李志宏, 李素仙，陳維紅

山西大醫(yī)院藥劑科，山西 太原 030032

衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2011年1月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三十條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要建立靜脈用藥調(diào)配中心(室)，實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)[1]”。我院是一家于2011年底新開診的綜合性醫(yī)院，靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services, PIVAS)于2012年2月正式運(yùn)行，建筑面積約500平方米，目前日均配液量3500余袋，為48個(gè)病區(qū)提供長(zhǎng)期醫(yī)囑的配制工作。

靜脈用藥直接關(guān)系患者用藥的安全性和有效性，因此防范差錯(cuò)是靜配中心質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜配中心大多將差錯(cuò)的界定為內(nèi)差和差錯(cuò)[2]，內(nèi)差是指審查核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未出門、未產(chǎn)生后果的差錯(cuò)；差錯(cuò)指已產(chǎn)生后果(如造成藥品浪費(fèi))或雖未產(chǎn)生后果但已出門的行為。根據(jù)這種分類方法，我院靜配中心自運(yùn)行以來(lái)對(duì)差錯(cuò)(后者)記錄較為完善，在此僅對(duì)差錯(cuò)的發(fā)生率變化及各種差錯(cuò)的發(fā)生情況進(jìn)行分類，總結(jié)靜配中心降低差錯(cuò)的辦法，以期對(duì)今后有針對(duì)性地防范差錯(cuò)提供思路。

1 資料和方法

資料來(lái)源于2012年2月至2013年11月靜配中心差錯(cuò)登記本及工作量統(tǒng)計(jì)表，計(jì)算和比較各個(gè)不同時(shí)期的差錯(cuò)率，并對(duì)各配制環(huán)節(jié)出現(xiàn)的各類差錯(cuò)分類匯總，分析比較。

2 結(jié)果

靜配中心2012年2月至2013年11月共配置成品輸液1124074袋，發(fā)生差錯(cuò)141袋，差錯(cuò)率為0.125‰，各個(gè)不同時(shí)期的差錯(cuò)發(fā)生率見(jiàn)表1，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，第二階段差錯(cuò)率低于第一個(gè)階段，第三各個(gè)階段差錯(cuò)率顯著低于第二個(gè)階段，尚不能認(rèn)為第三個(gè)階段和第四個(gè)階段差錯(cuò)率有差別。各環(huán)節(jié)中各種差錯(cuò)的分布情況見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 我院靜配中心差錯(cuò)發(fā)生率隨時(shí)間變化呈下降趨勢(shì)

從總體來(lái)看，我院靜配中心差錯(cuò)發(fā)生率隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1。

表1 靜配中心不同時(shí)期差錯(cuò)發(fā)生率Tab 1 The incidence of errors in pharmacy intravenous admixture service at different times

我院是一家于2011年底新開診的綜合性醫(yī)院，靜脈用藥調(diào)配中心于2012年2月正式運(yùn)行，隨著醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，靜配中心的服務(wù)病區(qū)數(shù)和配液量也逐步增加，目前日均配液量3500余袋，承擔(dān)48個(gè)病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑的配制工作。自運(yùn)行以來(lái)，靜配中心始終將減少差錯(cuò)作為管理的重點(diǎn)，但由于早期時(shí)侯經(jīng)驗(yàn)的缺乏和認(rèn)識(shí)的局限性，對(duì)于防范差錯(cuò)的方法和手段并不十分到位，后來(lái)隨著經(jīng)常的外出學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)的不斷提高，逐漸在實(shí)踐中找到了一些防范差錯(cuò)的行之有效的辦法，因此差錯(cuò)率也隨之下降。

3.2 靜配中心常見(jiàn)的差錯(cuò)分析及防范措施

3.2.1 審方環(huán)節(jié) 審方藥師在決策批次時(shí)，首先應(yīng)將bid的兩步液體安排在第一批和第五批，對(duì)于只發(fā)來(lái)一步卻標(biāo)明bid的情況一般默認(rèn)護(hù)理站只需要配一步而放在第一批，可有時(shí)侯護(hù)理站會(huì)將bid的兩步液體分次提交，即前一天提交一步，第二天早晨又提來(lái)一步，這樣就造成藥師將兩步抗生素均安排在了第一批的情況。為了防范這種差錯(cuò)，藥師們?cè)诘诙煸缟蠈彿綍r(shí)要將每個(gè)病區(qū)的醫(yī)囑全部調(diào)出來(lái)后再對(duì)新提醫(yī)囑決策批次，這樣做可以避免批次決策錯(cuò)誤但工作量相對(duì)較大，因此另一方面藥師們也在與護(hù)理站積極溝通，盡量避免這種情況發(fā)生。

