郭永超,韓容

1.北京市通州區(qū)張家灣衛(wèi)生院，北京 101113；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

張家灣衛(wèi)生院屬國(guó)家全民所有制一級(jí)甲等醫(yī)院，服務(wù)戶籍人口3萬人，外來人口7萬余人。因本地區(qū)多個(gè)自然村完成舊村改造，外來人口、本市拆遷戶等隨之而來，居住人口猛增，醫(yī)藥需求較大。而且隨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民生活水平顯著提高，對(duì)醫(yī)療越來越重視，醫(yī)院迎來大發(fā)展機(jī)遇，衛(wèi)生院在未來的發(fā)展將定位于二級(jí)綜合醫(yī)院。衛(wèi)生院執(zhí)行基本藥物政策以來，有效地提高了合理用藥水平，緩解了居民的就醫(yī)壓力，基本實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)”。但新醫(yī)改的走向是低水平、廣覆蓋，這就使基本藥物以擁有廣泛適應(yīng)證的低廉藥物為主，迫使一些高需求患者又不得不回到二、三級(jí)醫(yī)院擁擠的求醫(yī)問藥的人群中去。為了順應(yīng)患者的就醫(yī)需求和醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，如何在這個(gè)過渡期制訂出一個(gè)適合張家灣地區(qū)現(xiàn)狀的本機(jī)構(gòu)處方集將會(huì)非常重要。

本研究分析了2010年10月-2013年3月通州區(qū)張家灣衛(wèi)生院基本藥物的使用情況，以期為本機(jī)構(gòu)處方集的制訂提供參考資料，促進(jìn)基本藥物的合理使用。

表1 2010年10月-2013年3月我院處方點(diǎn)評(píng)匯總表Tab 1 Summary of prescription comment from2010 October to 2013 March

1 資料與方法

根據(jù)我院藥品綜合查詢系統(tǒng)及藥品庫房管理系統(tǒng)，收集2010年10月至2013年3月我院所有藥品銷售信息，包括藥品品種、采購(gòu)金額等。以國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)(2009版)和北京市基本藥物(補(bǔ)充目錄)為依據(jù)，利用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)算我院基本藥物品名數(shù)占國(guó)家基本藥物品名數(shù)的構(gòu)成比，以及我院藥品采購(gòu)總金額與基本藥物采購(gòu)金額的變化趨勢(shì)，并結(jié)合我院實(shí)際情況作出分析。通過文獻(xiàn)研究了解我國(guó)和本市對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的基本藥物政策；以每月所抽查處方為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)處方信息進(jìn)行研究，并對(duì)處方合理性及當(dāng)月基本藥物費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析。

為了更加清楚的統(tǒng)計(jì)出所需數(shù)據(jù)，我院對(duì)常用處方點(diǎn)評(píng)表格進(jìn)行了完善，增加統(tǒng)計(jì)每張?zhí)幏絿?guó)家基本藥物數(shù)，北京市補(bǔ)充基本藥物數(shù)，每張?zhí)幏絿?guó)家基本藥物金額，北京市補(bǔ)充基本藥物金額，基本藥物總金額數(shù)。我院2010年10月開始參與北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)，每月等距離抽取處方120張點(diǎn)評(píng)分析，計(jì)算出每百?gòu)執(zhí)幏絿?guó)家基本藥物使用數(shù)，北京市補(bǔ)充基本藥物數(shù)，單張?zhí)幏浇痤~數(shù)，基本藥物費(fèi)用百分比，依托每月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，再?gòu)谋驹篐IS系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)基本藥物品種數(shù)量和銷售總費(fèi)用，計(jì)算出占全部藥品比進(jìn)行分析,截止到2013年3月止，共統(tǒng)計(jì)出30個(gè)月數(shù)據(jù)，見表1。

綜合以上采集的每個(gè)月處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)數(shù)再進(jìn)行具體統(tǒng)計(jì)分析得出表2 。

表2 2010年10月-2013年3月按季度統(tǒng)計(jì)我院基本藥物使用情況匯總表Tab 2 Summary of the basic drug usage in fourth quarter of 2010 and the first quarter of 2013

2 結(jié)果

我院自2006年12月26日開始執(zhí)行藥品零差價(jià)采購(gòu)和銷售制度，從2010年10月開始參與北京市社區(qū)處方點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)得出2010年10-12月基本藥物使用率為57%，2011年下降到51.6%，2012年繼續(xù)下滑到49.8%，經(jīng)過我院藥事管理委員會(huì)在2012年年底重新調(diào)整本院藥品目錄，并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行用藥干預(yù)后，在2013年第一季度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果看有大幅的提高，達(dá)到62.10%，但仍舊未達(dá)到北京市政府要求的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的銷售額要達(dá)到全部藥品收入的70%。

