中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會；中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會；

中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會；中華中醫(yī)藥學(xué)會藥房管理分會；

中國藥理學(xué)會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會；中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟學(xué)專業(yè)委員會；中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會藥房裝備與技術(shù)專業(yè)委員會

自2009年開始的新一輪醫(yī)改已經(jīng)駛?cè)肓松钏畢^(qū)，李克強總理在2014年3月5日首次作政府工作報告時指出：“為了人民的身心健康和家庭幸福，我們一定要堅定不移推進醫(yī)改，用中國式辦法解決好這個世界性難題?！边@表明了黨和國家克服困難推進醫(yī)改的決心和信心。在近幾年醫(yī)改進行過程中，很多地區(qū)的醫(yī)改演變成了“藥改”，“醫(yī)藥分家”、“藥房承包”、“藥房剝離”、“藥房托管”、“藥事合作”等所謂“醫(yī)改模式”產(chǎn)生的結(jié)果背離了醫(yī)改解決老百姓“看病難，看病貴”的初衷，導(dǎo)致用藥不安全性和不合理性增加，給患者、家庭和國家?guī)砀嗟慕】祿p害和醫(yī)療負擔(dān)，同時也影響了醫(yī)院藥學(xué)的健康發(fā)展和全國37萬醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員的工作積極性，勢必會影響到醫(yī)改的順利進行。殊不知，在藥品零差率銷售(藥房變成醫(yī)院成本部門)的表象下，藥品使用不合理導(dǎo)致的成本可能是巨大的，尤其是對于中國這樣幅員遼闊、城鄉(xiāng)差異大的國家，存在衛(wèi)生經(jīng)費中藥占比很高、中西藥并用和劑型規(guī)格異常復(fù)雜的情況，藥品應(yīng)用的安全、有效和經(jīng)濟問題必須引起有關(guān)部門的足夠重視。

鑒于上述情況，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會、中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會、中華中醫(yī)藥學(xué)會藥房管理分會、中國藥理學(xué)會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會、中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟學(xué)專業(yè)委員會、中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會藥房裝備與技術(shù)專業(yè)委員會等與醫(yī)院藥學(xué)工作相關(guān)的學(xué)術(shù)團體組織全國的醫(yī)院藥學(xué)專家深入研討，廣泛征求意見，就醫(yī)改進行中醫(yī)院藥學(xué)面臨的挑戰(zhàn)及機遇、新醫(yī)改形勢下藥師的價值、如何促進醫(yī)院健康的可持續(xù)發(fā)展等達成了以下六點共識，期待此共識能夠為政府決策機關(guān)和公眾正確認識醫(yī)院藥師的地位和作用提供參考，也期待此共識能夠激勵全國的醫(yī)院藥師同仁立足現(xiàn)實、拼搏進取，既為了更好的推進醫(yī)改而努力，也為了實現(xiàn)藥師的職業(yè)價值，為廣大患者的用藥安全和公眾的健康、節(jié)約和優(yōu)化珍貴的醫(yī)療資源保駕護航。

1 藥師是保證社會安全和公眾生命安全不可替代的力量，藥學(xué)服務(wù)是國家民生工程建設(shè)的組成部分

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)藥事管理是指以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作”，“藥師要與醫(yī)師共同對藥物治療負責(zé)”。藥學(xué)部門在醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本機構(gòu)藥事管理，按照《中華人民共和國藥品管理法》及相關(guān)法律、法規(guī)監(jiān)督、管理本機構(gòu)臨床用藥和提供各項藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院藥學(xué)工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全、有效的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)過幾代藥師的不懈努力，當(dāng)今藥師的職能已從傳統(tǒng)保障藥品供應(yīng)向以患者為中心、提供優(yōu)良藥學(xué)服務(wù)、促進床理用藥方向轉(zhuǎn)變：藥師是醫(yī)院用藥錯誤的把關(guān)者；是醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的審核者；是處方點評的實施者；是醫(yī)院藥事管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章的執(zhí)行者和監(jiān)管者；是用藥信息的收集和反饋者；是藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告者；是患者安全、有效、經(jīng)濟用藥的指導(dǎo)者；是藥品質(zhì)量的保障者。床藥師是醫(yī)師臨床藥物治療的合作者、臨床用藥直接參加者。換言之，藥師是構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系和保障民眾生命安全不可替代的力量，藥師提供的藥學(xué)服務(wù)是國家民生工程建設(shè)的的重要組成部分，以下幾點概括了藥師在國計民生中的重要作用：

