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        預防治療脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉后病人寒戰(zhàn)的療效觀察

        2014-11-26 09:12:16鄒先明范志武楊永斌李清宇
        西南軍醫(yī) 2014年3期
        關鍵詞:曲馬寒戰(zhàn)惡心

        鄒先明,范志武,丁 亮,楊永斌,李清宇

        在脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)后,我們于CSEA 前或后注射咪噠唑倫或曲馬多預防、治療CSEA后病人寒戰(zhàn)的發(fā)生,效果較好,現報道如下。

        1 資料與方法

        選擇骨科20~40 歲下肢手術病人90例,ASA 評分Ⅰ~Ⅱ級,入手術室后常規(guī)吸氧,接邁瑞T8 監(jiān)測BP、HR、RR、SpO2等,建立靜脈通道,靜滴鹽酸雷莫司瓊0.3mg,輸注平衡鹽水500ml。隨機分成3 組,A 組(n=30),咪噠唑倫2mg于麻醉前靜脈滴入;B組(n=30),曲馬多50mg于麻醉前靜脈滴入;C組(n=30)對照組,不用藥物,于寒戰(zhàn)發(fā)生后滴入曲馬多50mg、噠唑倫2mg。均采用左側臥位L2~3行腰-硬聯(lián)合麻醉,常規(guī)消毒后,行正中法硬膜外腔穿刺,穿刺成功后,放入針內針刺破硬脊膜,有腦脊液流出,接備好的2ml 0.75%布比卡因注射器,緩慢回抽腦脊液至3ml,混均后注入2.2~2.6ml,拔出針內針,向頭側置入硬膜外置管5cm備用,均取仰臥位,麻醉平面均控制在T10以下,其中下肢上止血帶者76例,未上止血帶者14例,手術時間1.5~5h,平 均2.73h,術 中 出 血400~1100ml,平 均650ml,術中輸液(1500±500)ml,全組均未輸血,術中術后血壓維持在130~100/80~60 mmHg。觀察記錄患者發(fā)生寒戰(zhàn)情況、強度及持續(xù)時間和病人BP、HR、RR、SpO2、體溫等。

        2 結果

        寒戰(zhàn)觀察分4 級:0 級,無寒戰(zhàn);1 級,面部輕度寒戰(zhàn)影響心電監(jiān)測;2級,肌肉組織明顯顫抖;3級,整個軀體明顯抖動。各組寒戰(zhàn)發(fā)生率為:A組36.7%,B組10.0%,C 組56.7%,B 組<A 組<C 組,且各組發(fā)生寒戰(zhàn)者靜注曲馬多50mg 后寒戰(zhàn)消失。副作用(主要是惡心嘔吐反應)發(fā)生率為:A 組16.7%,B 組26.7%,C組23.3%,B組>C組>A組;見表1。

        表1 麻醉后寒戰(zhàn)與惡心嘔吐反應發(fā)生情況比較(n)

        3 討論

        麻醉后寒戰(zhàn)是臨床麻醉中最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為6.3%~66.0%。寒戰(zhàn)時由于肌肉收縮,機體氧耗量和二氧化碳生成增加,易產生低氧血癥、乳酸酸中毒、心排出量增加等,明顯增加機體代謝率,從而增加呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的負擔,使病人嚴重不適,易增加心肺疾病的危險,嚴重時可引起不良后果。故在麻醉期間如何積極預防寒戰(zhàn)是麻醉醫(yī)師面臨的重要問題之一。CSEA后,一方面由于阻滯區(qū)域血管擴張,散熱顯著增加,而麻醉區(qū)域的肌肉收縮消失,產熱又明顯減少,機體對寒冷血管收縮性防御反應減弱,體內熱能從深部向外周再分布,熱能從體表大量丟失;另一方面因為麻醉手術原因,病人長時暴露在相對低溫環(huán)境中消毒、麻醉等,失去了保溫能力,同時為了防止麻醉后血壓下降又快速輸入低溫液體等,使病人大量熱能丟失,中心體溫快速降低,肌體為了產熱而出現寒戰(zhàn);還有可能為低溫局部麻醉藥物(溫度比腦脊液低很多)注入椎管內直接的神經刺激,中樞警示“寒冷來襲”,大腦反饋性要求肌體,出現了保護性寒戰(zhàn)反應。體溫調節(jié)中樞為保持恒定的體溫,通過骨骼肌收縮以增加熱量的產生,因此臨床上出現寒戰(zhàn)[1]。曲馬多具有雙重作用機制,鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的1/10,不產生欣快感,鎮(zhèn)靜作用較哌替啶弱[2]。曲馬多近年來被廣泛用于麻醉后的寒戰(zhàn)治療,我們臨床觀察,麻醉前給予曲馬多50mg 靜脈滴入,95%以上病人不出現寒戰(zhàn)反應;寒戰(zhàn)發(fā)生后給予曲馬多50mg靜脈注射,寒戰(zhàn)很快停止。曲馬多治療寒戰(zhàn)的機制在于通過抑制5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的再攝取,并促進5-HT 濃度增高,而5-HT 和NE 均為對體溫有調節(jié)作用的神經遞質,從而起到阻斷寒戰(zhàn)的作用。脊麻中惡心嘔吐發(fā)生率高達13%~42%,是由于血壓過低,導致腦缺氧的一種表現[2]。曲馬多亦有一些不良反應,快速靜脈推注亦可致強烈的植物神經反應,如惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降等,B組惡心嘔吐發(fā)生率高于其他組,可能與曲馬多的致吐作用有關。咪噠唑倫是一種水溶性苯二氮卓類藥物,是一種抗焦慮和鎮(zhèn)靜的短效鎮(zhèn)靜藥,具有很好的睡眠遺忘作用。

        綜上所述,曲馬多能很好地預防和治療脊髓-硬膜外聯(lián)合麻醉后病人寒戰(zhàn)的發(fā)生,伍用咪噠唑倫效果更佳,且病人還有明顯的遺忘作用,值得臨床推廣使用。

        [1]王曉寧,劉麗,汪潤,等.低劑量曲馬多預處理對剖宮產術麻醉后寒戰(zhàn)的影響[J].中國醫(yī)藥,2012,7(12):1579-1580.

        [2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:532,1098.

        [3]岳云,吳新民,羅愛倫.摩根臨床麻醉學[M].第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:278.

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