曾自明 夏海燕 李 艷 宋才藝

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）后干眼常以術(shù)眼干澀并疲勞反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，可于術(shù)后1天出現(xiàn)，持續(xù)1個月至術(shù)后1年，甚則發(fā)展成慢性干眼。多應(yīng)用人工淚液滴眼1個月或更長時間治療，短時間可改善，但易反復(fù)，臨床效果不令人滿意。持續(xù)的干眼癥狀會降低視覺質(zhì)量，甚至視力下降，導(dǎo)致手術(shù)效果差于預(yù)期。我科室在長期的臨床工作中認(rèn)識到，LASIK術(shù)后干眼與患者的體質(zhì)密切相關(guān)，我們利用中藥制劑現(xiàn)有成果聯(lián)合人工淚液治療本病，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2013年3月在我院接受過LASIK手術(shù)1個月以后的干眼患者207例，采用計算機SAS程序模塊隨機分為治療組106例212眼，其中男46例92眼，女60例120眼，年齡19～41歲，平均年齡29歲，病程最短1周，最長3個月；對照組101例202眼，其中男42例84眼，女59例118眼，年齡20～39歲，平均年齡30歲，病程最短1周，最長4個月。2組患者年齡、性別及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)汁學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于干眼癥目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合近年來臨床研究情況，患者應(yīng)符合下列診斷條件：（1）主觀癥狀（有1項以上陽性）：眼干澀感、視疲勞、異物感、不適感；（2）淚液分泌實驗（Schirmer I test，SIt）≤5 mm/5 min；（3）淚膜破裂試驗：（tearbreak-uptime，BUT）＜ 5 s；（4）角膜染色：熒光素染色（fluorescein，F(xiàn)L）陽性。排除其它病因后有1+2或1+2+3或4者可確定診斷。

符合上述條件的患者，同時有目珠干燥乏澤，或干澀、或磨痛、或口干鼻燥，或大便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等肺陰不足的證候特點〔1〕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷條件，年齡在18～50歲之間，LASIK術(shù)前已確定無干眼者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無 LASIK 手術(shù)史者；（2）其他自身免疫性及代謝性疾病患者；（3）過敏體質(zhì)者；（4）正在使用其它藥物治療的患者；（5）體征表現(xiàn)屬其它中醫(yī)證候類型者，如痰濕內(nèi)蘊、肝郁脾虛等。

1.5 治療方法

對照組用兩種人工淚液滴眼液：羥丙基甲基纖維素（淚然）和羧甲基纖維素鈉（瀟萊威）。淚然每日滴眼3次，同時瀟萊威每日睡前滴眼1次，治療2周。治療組在對照組基礎(chǔ)上服用廣東一方制藥廠生產(chǎn)的中藥配方顆粒復(fù)合劑（生地10 g，當(dāng)歸5 g，白芍10 g，天冬 10 g，麥冬 10 g，地骨皮 10 g，知母 10 g，丹皮 10 g，紅花 5 g，人參 5 g,甘草 3 g，菊花 10 g，薄荷10 g）。將顆粒劑放入杯中，倒入300 ml開水使顆粒溶化，每日分早晚2次服用。治療2周統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標(biāo)及檢查方法

用藥2周后對兩組患者依次進(jìn)行SIt、BUT、FL檢測。檢查方法：（1）SIt：不用表麻，取淚液檢測濾紙條（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司），一端反折5 mm，輕輕放入被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，另一端自然下垂，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，2 min 后測量濕長（mm）；（2）BUT 値：用熒光素鈉眼科檢測試紙（天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）的蘸濕部分輕輕接觸結(jié)膜囊，觀測患者最后一次瞬目后至角膜出現(xiàn)第1個黑斑所需要的時間并進(jìn)行記錄，測量 3次，取其平均值；（3）FL：將角膜分成四個均等的象限，每一象限分0～3分，共0～12分。0分：熒光素染色陰性：1分：散在點狀熒光素染色；2分：稍密集的熒光素染色點；3分：密集的點狀或斑片狀染色。以上3種檢查均要求患者于下午3時至6時且在點眼藥后1小時或服中藥1小時后測量。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕神水將枯的療效評定基礎(chǔ)上制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，SIt多次測定＞10 mm/5 min，BUT＞10 s，F(xiàn)L 陰性。顯效：無明顯癥狀，5 mm/5 min＜SIt多次測定＜10 mm/5 min，BUT較前延長，F(xiàn)L評定為1分。有效：癥狀減輕，SIt多次測定有所增加，BUT較前延長，F(xiàn)L評定為1～2分。無效：癥狀無改善，SIt無增加，BUT無延長，F(xiàn)L評定無變化。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。等級資料采用兩樣本比較的Ridit分析，計算值判斷兩組療效優(yōu)劣。

2 結(jié)果

2.1 淚液分泌實驗（SIt）

治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗，兩組治療前后淚液分泌差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，2組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組結(jié)果好于對照組（表 1）。

表1 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后SIt結(jié)果（±s，mm）

表1 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后SIt結(jié)果（±s，mm）

注：組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗

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2.2 淚膜破裂試驗（BUT）

治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗，治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，2組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組結(jié)果好于對照組（表 2）。