表2 靜配中心發(fā)生差錯(cuò)的分布情況Tab 2 Distribution of errors in pharmacy intravenous admixture service

除批次決策錯(cuò)誤外，醫(yī)囑中藥品用法用量錯(cuò)誤、領(lǐng)藥量與使用量不符等錯(cuò)誤也常有沒(méi)審核出來(lái)的時(shí)侯，但經(jīng)過(guò)后面的貼簽和加藥環(huán)節(jié)基本上都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以糾正。

3.2.2 復(fù)核貼簽環(huán)節(jié) 我院靜配中心采用的是按品種集中配制模式，因此以病區(qū)為單位出簽后需要按批次重新整理標(biāo)簽，在這個(gè)過(guò)程中有可能會(huì)發(fā)生分簽錯(cuò)誤，如將第五批的簽混入第一批，第二天藥品配好后才發(fā)現(xiàn)多了一袋，這樣就造成了藥品損失，為了防范這種差錯(cuò)發(fā)生，靜配中心改變了以往工作人員都來(lái)幫忙分簽的工作狀態(tài)，指定專人分簽，此外，在后序的貼簽環(huán)節(jié)，也將批次核對(duì)作為復(fù)核項(xiàng)目之一，這樣分簽的差錯(cuò)就隨之下降。

貼錯(cuò)液體的主要原因是思維定勢(shì)，如貼頭孢地嗪的簽時(shí)，絕大多數(shù)醫(yī)囑使用0.9%生理鹽水做溶媒，最后有一步用5%葡萄糖做溶媒時(shí)，藥師們可能會(huì)出于思維定勢(shì)仍舊使用了0.9%生理鹽水。為了防范貼簽差錯(cuò)發(fā)生，靜配中心制訂了貼簽環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，要求藥師分步完成貼簽工作，先依次完成核對(duì)批次、審核醫(yī)囑、簽名和非整支藥標(biāo)記后，再集中精力只看液體種類進(jìn)行貼簽，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程后，貼簽差錯(cuò)也隨之下降。

3.2.3 加藥混合調(diào)配環(huán)節(jié) 我院靜配中心采用齊魯醫(yī)院靜配中心的按品種集中加藥模式，在這種工作模式下，改變了以往“一人一筐”模式，每個(gè)加藥操作臺(tái)安排一名輔助人員和一名加藥人員，輔助人員負(fù)責(zé)擺藥和核對(duì)，加藥人員主要負(fù)責(zé)加藥操作和核對(duì)。在這一環(huán)節(jié)，差錯(cuò)發(fā)生種類比較多。

第一，對(duì)于未排液體差錯(cuò)，要求藥師嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，即首先在貼簽環(huán)節(jié)對(duì)需排液標(biāo)簽作標(biāo)記，以起到提示作用，其次要求輔助人員擺好液體后第一步就核對(duì)液體種類并將需要排液的進(jìn)行排液。

第二，對(duì)于加藥錯(cuò)誤，造成這類錯(cuò)誤的主要原因是藥品存在外形相似、藥名相似和一品雙規(guī)等情況，藥師在緊張的操作中有時(shí)會(huì)疏于核對(duì)，為防范這類差錯(cuò)，要求藥師們將外形相似、藥名相似和一品雙規(guī)的藥品進(jìn)行了歸納總結(jié)，以圖片和表格的形式張貼上墻，供大家學(xué)習(xí)和借鑒，告誡藥師們決不能“以貌取人”，如氨茶堿和葡萄糖酸鈣等外形相似，注射用脂溶性維生素水溶性維生素組合包裝和注射用脂溶性維生素藥名相似，甲強(qiáng)龍有500mg和40mg兩種規(guī)格等。其次，思維定勢(shì)也是造成加藥錯(cuò)誤的原因，如注射用頭孢哌酮舒巴坦絕大部分用兩支，突然出現(xiàn)用一支的醫(yī)囑時(shí)，藥師習(xí)慣性地?cái)[上了兩支藥，加好藥核對(duì)時(shí)才發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。另外還存在少量的漏加藥和重復(fù)加藥，這種錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)同樣巨大，為防范加藥錯(cuò)誤，靜配中心組織有經(jīng)驗(yàn)的藥師制訂了詳細(xì)的加藥環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，要求操作人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

