俞 瑩 繆晚虹 吳永艷 朱俊杰

視疲勞（asthenopia）是指眼或全身器質(zhì)性因素與精神（心理）因素相互交織的綜合征，屬于心身疾病范疇。隨著生活節(jié)奏的加快、工作性質(zhì)的改變及電腦等視頻終端的影響，視疲勞的發(fā)生越來(lái)越普遍，已成為目前眼科常見(jiàn)的臨床癥候之一。視疲勞的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療方法也不盡相同。我們采用活血化瘀方藥溫通散眼部熱熨療法治療視疲勞，并進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)有較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

視疲勞目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，如患者有以下臨床癥狀，并有相關(guān)誘發(fā)病史，同時(shí)結(jié)合眼科檢查排除其他器質(zhì)性疾病者可診斷視疲勞〔1-3〕。

（1）臨床癥狀：①視力障礙和眼部癥狀：不能久視、視糊、視物重影、眼干澀、酸脹或疼痛、眼癢或異物感等。②全身癥狀：頭痛、眩暈、失眠、記憶力減退等。（2）相關(guān)病史：長(zhǎng)期近距離工作或視頻終端工作；照明不足等其他環(huán)境因素。（3）結(jié)合眼科檢查：視力、驗(yàn)光、調(diào)節(jié)功能、眼外肌及眼科常規(guī)檢查等以排除其他器質(zhì)性眼科疾病。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)眼科學(xué)》〔4〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)久注視近距離目標(biāo)后，視物模糊或昏花，眼困乏干澀、酸痛，瞼重欲閉，甚則眼珠脹痛，眼眶、眉棱骨痛，且可伴有頭痛頭暈、心煩郁吐、心悸失眠、健忘等癥狀。（2）眼部無(wú)明顯異常，或伴見(jiàn)能近怯遠(yuǎn)、能遠(yuǎn)怯近、老花眼及目偏視等癥。（3）佩戴合適的眼鏡或休息后癥狀可緩解或消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡 18～40 歲，性別不限。（3）治療前1周內(nèi)未使用其他抗視疲勞藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。（2）合并有心血管、腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（3）患有斜視、弱視或雙眼屈光參差≥2.5D等雙眼視功能不良的患者。（4）患有青光眼、白內(nèi)障或其他眼部疾病。

1.5 一般情況及分組

所有病例皆為2012年11月至2013年4月于本院眼科門(mén)診就診的視疲勞患者，共66例132眼。隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：對(duì)照組33例（66眼），其中男性 13例（39.4%），女性 20例（60.6%），年齡19～40歲，平均年齡 28.2歲；中藥組 33例（66眼）。其中男性 12例（36.4%），女性 21例（63.6%），年齡為18～40歲，平均年齡27歲。兩組在性別分布方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.064，P=0.800＞0.05）。 66 例視疲勞患者中，年齡最大40歲，最小18歲，兩組在年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.764，P=0.448＞0.05）。

1.6 治療方法

（1）首先矯正屈光不正，并根據(jù)閱讀或視頻需求，配以合適眼鏡，以期減少屈光造成的視覺(jué)疲勞。（2）對(duì)患者用眼習(xí)慣進(jìn)行宣教：①閱讀書(shū)本時(shí)，坐姿端正，眼與書(shū)本距離約33厘米；②使用電腦時(shí)，電腦屏幕與眼睛距離不少于50厘米；③閱讀、寫(xiě)字、操作電腦等連續(xù)看近1小時(shí)后休息，并遠(yuǎn)眺10～15分鐘。

（3）中藥組：自擬溫通散治療（方藥組成：路路通30 g、艾葉 15 g、紅花 15 g、乳香 15 g、蘇木 15 g）。 上方水煎濃縮至100 ml，紗布浸入其中，將紗布置于受試者雙眼上，矚閉眼，在紗布表面輕輕抹上少量冰片，并于紗布上覆以眼罩熱熨15分鐘，溫度40℃左右，每天1次，2周為1個(gè)療程。對(duì)照組：以紗布浸入40℃熱水中，用同法熱熨。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視疲勞癥狀積分及療效評(píng)定：根據(jù)中華眼科學(xué)〔1〕及中醫(yī)眼科學(xué)〔4〕記錄視疲勞癥狀：不能久視、視物疊影、視糊、眼干、眼脹、眼痛、眼癢或異物感、畏光流淚。其中無(wú)（無(wú)癥狀）為0分，偶爾（1周3次以下）為1分，經(jīng)常（1周3次以上）為2分，持續(xù)（每天都有）為3分。以治療前后癥狀總積分的減分率%（n）作為判定。計(jì)算公式：減分率%（n）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前積分×100%。療效分級(jí)如下：治愈：n≥90%；顯效：90%＞n≥60%；有效：60%＞n≥30%；無(wú)效：n＜30%。

