沈源春，黨小紅

（青海省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，西寧 810007）

凍融胚胎移植（FET）技術(shù)不僅可以保存大量胚胎，也提高了體外受精-胚胎移植術(shù)（IVF-ET）的累積妊娠率。影響FET 妊娠結(jié)局的因素較多，國內(nèi)外相關(guān)研究也眾多，但針對高海拔地區(qū)影響FET 妊娠因素的報(bào)道相對較少。本文回顧性分析青海西寧地區(qū)（平均海拔2 261m）369例患者，520個移植周期的臨床資料，探討高海拔地區(qū)患者年齡、胚胎質(zhì)量、受精方式、子宮內(nèi)膜厚度及準(zhǔn)備方法、心理護(hù)理等因素對妊娠結(jié)局的影響狀況，為提高高海拔地區(qū)FET妊娠率提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對象：2003年10月至2013年3月，選取胚胎質(zhì)量較好，評分三級以上冷凍胚胎的患者369例行FET，共計(jì)520 個移植周期。平均年齡（31.35±4.21）歲（23～46歲），其中漢族281例，少數(shù)民族（含藏、回、撒拉、蒙古、土族等）88例；不育原因中女方因素210例（其中含2種以上因素48例），男方因素108例，雙方因素51例。具體包括輸卵管因素280例，多囊卵巢綜合征21 例，排卵障礙11例，子宮內(nèi)膜異位癥17例，男性因素（少精癥、弱精癥等）108例，其他因素55例。

2.促排卵方案：視患者具體情況分別采用長方案及短方案促排卵。長方案即黃體期采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）（Ipsen，法國）＋卵泡刺激素（FSH）（Serono，瑞士）／人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）（廣州麗珠）促卵泡生長后，用人絨毛膜促性腺素（HCG，Serono，瑞士）10 000U 促卵母細(xì)胞成熟，36h后取卵。受精第3天選取2～3個質(zhì)量較好的胚胎進(jìn)行移植，剩余評分三級以上胚胎冷凍保存。短方案于月經(jīng)期第2天GnRH-a小劑量降調(diào)，第3天GnRH-a＋FSH／HMG 促排卵同步進(jìn)行，其余同長方案。

3.凍融胚胎準(zhǔn)備：采用慢速冷凍-快速復(fù)溫法。室溫下將胚胎依次置于含0.5、1.0、1.5mol／L丙二醇的冷凍液中，放置時間分別為5、5、10 min，最后移至1.5mol／L丙二醇＋0.1mol／L 蔗糖冷凍液中5min；麥管（MIF，法國）裝管后，放入程序冷凍儀（Planner KRYO1.0，英國）緩慢降溫至-140℃后，投入液氮中凍存；解凍時，將麥管從液氮中取出后室溫復(fù)溫30s，30℃水浴30s，常溫下將胚胎移入0.5、0.2mol／L蔗糖解凍液各5min，移至Hepes緩沖的擬人輸卵管液（HTF）中30min，最后移至培養(yǎng)液中過夜平衡。

4.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備：（1）自然周期組：對月經(jīng)正常者，于月經(jīng)周期第10～12天開始檢查血清LH 值，當(dāng)LH 值達(dá)基礎(chǔ)值10U／L 為LH 峰出現(xiàn)。B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵情況。排卵后4d 移植凍融胚胎，胚胎移植后肌注黃體酮（浙江仙琚）30 mg。移植14d左右行尿妊娠試驗(yàn)。（2）激素替代周期組：月經(jīng)第3～5天口服戊酸雌二醇（拜耳，德國），當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7mm 時，予肌注黃體酮20mg／d，3～4d后移植胚胎，黃體酮量加倍。移植14d左右行尿妊娠試驗(yàn)。