3 討論

世界衛(wèi)生組織于1975年向世界各國(guó)倡導(dǎo)建立基本藥物制度，目前，全世界有105個(gè)國(guó)家已經(jīng)和正在制定國(guó)家基本藥物制度，有160多個(gè)國(guó)家擁有基本藥物目錄。世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，建立國(guó)家基本藥物制度，對(duì)提高基本藥物的可及性，保障國(guó)民健康具有重大的意義。自1992年起，我國(guó)結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，開始制定國(guó)家基本藥物目錄的工作，要求在基本藥物品種范圍內(nèi)制定公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄。1996年，國(guó)家公布了第一批國(guó)家基本藥物目錄，其中西藥有26類，699個(gè)品種，中藥制劑1699種。之后在1998年、2000年、2002年和2004年均進(jìn)行了調(diào)整。然而，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和推廣，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》被廣泛采用，國(guó)家基本藥物目錄漸漸被人們淡忘。國(guó)家基本藥物制度的新轉(zhuǎn)折點(diǎn)是2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)，九部委于8月18日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，同時(shí)發(fā)布2009版《國(guó)家基本用藥目錄(基層部分)》，標(biāo)志著國(guó)家基本藥物制度實(shí)施工作正式開始[1]。2009版國(guó)家基本藥物共307種，1622個(gè)品規(guī)，由于全國(guó)各地用藥習(xí)慣存在較大差異，所以國(guó)家規(guī)定準(zhǔn)許各省、自治區(qū)、直轄市在國(guó)家基本藥物目錄外增補(bǔ)品種，以滿足實(shí)際用藥需要。北京市于2006年12月起，在全國(guó)率先對(duì)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的常用藥品施行了“集中采購(gòu)，統(tǒng)一配送，零差率銷售”。按照“先補(bǔ)齊、后規(guī)范”的工作原則于2010年3月15日對(duì)屬于《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)、但未納入“零差率”的藥品進(jìn)行了補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)了從藥品“零差率”到“基本藥物”的轉(zhuǎn)變，初步建立了北京市的基本藥物制度。北京市依據(jù)此規(guī)定，同時(shí)發(fā)布了《北京市補(bǔ)充基本藥物目錄》，共補(bǔ)充212種，461個(gè)品規(guī)，所以北京市的基本藥物為519種，2083個(gè)品規(guī)。“北京基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物利用評(píng)價(jià)及用藥合理性監(jiān)測(cè)研究”課題從2009年起對(duì)北京市56家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥情況進(jìn)行研究，至今已有4年多時(shí)間。數(shù)據(jù)顯示，北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物銷售金額占比基本保持在60%左右，其中，國(guó)家基本藥物僅占30%左右[2]。說明基本藥物使用比例達(dá)不到政府要求的現(xiàn)象在北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是普遍存在的。

表3 2010年-2013年全院總收入、藥品銷售金額(萬元)及增長(zhǎng)率(%)Tab 3 The total income, the sales volume of drugs (million) and growth rate (%) from 2010 to 2013

表4 2009年-2012年全院及婦產(chǎn)科住院人次及增長(zhǎng)率(%)Tab 4 Theinpatients hospitalization in ourhospital and obstetric department and its growth rate (%) from 2009 to 2012

表5 我院2010年-2013年藥品目錄品規(guī)數(shù)Tab 5 Number of drug varieties in our hospital from 2010 to 2013

我院基本藥物未達(dá)標(biāo)的主要原因有：

第一，2010年起我院大力開展新的臨床業(yè)務(wù)。2009年門診人次僅為71200，2010年門急診人次114195，出院人次731人，人均門診費(fèi)用106.48元，人均住院費(fèi)用2133.34元；2011年門急診人次129277，出院人次975人，人均門診費(fèi)用154.56元，人均住院費(fèi)用2398.24元；2012年門急診人次171071，出院人次1305人，人均門診費(fèi)用159.87元，人均住院費(fèi)用2947.52元。2010年-2013年我院總收入、藥品銷售金額及增長(zhǎng)率見表3。

2012年與2010年同期相比較 ，我院業(yè)務(wù)總收入上升66.87%，醫(yī)療收入上升了96.81%，藥品銷售上升48.47%，基本藥物銷售上升32.36%。醫(yī)療收入接近翻番，反而基本藥物的使用率卻持續(xù)下降。隨著張家灣地區(qū)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民經(jīng)濟(jì)水平顯著提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越來越高，醫(yī)院迎來大發(fā)展機(jī)遇，但同時(shí)也面臨巨大的的壓力，尤其是滿足不同需求的患者求醫(yī)問藥的壓力，為了實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)”的服務(wù)理念，我院盡量在準(zhǔn)許范圍內(nèi)，滿足患者的要求，導(dǎo)致基本藥物目錄之外的藥品的用量占了相當(dāng)?shù)谋壤?/p>