1.7.2 調(diào)節(jié)靈敏度：患者佩戴適宜的遠(yuǎn)用眼鏡，將近視標(biāo)卡置于40cm處，手持雙面反轉(zhuǎn)拍的正向+2.00D反轉(zhuǎn)拍（雙面反轉(zhuǎn)拍：±2.00D，魯?shù)卵坨R設(shè)備商行生產(chǎn)）置于眼前，待視標(biāo)卡轉(zhuǎn)為清晰時(shí)為測(cè)試起始點(diǎn)，將負(fù)向-2.00D反轉(zhuǎn)拍切換于眼鏡前，并同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)。待視標(biāo)卡轉(zhuǎn)為清晰，立即將正向+2.00D反轉(zhuǎn)拍放置于眼鏡前，待視標(biāo)卡轉(zhuǎn)為清晰，為第1次切換完成。重復(fù)上述切換，計(jì)數(shù)1 min的切換次數(shù)。正常人雙眼調(diào)節(jié)靈敏度為10±5次/min。

1.7.3 調(diào)節(jié)幅度：采用近視標(biāo)負(fù)透法，雙眼根據(jù)視遠(yuǎn)屈光狀態(tài)予以戴鏡矯正，將近十字視標(biāo)卡設(shè)置在40 cm，囑患者注視視標(biāo)，在視孔逐量增加負(fù)透鏡，至視標(biāo)達(dá)到模糊臨界。視孔負(fù)透鏡值加上40 cm近視標(biāo)所誘發(fā)的+2.50D，即為調(diào)節(jié)幅度總量值，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。調(diào)節(jié)幅度的正常值隨年齡變化而變化，根據(jù)Hofstetter’s公式：正常底限=15-0.25×年齡；正常高限=25-0.40×年齡。

1.7.4 調(diào)節(jié)滯后：雙眼根據(jù)視遠(yuǎn)屈光狀態(tài)予以戴鏡矯正，將近視標(biāo)卡設(shè)置在40 cm，根據(jù)被測(cè)眼最佳視力上一行選擇近視標(biāo)卡，囑患者注視視標(biāo)卡，檢查者使用檢影鏡觀察被測(cè)眼視網(wǎng)膜反射光移動(dòng)性質(zhì)。反射光順動(dòng)的情況下增加遠(yuǎn)視鏡度數(shù)，直至反射光不移動(dòng)，此鏡片度數(shù)即為調(diào)節(jié)滯后量。反射光逆動(dòng)的情況下增加近視鏡度數(shù)，直至反射光不移動(dòng)，此鏡片度數(shù)即為調(diào)節(jié)超前量值。調(diào)節(jié)滯后量較多見(jiàn)，其正常范圍為+0.25D～+0.75D。

以上所有調(diào)節(jié)相關(guān)檢查皆由一名有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師完成。

1.8 安全性分級(jí)評(píng)價(jià)

l級(jí)：安全，無(wú)任何不良反應(yīng)；2級(jí)：比較安全，有輕度不良反應(yīng)（醫(yī)生向患者詢(xún)問(wèn)出來(lái)的不良反應(yīng)），不需做任何處理可繼續(xù)給藥；3級(jí)：有安全性問(wèn)題，有中等程度的不良反應(yīng)（患者主動(dòng)敘述但能忍耐）；4級(jí)：因嚴(yán)重不良反應(yīng)中止試驗(yàn)（患者癥狀有客觀表現(xiàn)，難以忍耐）。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，其中符合正態(tài)分布、方差齊性的數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。調(diào)節(jié)幅度、靈敏度、滯后量采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼部情況均衡性檢驗(yàn)

全部患者為近視或復(fù)合近視散光，矯正視力達(dá)到1.0以上。對(duì)照組中度以下近視者23例（近視合并100度以上復(fù)合近視散光者8例），高度近視10例。中藥組中度以下近視者21例（近視合并100度以上復(fù)合近視散光者7例），高度近視12例；兩組屈光構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.016，P=0.143＞0.05）。兩組近距離用眼時(shí)間：中藥組4小時(shí)以下者2例（6.0%），4～8小時(shí) 15例（45.5%），8小時(shí)以上 16例（48.5%）；對(duì)照組 4 小時(shí)以下 4 例（12.1%），4～8小時(shí) 17例（51.5%），8小時(shí)以上 12例（36.4%），兩組在近距離用眼方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.126，P=0.260＞0.05）。