5.心理護(hù)理方法：（1）臨床資料：對369例患者進(jìn)行隨機(jī)分類，其中實(shí)驗(yàn)組186例，平均年齡（31.24±4.20）歲，不育原因中女方因素103例（含26例2種以上因素），男方因素52例，雙方因素31例；對照組183例，平均年齡（30.37±4.28）歲，不育原因中女方因素107例（含22 例2 種以上因素），男方因素56例，雙方因素20例；經(jīng)分析，實(shí)驗(yàn)組與對照組的年齡、不育因素間均無 顯著性 差異（P ＞0.05）。（2）心理護(hù)理方法：對照組按照健康教育模式對患者實(shí)施藥物使用介紹、身心狀態(tài)調(diào)節(jié)等常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組指定資深專業(yè)護(hù)理人員實(shí)施全流程心理護(hù)理：①初診時與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解其心理動態(tài)，并介紹女性生理及解剖知識等，增加患者的自信心。少數(shù)民族患者還需掌握其宗教信仰等，針對性開展護(hù)理工作；②促排卵過程中詳細(xì)介紹可能出現(xiàn)的問題及處理措施，藥物的作用原理及使用時必須遵循的注意事項(xiàng)，并使用漢米爾頓焦慮量表及時掌握患者的心理狀態(tài)，并實(shí)施心理調(diào)節(jié)；③針對FET 患者經(jīng)歷了鮮胚移植失敗或卵巢過度刺激征（OHSS）等其它因素導(dǎo)致的鮮胚未能移植，患者信心打擊較大的事實(shí)，及時給患者及家人分析問題產(chǎn)生的原因，取得他們的理解和支持，并詳細(xì)介紹FET 的原理、可行性、優(yōu)勢及注意事項(xiàng)，重新樹立起患者的自信心；④移植日術(shù)前詳細(xì)講解手術(shù)的過程，術(shù)中播放舒緩的音樂，并安排護(hù)理人員現(xiàn)場指導(dǎo)、交談，分散注意力，放松肌肉；⑤術(shù)后注意隨訪，告知患者保持樂觀情緒的重要性，成功者表示祝賀，未成功者給予更多的關(guān)心和鼓勵，增強(qiáng)其下次治療的信心。

6.妊娠的診斷：胚胎移植后2周檢測血絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG），如β-HCG 陽性則為生化妊娠，移植4周后超聲檢查見孕囊者則為臨床妊娠。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料間采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料間采用t檢驗(yàn)，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.FET 總結(jié)果：520個FET 治療周期中，解凍胚胎1 459個，存活1 220個，移植1 215個（其中優(yōu)質(zhì) 胚 胎966 個，占79.51%），種 植282 個（占23.21%），臨床妊娠208 例（占40.00%）。妊娠組移植優(yōu)質(zhì)胚胎574個，占移植數(shù)的72.38%；未妊娠組移植優(yōu)質(zhì)胚胎392個，占移植數(shù)的58.86%，兩組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。

2.患者年齡對妊娠結(jié)局的影響：結(jié)果顯示，隨著患者年齡增加，F(xiàn)ET 的種植率和臨床妊娠率均呈下降趨勢，其中35歲后呈明顯下降，但各組間無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

3.不同受精方式對妊娠結(jié)局的影響：IVF、ICSI兩組間種植率和臨床妊娠率等均無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

4.子宮內(nèi)膜厚度對妊娠結(jié)局的影響：臨床妊娠組共計(jì)218個周期，子宮內(nèi)膜厚度平均為（10.70±1.60）mm；未妊娠組共計(jì)302 個周期，子宮內(nèi)膜厚度平均為（10.30±1.50）mm，兩組間對比無顯著性差異（P＞0.05）。

5.不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法對妊娠結(jié)局的影響：自然周期組和激素替代周期組的種植率、臨床妊娠率等均無顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

6.心理護(hù)理干預(yù)對妊娠結(jié)局的影響：實(shí)驗(yàn)組與對照組妊娠率相比較，實(shí)驗(yàn)組臨床妊娠率高于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）（表4）。

表1 西寧地區(qū)不同年齡患者FET 的妊娠結(jié)局［（±s），%］

表1 西寧地區(qū)不同年齡患者FET 的妊娠結(jié)局［（±s），%］

組 別 例數(shù) 周期數(shù)（n）平均移植胚胎數(shù) 平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 種植率 妊娠率＜30 122 176 2.29±0.65 1.81±1.44 25.31 46.02 30～＜35 163 235 2.38±0.76 1.83±1.27 23.80 40.00 35～＜40 75 98 2.31±0.98 1.99±1.79 18.58 29.59≥40 9 11 2.45±0.96 1.73±1.98 18.52 36.36

表2 西寧地區(qū)不同受精方式FET 的妊娠結(jié)局［（±s），%］

表2 西寧地區(qū)不同受精方式FET 的妊娠結(jié)局［（±s），%］

組 別 例數(shù) 周期數(shù)（n）平均移植胚胎數(shù) 平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 種植率 妊娠率IVF組303 424 2.34±0.76 1.91±1.89 23.88 40.57 ICSI組66 96 2.31±0.59 1.62±1.47 20.27 37.50