第二，2009年底我院遷新址后，新開了三層病房，現(xiàn)有病床120張(區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)編制床位60張)，住院人數(shù)大大增加，其中手術(shù)人次、診療疾病種類均大大增加，僅2010年全年就完成麻醉人次816例，其中手術(shù)室麻醉432例，由于基本藥物目錄內(nèi)手術(shù)用藥品種少，不能滿足臨床手術(shù)治療需要，只能使用基本藥物目錄外的藥物。原有的藥物品種已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床患者的需要。婦產(chǎn)科是我院重點(diǎn)發(fā)展科室，三年來實(shí)現(xiàn)跨越式的發(fā)展，2009年-2012年全院及婦產(chǎn)科住院人次及增長(zhǎng)率見表4。

通過表4數(shù)據(jù)對(duì)比可以得出，我院住院分娩和婦科手術(shù)從2009年的16人次，到2012年的577人次，隨著住院分娩人次的迅猛增加，新生兒用藥也急劇增加，而基本用藥目錄內(nèi)新生兒用藥品種比較缺乏。我院現(xiàn)在使用的基本藥物目錄外的藥物是臨床患者需要，而基本藥物目錄內(nèi)沒有的，為滿足臨床患者的實(shí)際需要，根據(jù)病情需要，合理使用目錄外藥品。

第三，2010年至2011年，為了響應(yīng)通州區(qū)政府申請(qǐng)“國(guó)家中醫(yī)藥示范區(qū)”工作，我院大力發(fā)展了中醫(yī)中藥事業(yè)，同時(shí)銷售的中草藥收入也統(tǒng)計(jì)進(jìn)入了非基本藥物使用，導(dǎo)致非基本藥物使用收入增加。

第四，由于公眾對(duì)基本藥物的認(rèn)識(shí)不足，基本藥物制度還缺乏統(tǒng)一、有效的藥物流通機(jī)制。而且基本藥物的宣傳力度仍舊不夠，許多醫(yī)生及藥學(xué)人員，甚至政府部門的政策制定者都不了解基本藥物，更甚者，還有人片面地理解基本藥物就是在貧窮國(guó)家使用的二等藥，造成市場(chǎng)以新藥、價(jià)格高的藥品流通為主，一些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物難以滿足臨床需求，更無法得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可。

第五，新醫(yī)改的走向是低水平、廣覆蓋，這就使基本藥物以擁有廣泛適應(yīng)證的低廉藥物為主，我院于2006年12月26日起，執(zhí)行北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的常用藥品“集中采購(gòu)，統(tǒng)一配送，零差率銷售”政策，2010年實(shí)現(xiàn)了從藥品“零差率”到“基本藥物”的轉(zhuǎn)變，配備了大部分基本藥物目錄品種。我院2010年-2013年藥品目錄品規(guī)數(shù)見表5。

我院2010年至2013年非基本藥物占總藥品品種數(shù)的比率一直維持在25.5%到28.7%之間，可見我院使用的藥品品種70%以上都為基本藥物目錄品種，反映了我院臨床在選擇用藥品種時(shí)已經(jīng)完全傾向國(guó)家基本藥物，這并沒有使基本藥物的銷售金額占總金額的份額增加。尤其是經(jīng)過我院藥事管理委員會(huì)在2012年年底重新調(diào)整本院藥品目錄，并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行用藥干預(yù)后，從2013年第一季度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，基本藥物的銷售額大幅的提高，已達(dá)到62.10%，但仍未達(dá)到北京市政府要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率達(dá)70%的要求。這與基本藥物的單價(jià)非常低廉有很大的關(guān)系。

4 結(jié)論

通過了解和分析我國(guó)社區(qū)基本藥物政策及其實(shí)施進(jìn)展，研究我院合理使用基本藥物及相應(yīng)費(fèi)用狀況，并對(duì)影響處方用藥及費(fèi)用的因素進(jìn)行分析，重點(diǎn)研究基本藥物政策的影響作用，應(yīng)該強(qiáng)化基本藥物政策在制訂本院藥品目錄和處方集的指導(dǎo)地位，加大約束力和執(zhí)行力度；加強(qiáng)院內(nèi)相關(guān)部門之間的協(xié)作，共同促進(jìn)基本藥物的合理使用；衛(wèi)生院在未來的發(fā)展將定位于二級(jí)綜合醫(yī)院，在評(píng)審之前的這個(gè)過渡期，致力于制訂出一個(gè)適合張家灣地區(qū)現(xiàn)狀的本機(jī)構(gòu)處方集將非常重要。

[1] 張捷,史寧,王歡,等.我院2004-2008年國(guó)家基本藥物的使用分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2011,8(1):46-49.

[2] 吳浩,常利杰,趙志剛.國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施對(duì)社區(qū)用藥情況的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(13):1425-1427.