⑴ 藥師通過保證用藥安全來保證人民群眾的生命安全；

⑵ 藥師通過促進合理用藥來保障有限醫(yī)療資源的合理分配；

⑶ 藥師是醫(yī)藥科技發(fā)展的引領(lǐng)者，藥師通過藥物流行病學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)等研究，為藥品生產(chǎn)者生產(chǎn)出更安全、更經(jīng)濟、更有效的藥品提供了方向和數(shù)據(jù)支持；

⑷ 藥師是促進合理用藥，監(jiān)督和制約不當(dāng)處方行為，擔(dān)當(dāng)醫(yī)患溝通橋梁和緩解醫(yī)患矛盾的重要力量；

⑸ 藥師是對醫(yī)藥流通領(lǐng)域不規(guī)范競爭監(jiān)管的技術(shù)力量，藥品是關(guān)系著人民群眾身體健康的特殊商品，醫(yī)藥市場不能失去藥師的有效監(jiān)管。

2 藥師隊伍數(shù)量缺乏、既往使用錯位是導(dǎo)致藥師不能全方位履行職責(zé)和藥師職業(yè)地位不高的主要原因

目前，我國各級醫(yī)療機構(gòu)藥師配備嚴重不足，藥學(xué)人員數(shù)量與國家政策法規(guī)規(guī)定的占醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員8%的比例相差甚遠，與國外藥師數(shù)量配比更不能相提并論，如日本1.3億人口，有20萬藥師；美國3.1億人口，有22萬藥師和26萬藥學(xué)技術(shù)員；中國13億人口，70%以上的藥品從醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)出，而醫(yī)院藥師和其他相當(dāng)于國外藥學(xué)技術(shù)員人員之和僅約37萬。我國藥師隊伍數(shù)量缺乏的根本原因我國的醫(yī)藥管理體制相關(guān)。第一，我國醫(yī)療機構(gòu)一直是事業(yè)單位編制，醫(yī)療機構(gòu)的管理者更傾向把寶貴的事業(yè)編制留給醫(yī)師，導(dǎo)致8%的法定藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例從未達到；第二，幾乎沒有被政府所認可的，能夠反映藥師勞動價值的收費項目來激勵藥師；第三，因為既往政府對醫(yī)療機構(gòu)投入不足而不得已采取的“以藥補醫(yī)”政策，使得醫(yī)院管理者考察醫(yī)院藥師工作價值的時候更注重藥品銷售帶來的經(jīng)濟利益，而不是藥師提供藥學(xué)服務(wù)、促進合理用藥帶來的社會價值和間接經(jīng)濟價值。

事實上，在醫(yī)藥科技高度發(fā)達、醫(yī)藥分業(yè)的今天，一流的醫(yī)療質(zhì)量必須依靠由醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)人員組成的醫(yī)療團隊的密切配合來實現(xiàn)，加強藥師隊伍建設(shè)對于藥師更好地參與到這種現(xiàn)代醫(yī)療模式中的意義深遠。即使在藥師職業(yè)價值被嚴重低估的當(dāng)下，國內(nèi)醫(yī)院藥師仍然立足自身，依靠不懈的努力爭取醫(yī)療同行和患者的尊重和認可。比如四川省人民醫(yī)院成功開展了藥師門診(用藥咨詢收費中級3元、副主任藥師5元、主任藥師7元)、南京鼓樓醫(yī)院的抗凝藥師門診和北京天壇醫(yī)院的藥師-醫(yī)師聯(lián)合出抗凝門診(共同收費60元)、北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥師加入腎病治療團隊中共同為患者服務(wù)(藥師每次咨詢治療收費20元)、國內(nèi)多省批準了對靜脈藥物集中配置(PIVAS)服務(wù)進行收費(目前廣東、山東、云南、湖南、黑龍江五省批準PIVAS收費)、中藥煎藥收費、北京天壇醫(yī)院對藥師干預(yù)處方和醫(yī)囑及開展住院患者用藥教育等藥學(xué)服務(wù)實施獎勵等。