表3 西寧地區(qū)凍融胚胎不同移植方案的妊娠結(jié)局［（±s），%］

表3 西寧地區(qū)凍融胚胎不同移植方案的妊娠結(jié)局［（±s），%］

組 別 例數(shù) 周期數(shù)（n）平均移植胚胎數(shù) 平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 種植率 妊娠率自然周期組 216 343 2.39±0.45 1.80±1.28 24.63 40.82激素替代周期組153 177 2.23±0.65 1.81±1.36 20.25 38.42

表4 心理護(hù)理對西寧地區(qū)凍融胚胎移植妊娠結(jié)局［（±s），%］

表4 心理護(hù)理對西寧地區(qū)凍融胚胎移植妊娠結(jié)局［（±s），%］

注：與實(shí)驗(yàn)組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 周期數(shù)（n）平均移植胚胎數(shù) 平均移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù) 種植率 妊娠率實(shí)驗(yàn)組216 186 262 2.78±0.69 1.54±1.88 44.27對照組 153 183 258 2.13±0.78 1.98±2.06 35.66＊

三、討論

本文結(jié)果顯示，妊娠組移植的優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于未妊娠組，二者間有顯著性差異（P＜0.05），說明胚胎質(zhì)量是影響FET 妊娠結(jié)局的主要因素之一。金凡等［1］研究表明，冷凍胚胎的妊娠率隨著患者年齡的增加而下降，特別是＞40 歲的患者。張建青等［2］報(bào)道，卵巢早衰（POF）在青海省的發(fā)病率為1.57%，李蘭英等［3］報(bào)道高原環(huán)境婦女雌激素分泌的改變與高原缺氧影響下丘腦、垂體和卵巢軸的功能有關(guān)。本文結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，西寧地區(qū)女性患者FET 胚胎種植率和臨床妊娠率均呈下降趨勢，≥35歲以上女性患者更加明顯，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與朱依敏等［4］報(bào)道一致，是否與高原缺氧環(huán)境對婦女卵巢功能的影響，以及≥35歲者在IVF周期中多余的胚胎凍存的例數(shù)少有關(guān)，需進(jìn)一步觀察研究。

本文結(jié)果顯示，不同受精方式IVF、ICSI兩組間臨床妊娠率無顯著性差異（P＞0.05），與孫瑩璞和李路等［5-6］報(bào)道一致。甄秀梅等［7］報(bào)道子宮內(nèi)膜是決定移植胚胎能否成功著床的另一關(guān)鍵因素。只有當(dāng)子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育同步時才有可能妊娠，因此FET 時機(jī)的選擇及其重要。本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示妊娠組子宮內(nèi)膜平均厚度為（10.70±1.60）mm，與未妊娠組對比無顯著性差異（P＞0.05）。

楊雪等［8］報(bào)道自然周期組與激素替代周期組之間妊娠率無顯著性差異，而李豫峰等［9］報(bào)道人工周期的妊娠率高于自然周期和自然周期加用補(bǔ)佳樂者。本文研究結(jié)果顯示，自然周期組與激素替代周期組間妊娠率無顯著性差異（P＞0.05），與楊雪等報(bào)道一致。

Klonoff-Cohen等［10］對151例施行試管嬰兒和輸卵管內(nèi)配子移植技術(shù)的患者進(jìn)行心理方面研究發(fā)現(xiàn)，心理因素可影響包括取卵、胚胎移植、臨床妊娠和足月活產(chǎn)等各個方面。李暉等［11］認(rèn)為年齡與焦慮抑郁水平呈正相關(guān)，與教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況呈負(fù)相關(guān)。Ismail等［12］調(diào)查FET 治療的不育夫婦在治療前、胚胎植入前和懷孕測試前3個時期的心理功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)懷孕測試前的抑郁得分明顯高于另外兩個時期。西寧地處高海拔、多民族地區(qū)，高寒、缺氧、自然環(huán)境艱苦，經(jīng)濟(jì)落后，同時受民族習(xí)俗、世俗觀念、宗教信仰等因素影響，女性少數(shù)民族患者普遍文化程度相對較低，易患焦慮抑郁癥，因此有針對性地開展心理護(hù)理顯得尤為重要。本文研究結(jié)果顯示，心理護(hù)理對提高FET 患者妊娠率有一定的積極作用。

綜上所述，本文認(rèn)為胚胎質(zhì)量及心理護(hù)理等是影響西寧地區(qū)FET 臨床妊娠成功率的主要因素。醫(yī)務(wù)人員在做好技術(shù)治療的同時積極教育不育癥患者應(yīng)及早診治，并針對性地提供有效的全流程心理護(hù)理等措施，以提高妊娠成功率。

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