第三，用錯(cuò)注射器多數(shù)是因?yàn)榕渫暌粋€(gè)品種開始下一個(gè)品種時(shí)忘記了更換，這種錯(cuò)誤發(fā)生較多，主要還是藥師們注意力都集中在其它方面而忽視了這一點(diǎn)，為防范這類錯(cuò)誤，首先在加藥環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中加以強(qiáng)調(diào)，其次要求藥師們?cè)诿颗渫暌惶幤贩N時(shí)稍做停頓，檢點(diǎn)上一個(gè)品種有沒(méi)有問(wèn)題，并為下一個(gè)品種做好準(zhǔn)備。

3.2.4 退藥環(huán)節(jié) 在靜配中心運(yùn)行早期，由于信息系統(tǒng)的原因，退藥是靠藥師將退藥信息登記在退藥表格中再傳遞進(jìn)倉(cāng)找退藥的，這樣的流程漏洞較多，常常會(huì)因?yàn)樾彰?、藥名、批次書寫不清楚而誤退，同科室同姓名同藥品的誤退現(xiàn)象更容易發(fā)生，后來(lái)經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)的完善，退藥流程也不斷得以優(yōu)化，目前的退藥都會(huì)打印出退藥標(biāo)簽，藥師可以準(zhǔn)確無(wú)誤地找藥退藥，差錯(cuò)也就隨之下降。另外，在早期工作量較小的時(shí)期，找退藥由專人完成，工作量加大后，退藥數(shù)量也隨之加大，處理失誤時(shí)有發(fā)生，因此目前將找退藥的工作分散到了每個(gè)操作臺(tái)上，責(zé)任到人，剛開始實(shí)行新流程時(shí)，藥師們不太習(xí)慣，有時(shí)忘了找退藥，有時(shí)甚至忘了將退簽帶入倉(cāng)內(nèi)，后來(lái)經(jīng)過(guò)反復(fù)強(qiáng)化和明確責(zé)任，退藥差錯(cuò)也隨之下降。

3.2.5送藥環(huán)節(jié) 由于靜配中心是按品種集中配置，因此出倉(cāng)的成品輸液首先要按病區(qū)進(jìn)行分配，但病區(qū)數(shù)量有48個(gè)之多，在繁忙中確實(shí)容易分錯(cuò)，如血液科和血管科，普外A和骨科A，雖然在裝箱時(shí)基本上都能被糾正，但也有沒(méi)核查出來(lái)被送錯(cuò)病區(qū)的現(xiàn)象，為了防范這種差錯(cuò)，我們?yōu)槊恳粋€(gè)病區(qū)編一個(gè)號(hào)碼，在成品輸液分配區(qū)顯著標(biāo)記這個(gè)編號(hào)，并請(qǐng)信息科將病區(qū)編號(hào)維護(hù)并顯示在成品輸液標(biāo)簽上，這樣，藥師只需按標(biāo)簽上的編號(hào)分配成品輸液即可，降低了分配差錯(cuò)。

總之，靜配中心為了防范差錯(cuò)發(fā)生主要做的工作有：首先組織有經(jīng)驗(yàn)的藥師共同討論制訂每個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，要求操作人員按規(guī)程執(zhí)行，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣；其次要利用信息系統(tǒng)等手段降低每個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生差錯(cuò)的可能性；再次要定期對(duì)差錯(cuò)事故進(jìn)行學(xué)習(xí)，不能讓同樣的差錯(cuò)一犯再犯；然后要建立適當(dāng)?shù)目己宿k法，讓工作人員始終保持高度的注意力；最后要加強(qiáng)思想道德教育和團(tuán)隊(duì)合作觀念，讓大家明確肩上的責(zé)任重大，只有團(tuán)結(jié)合作，互助互愛(ài)才能將工作做好，患者用藥安全才能有保障。

[1] 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào).醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].2011.

[2] 蔡為民,袁克儉.靜脈藥物配置中心手冊(cè)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2004:45.