2.2 眼部癥狀評(píng)分

中藥組治愈0例（0%），顯效3例（9.1%），有效23例（69.7%），無(wú)效 7例（21.2%）；對(duì)照組治愈 0例（0%），顯效 0例（0%），有效 17 例（51.5%），無(wú)效 16例（48.5%）。中藥組總有效率78.8%，對(duì)照組總有效率51.5%。兩組癥狀積分療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-2.603，P=0.009，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥組癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

表1 兩組視疲勞患者眼部癥狀療效比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后調(diào)節(jié)靈敏度的比較

治療2周時(shí)調(diào)節(jié)靈敏度組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.55，P=0.027）；中藥組治療2周與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.528，P=0.017），對(duì)照組治療2周與治療前比較F=3.524，P=0.032，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組視疲勞患者治療前后調(diào)節(jié)靈敏度比較（±s）

表2 兩組視疲勞患者治療前后調(diào)節(jié)靈敏度比較（±s）

注：* 為組間比較，t=3.55，P=0.027，（t檢驗(yàn)）.▲為對(duì)照組治療前后自身對(duì)照，F(xiàn)=3.524，P=0.032?！鳛橹兴幗M治療前后自身對(duì)照F=6.528，P=0.017。（秩和檢驗(yàn)）

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2.4 兩組治療前后調(diào)節(jié)滯后量的比較

左眼：治療2周組間比較調(diào)節(jié)滯后量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.301，P=0.134）；雖然治療后兩組調(diào)節(jié)滯后量皆較自身治療前有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中藥組 F=3.823，P=0.059；對(duì)照組 F=3.918，P=0.056）。右眼：治療2周組間比較調(diào)節(jié)滯后量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.719，P=0.400）；兩組治療后與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中藥組F=4.835，P=0.046；對(duì)照組 F=4.765，P=0.049；表 3）。

表3 兩組視疲勞患者治療前后調(diào)節(jié)滯后量比較（±s）

表3 兩組視疲勞患者治療前后調(diào)節(jié)滯后量比較（±s）

注：左眼治療后組間比較及治療前后自身比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；右眼治療前后自身比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，△代表P＜0.05。（t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)）

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2.5 兩組調(diào)節(jié)幅度的比較

治療后組間調(diào)節(jié)幅度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.925，P=0.042＜0.05），且這種差異在治療 1 周即出現(xiàn)。中藥組治療前后比較，F(xiàn)=31.825，P=0.00＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 兩組視疲勞患者治療前后調(diào)節(jié)幅度比較（±s）

表4 兩組視疲勞患者治療前后調(diào)節(jié)幅度比較（±s）

注：自身治療前后相比，△F=4.925，P=0.042＜0.05，▲F=31.825，P=0.00＜0.01。（秩和檢驗(yàn)）

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3 討論

視疲勞是一組表現(xiàn)為用眼后出現(xiàn)視覺(jué)障礙，眼及眼眶周?chē)弁?、視物模糊、眼睛干澀、流淚等，嚴(yán)重者頭痛、惡心、眩暈以至不能正常進(jìn)行視作業(yè)的癥侯群，而非某種獨(dú)立的疾病。造成視疲勞的原因比較復(fù)雜，不僅包括眼本身的病變，也可由全身疾病、不良視覺(jué)環(huán)境以及心理異常等諸因素單一或相互作用所致，故又稱(chēng)為眼疲勞綜合征，屬于心身醫(yī)學(xué)范疇〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，視疲勞與眼表常見(jiàn)的疾病干眼癥互相影響，兩者共同造成眼部不適感〔5〕。目前對(duì)于視疲勞的治療，由器質(zhì)性眼肌病變引起的多采用棱鏡矯正、手術(shù)治療；對(duì)于功能性視疲勞的治療，多采用滴眼液治療。長(zhǎng)期頻繁使用緩解視疲勞的滴眼液雖然起到緩解眼干澀的作用，但并不能完全消除眼睛疲勞等癥狀，滴眼液中的防腐劑及藥物的毒性反應(yīng)可對(duì)淚膜的穩(wěn)定性造成影響，再加之頻繁滴眼不斷地沖刷、稀釋淚液，影響淚膜的眼表黏附功能，使淚膜穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，反而加重眼部不適癥狀〔6-7〕。長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)注視視頻終端比書(shū)本閱讀更容易產(chǎn)生視疲勞，表現(xiàn)為眼疲勞、干澀、刺痛、酸脹、畏光流淚、頻繁眨眼、視物模糊、視力不穩(wěn)、視物變形、復(fù)視、眼皮沉重感等，部分患者同時(shí)伴有頭痛、眩暈、食欲不振、記憶力下降，以及頸肩腰背酸痛、關(guān)節(jié)功能障礙等全身癥候群〔8〕。 且注視時(shí)間越長(zhǎng)疲勞癥狀越重〔9〕。 因而本次研究所選擇患者為18～40歲從事視頻終端工作者。

