮腔內病變的重要工具，更是評估子宮腔的金標準［23］。它具有很高的準確率，具有直視、準確、微創(chuàng)、恢復快和器官功能影響小等優(yōu)點，對進一步提高診斷水平以及為臨床正確選擇手術方式有很大的應用價值，可以作為宮腔內疾病首選的診斷方法。許多業(yè)內人士認為宮腔鏡是宮腔病變更準確的診斷工具，因為超聲和子宮輸卵管造影有較高的假陽性率，而這些假陽性結果會導致醫(yī)生對患者進行錯誤的診斷和治療［26］。宮腔鏡檢查過程中，患者疼痛少、合作性強、術后恢復快、無需住院，因此既減少了醫(yī)療費用又節(jié)省了診療時間，而且宮腔鏡檢查的并發(fā)癥是極少見的，發(fā)生率僅為0.28%［5］。近年來，宮腔操作尤其人工流產(chǎn)逐步上升，伴隨而來的子宮內膜損傷的發(fā)生率也在逐步增加，對于不孕癥患者來說，能夠早期發(fā)現(xiàn)內膜異常并及時處理至關重要，鑒于以上諸多原因，相信宮腔鏡在不孕癥診治中會具有更廣闊的應用前景。

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