表1 世界各國收費名稱和含義Tab 1 The name and meaning of dispensing fee in various countries

3 應(yīng)盡快落實國家醫(yī)改文件中提出增設(shè)藥事服務(wù)費的激勵機制、明確學(xué)科發(fā)展導(dǎo)向

藥事服務(wù)費指醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門和藥師所提供的藥品調(diào)劑服務(wù)和基本藥學(xué)服務(wù)收取的費用，包含對基本運營成本和藥師專業(yè)技術(shù)服務(wù)價值的補償。增設(shè)藥事服務(wù)費是國家醫(yī)改文件中明確提出的措施，也深受醫(yī)療機構(gòu)和藥師們的認同。因為飽受詬病的“以藥補醫(yī)”政策不是醫(yī)院藥師隊伍自己的選擇，并使藥師的專業(yè)技術(shù)服務(wù)價值被藥品加成所掩蓋，藥師的工作沒有得到應(yīng)有的激勵，參與合理用藥的動力不足，不利于衛(wèi)生資源的合理分配和患者用藥安全。而藥事服務(wù)費可將隱含在藥品加成中的藥師專業(yè)技術(shù)服務(wù)價值得到具體的體現(xiàn)和量化。

在現(xiàn)代社會里，付出勞動就應(yīng)得到相應(yīng)的報酬，醫(yī)院藥師所提供的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)應(yīng)該有價值體現(xiàn)。2013年世界藥學(xué)大會上就明確提出：沒有付費的藥學(xué)服務(wù)不可能持續(xù)(Without payment,No sustainability)。

對藥學(xué)服務(wù)收取費用是全世界范圍內(nèi)通行的做法，許多發(fā)達國家(地區(qū))社會藥房和醫(yī)院藥學(xué)部門多采用單獨收費方式，是對藥品調(diào)劑成本和調(diào)劑服務(wù)進行的補償(具體見表1)，有調(diào)劑費、藥師服務(wù)費、專業(yè)服務(wù)費、藥事服務(wù)費等不同稱謂。雖然對藥事服務(wù)費的表述不同，但內(nèi)容基本一致。世界衛(wèi)生組織認為：調(diào)劑費反映了藥師在處方調(diào)劑工作中一系列專業(yè)技術(shù)服務(wù)的價值，是補償藥師調(diào)劑服務(wù)的一種收費。補償費既包括藥房人員、場地、設(shè)施、設(shè)備、材料、管理成本，又包括藥師調(diào)劑藥品及提供相關(guān)專業(yè)服務(wù)的價值。

在我國醫(yī)改推進的過程中，部分地區(qū)明確提出了增設(shè)藥師服務(wù)費，比如在重慶的醫(yī)改試點中，2013年12月初，重慶市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《市衛(wèi)生計生委等部門區(qū)縣級公立醫(yī)院藥事服務(wù)費收取辦法的通知》，其藥事服務(wù)收費標(biāo)準見表2。但是，更多的地方在醫(yī)改推進過程中，不提或淡化藥事服務(wù)費項目，這對醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)造成了不利影響，給藥師職業(yè)的發(fā)展帶來了負能量，挫傷了廣大藥師參與醫(yī)改的積極性。有些醫(yī)院謀求“藥房托管”，急于“拋包袱”，使高素質(zhì)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員流失嚴重，新招聘藥學(xué)專業(yè)人員十分困難；有的藥學(xué)部門主任甚至是醫(yī)師、護師或總務(wù)、財會人員，有些醫(yī)院讓藥學(xué)人員去掛號；有的醫(yī)院把藥學(xué)部門已列為編外，只是維持現(xiàn)狀，不愿再投入技術(shù)或設(shè)備；獎金明顯低于其他醫(yī)、護人員，醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展停滯不前甚至倒退。