中醫(yī)學(xué)將視疲勞歸于“肝勞”的范疇〔4〕，其癥狀又類(lèi)似于“眉棱骨痛”。肝勞之病名首見(jiàn)于孫思邈的《千金要方·七竅病》，書(shū)中曰：“其讀書(shū)、博弈等過(guò)度用目者，名曰肝勞”。至明代，李梃所著《醫(yī)學(xué)入門(mén)·雜病分類(lèi)·眼》指出：“讀書(shū)針刺過(guò)度而（目）痛者，名曰肝勞，但須閉目調(diào)護(hù)”。 現(xiàn)代中醫(yī)眼科多認(rèn)為本病發(fā)生的基本病機(jī)有二：一是久視勞心傷神，耗氣損血，以至目中經(jīng)絡(luò)澀滯。二是勞瞻竭視，筋經(jīng)張而不弛，肝腎精血虧耗；精血不足，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司而發(fā)病。病機(jī)不同，但在眼部皆有經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢之表現(xiàn)，故而出現(xiàn)眼肌調(diào)節(jié)能力下降，不耐久視，脹痛不適等癥狀。熱熨可通過(guò)其產(chǎn)生的熱效應(yīng)，直接提升局部溫度，使患部毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、緩解肌肉疲勞的目的，且方便易行。我們研究中發(fā)現(xiàn)，單純熱熨可改善視疲勞相關(guān)癥狀，從表2～4可見(jiàn)，此法可增加雙眼調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)幅度，減少調(diào)節(jié)滯后。

中藥熱熨療法歷史悠久，作為一種有效的治療手段，在許多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用〔10-11〕，《圣濟(jì)總錄·卷一百一十三》指出：“血?dú)獾脺貏t宜流，得寒則凝泣……古方用溫熨之法，蓋欲發(fā)散血?dú)?，使之宣流爾?！敝兴師犰俪藛渭儫犰偎邆涞奈锢頍嵯嘧饔?，還能利用熱效應(yīng)促進(jìn)藥物的滲透吸收。我們的研究結(jié)果表明，中藥組對(duì)于癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組，且改善雙眼調(diào)節(jié)靈敏度的作用也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，中藥組右眼調(diào)節(jié)滯后量與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而左眼差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于研究表明近視人群主導(dǎo)眼分布以右眼為主〔12〕，即在工作中承擔(dān)視覺(jué)主要功能，更易疲勞，故猜測(cè)此結(jié)果可能與主視眼有關(guān)。本研究采用自擬的溫通散中含路路通 30 g、艾葉 15 g、紅花 15 g、乳香 15 g、蘇木 15 g，皆為活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)之外用中藥。路路通主入肝經(jīng)，祛風(fēng)通絡(luò)，眼部調(diào)節(jié)能力與肝之疏泄功能有關(guān)，因而路路通可行引經(jīng)通絡(luò)之效。艾葉溫煦氣血，透達(dá)絡(luò)脈，散寒止痛。紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；乳香活血行氣；蘇木行血祛瘀，消腫止痛。五者相合，具有疏經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，溫煦氣血的作用。氣行血暢，則視糊、眼干澀、酸痛等癥有所改善。而根據(jù)現(xiàn)代藥理研究報(bào)道，路路通中的路路通酸具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用〔13〕。紅花能解除血管平滑肌的痙攣并有顯著的耐缺氧、抗疲勞作用〔14〕。加入冰片可以增加其它藥物的滲透性，且眼部應(yīng)用副作用少〔15〕。

從本臨床觀察可見(jiàn)，眼部熱熨療法可改善視疲勞患者的癥狀和調(diào)節(jié)力，并且溫通散眼部熱熨效果更佳，是臨床安全易行的方法。對(duì)于遠(yuǎn)期療效及安全性還有待進(jìn)一步觀察。

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