因此，我們呼吁：盡快落實國家醫(yī)改中提出增設(shè)藥事服務(wù)費的措施，明確設(shè)立藥事服務(wù)費，體現(xiàn)藥師提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)的勞動價值，制定適宜的收費項目，確定合理的收費標(biāo)準，醫(yī)保對藥事服務(wù)費用予以報銷。

表2 重慶地區(qū)藥事服務(wù)費標(biāo)準(單位：元)Tab 2 Charging standard of public hospitals of Chongqing (Unit: Yuan)

4 “藥房剝離”、“藥房托管”、“藥事外包”并不能解決“看病難、看病貴“問題，也不能解決某些醫(yī)務(wù)人員收取藥品處方費問題，反而會加劇不合理用藥和藥品流通領(lǐng)域的腐敗現(xiàn)象

醫(yī)改的目的是解決“看病難、看病貴”和醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售利益掛鉤問題。而國內(nèi)一些地區(qū)的政府、醫(yī)藥商業(yè)公司和醫(yī)療機構(gòu)卻對醫(yī)院藥房采取“藥房剝離”、“藥房托管”“藥事外包”等形式的所謂的“醫(yī)藥分開”改革。究其原因，不外乎為以下三點：第一，醫(yī)藥公司為了占領(lǐng)銷售額巨大的醫(yī)院藥品市場、增強壟斷、謀取利益最大化；第二，醫(yī)院在失去了藥品加成率所帶來的藥品利潤大幅度下降后，采取出讓藥房經(jīng)營權(quán)和出租人力資源的形式來獲得更多的利益；第三，按醫(yī)改文件精神，在醫(yī)院取消藥品加成率后，政府應(yīng)當(dāng)增加財政投入，但有的地區(qū)政府部門通過出讓藥房經(jīng)營權(quán)和出租人力資源的辦法達到不投入或減少投入。上述做法實質(zhì)上是藥品利益的再分配，托管承包企業(yè)通過行政權(quán)力的轉(zhuǎn)移，利用掌握藥房的管理權(quán)變成壟斷醫(yī)院藥品供應(yīng)權(quán)的單位，這種模式造成托管方一家獨大；而眾所周知，“絕對的壟斷導(dǎo)致絕對的腐敗”。目前中國的“藥房托管”實際上是變相的“藥房承包”，打著醫(yī)藥分開旗號，建立新的利益鏈條的實現(xiàn)方式。

在此，想請各級各類政策制定部門剖析的問題是：老百姓的看病難和看病貴不是醫(yī)院藥房的存在造成的；醫(yī)院不合理用藥、浪費醫(yī)療資源的現(xiàn)象不是藥師隊伍造成的。采用“藥房剝離”、“藥房托管”“藥事外包”等形式“改革”的弊端是：現(xiàn)有藥師隊伍不穩(wěn)定，人才流失加重；高學(xué)歷藥學(xué)畢業(yè)生不愿意從事醫(yī)院藥學(xué)工作；藥事管理力度弱化；藥學(xué)服務(wù)能力下降。

在這里需要重點指出的是，醫(yī)藥分開是醫(yī)師和藥師職責(zé)的分開，醫(yī)師和藥師各司其責(zé)，從不同角度保證患者接受合理的治療，簡單的將醫(yī)院藥房剝離并不是醫(yī)藥分開。世界范圍內(nèi)，只要是被稱為“醫(yī)院”的地方就必定有藥房和藥師，也沒有哪個醫(yī)院藥房是商業(yè)公司來管理和運作的。因為商業(yè)公司追求的是利益最大化，由他們管理醫(yī)院藥房會使藥事管理和藥師的職責(zé)無法有效履行；必然造成對藥品質(zhì)量的監(jiān)管力度下降；藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)被取消；藥師的專業(yè)技術(shù)弱化，合理用藥將成為空談。其結(jié)果必然造成用藥錯誤增加，不合理用藥加劇，患者用藥風(fēng)險增大，民眾的健康和利益將受到更多的損害。

綜上所述，對藥房采取的“藥房剝離”、“藥房托管”、“藥事外包”的措施不是醫(yī)改關(guān)鍵所在。醫(yī)改不能簡單地從形式上搞藥房剝離，更不能弱化藥師的作用。沒有中國37萬醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員的參與，中國的不合理用藥現(xiàn)象難以改善。

5 建立臨床藥師制，設(shè)置藥學(xué)部并明確其在合理用藥中的管理職能是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展必須實施的措施之一

醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展終究需要醫(yī)院藥學(xué)部門和藥師隊伍的自立自強，培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人才。根據(jù)中國的國情，首先要建立一支專業(yè)水平高，服務(wù)能力強，貼近臨床、面對患者的臨床藥師隊伍，培養(yǎng)參與臨床用藥能力強、藥學(xué)實踐服務(wù)能力強的人才是當(dāng)務(wù)之急。

建議應(yīng)當(dāng)樹立大藥學(xué)理念，在全國三級醫(yī)院中統(tǒng)一成立藥學(xué)部，把醫(yī)院藥學(xué)做眾、做強、做細。

做眾是指全體藥師隊伍專業(yè)技術(shù)素質(zhì)的提高。

做強是指醫(yī)院藥學(xué)需要全面發(fā)展，使現(xiàn)有的醫(yī)院藥事管理工作的行政職能更加明確，譬如：藥學(xué)信息提供、處方管理、特殊藥品管理、ADR監(jiān)測、抗菌藥物管理、高危藥品管理、醫(yī)保和基本藥物管理等。且更利于醫(yī)院與衛(wèi)生和計生委的基藥管理部門、食品藥品監(jiān)督管理部門的管理對接。

做細是指細化藥師隊伍的分工，讓每位藥師根據(jù)自身崗位及研究領(lǐng)域承擔(dān)應(yīng)有的職責(zé)，完善科學(xué)化、精細化、規(guī)范化管理。

我們認為，中國藥師的培養(yǎng)應(yīng)遵循WHO(世界衛(wèi)生組織)和FIP(世界藥學(xué)聯(lián)合會)對藥師職業(yè)發(fā)展提出的目標(biāo)——做8星藥師，即成為：

★健康服務(wù)的提供者(A care-giver)

★決策者(A decision maker)

★溝通者(A communicator)

★引導(dǎo)者(A leader)

★管理者(A manager)

★教育者(A teacher)

★終身學(xué)習(xí)者(A life-long learner)

★研究者(A researcher)

6 加快我國藥師立法進程，明確藥師的責(zé)任、權(quán)力、義務(wù)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理

同在醫(yī)療機構(gòu)中執(zhí)業(yè)，醫(yī)師有醫(yī)師法，護士有護士條例，而藥師法卻長期缺失。藥師作為關(guān)乎人民生命健康安全的特殊職業(yè)，在藥品研制、質(zhì)控、生產(chǎn)、銷售、使用等領(lǐng)域，對于保證藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義。鑒于此，在發(fā)達國家和地區(qū)，藥師這一職業(yè)領(lǐng)域絕對不可以自由進入，而是有一整套對其執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)準入和執(zhí)業(yè)行為的法律規(guī)定，如英國、法國、德國、瑞典等國家早已制定在藥師執(zhí)業(yè)方面的法律。

建議有關(guān)單位盡早理順關(guān)系，開啟藥師法的立法工作。只有通過立法，才能確立藥師的法律地位和法律責(zé)任；才能對藥師的執(zhí)業(yè)資格、職業(yè)準入和執(zhí)業(yè)行為實行規(guī)范的管理，更加明確藥師的責(zé)、權(quán)、利。而藥師隊伍，也只有在法律框架的保護和制約下，才能更規(guī)范地為保障人民群眾的健康提供自己的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。以人為本應(yīng)該是醫(yī)改的關(guān)鍵，醫(yī)務(wù)人員工作價值的真正體現(xiàn)是衡量醫(yī)改是否成功的重要標(biāo)志，期望藥師執(zhí)業(yè)無法可依的局面借著本次醫(yī)改的東風(fēng)早日終結(jié)。