2.3 角膜熒光素染色（FL）評分

治療前后組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，2組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組FL結(jié)果好于對照組（表3）。

表2 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后BUT結(jié)果（±s，s）

表2 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后BUT結(jié)果（±s，s）

注：組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗

后.71.81 99 t P 0.487 0.447 0.019 0.632

表3 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后FL評分結(jié)果（±s，分）

表3 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后FL評分結(jié)果（±s，分）

注：組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗

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2.4 療效結(jié)果

2 組數(shù)據(jù)經(jīng) Ridit分析，R治療組=0.3227，R對照組=0.6219。治療組 95%CI=（0.3112，0.3671），對照組95%CI=（0.5752，0.7679），兩總體值的 95%CI無重疊，按α=0.05水準(zhǔn)認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因治療組值＜對照組，說明治療組療效優(yōu)于對照組。

表4 LASIK術(shù)后干眼患者2組治療前后療效結(jié)果

3 討論

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后干眼，是一種角膜神經(jīng)支配被破壞為主要因素的以B U T、SIt、FL檢查診斷結(jié)果為依據(jù)，在排除角膜細(xì)菌性、病毒性及其它病變后的術(shù)后併發(fā)癥。多以眼干澀、視疲勞，淚膜破裂時間縮短，淚液分泌實驗及熒光素角膜染色異常為主要表現(xiàn)。歐穗珍〔2〕的觀察結(jié)果顯示14.2%的LASIK術(shù)眼符合干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表明即使在手術(shù)過程中采取優(yōu)化措施的情況下，干眼仍有較高的發(fā)生率，應(yīng)引起足夠的重視。LASIK手術(shù)部位在角膜，而角膜的知覺與眼淚的分泌有很大關(guān)系。角膜瓣的制作使眼表組織、主淚腺以及相互連接的神經(jīng)相互作用構(gòu)成的“眼表淚液分泌反射系統(tǒng)”受到損傷〔2〕。LASIK術(shù)后干眼發(fā)生的主要原因是由于角膜神經(jīng)的破壞使得角膜知覺減退，知覺減退一方面使角膜經(jīng)反射弧傳導(dǎo)到大腦系統(tǒng)的神經(jīng)沖動減少，導(dǎo)致大腦下傳到淚腺的神經(jīng)沖動減少，并引起淚液基礎(chǔ)分泌量減少，表皮生長因子等促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的細(xì)胞因子分泌也相應(yīng)減少；另一方面，由于瞬目頻率與角膜知覺正相關(guān)，相應(yīng)的瞬目頻率減少，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)增強，影響?zhàn)さ鞍自谘郾砭鶆蚍植?，從而使水液層和脂質(zhì)層無法很好地附著，影響淚膜的穩(wěn)定性，從而引起干眼的病變〔4-8〕。目前臨床常應(yīng)用理化特性與淚膜相似的甲基纖維素人工淚液滴眼以潤滑并提高眼表濕度，減輕眼部不適。其中淚然和瀟萊威可起到補充淚液，緩解干眼的作用〔9〕。由于人工淚液只能起補充淚液作用，不能從根本上解決術(shù)眼淚液分泌不足的問題，因此臨床上易出現(xiàn)病情反復(fù)，治療效果還不理想。

目前中醫(yī)藥治療LASIK術(shù)后干眼的報道較多，治療理念局限于恢復(fù)損傷，考慮患者的體質(zhì)因素較少。然而，從大量臨床研究得知，并非所有術(shù)前檢查已確診無干眼的患者，LASIK術(shù)后都會出現(xiàn)干眼，這說明體質(zhì)差異可能也是術(shù)后干眼發(fā)生的重要因素。這種推論給中醫(yī)藥介入治療提供了可能，從臨床實踐也證實了其可行性。我科選擇術(shù)后1個月的干眼患者作為治療對象，使可能造成干眼的其它因素得以排除，體質(zhì)因素成了干眼存在的最相關(guān)因素，為中藥的施治提供必要基礎(chǔ)?！鹅`樞經(jīng)·順氣一日分為四時》曰：“日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生故加”，說明古人早就認(rèn)識到病的表現(xiàn)在一日中是有變化的。在臨床中我們也觀察到干眼癥狀在一天中表現(xiàn)有不同，因此我科要求患者在下午3～6時之間復(fù)查，以保證療效統(tǒng)計分析的準(zhǔn)確性?！吨T病源侯論》中有“目澀”之稱，謂“液竭者目澀”。中醫(yī)理論認(rèn)為肺有通調(diào)水道的功能。從長期的臨床實踐中可以觀察到多數(shù)LASIK術(shù)后干眼患者與肺陰不足有關(guān)，而與肝腎虧虛相關(guān)者很少，這與術(shù)者的年齡偏輕有關(guān)。因此我科以辨病為主，以BUT、Sit、FL檢測為依據(jù)，在應(yīng)用淚然和瀟萊威滴眼液滴眼的同時，以肺陰不足為證型，配合中藥滋陰清熱，益氣活血，養(yǎng)肺潤目。方中生地、當(dāng)歸、白芍、天冬、麥冬滋養(yǎng)肺陰；地骨皮、知母、丹皮于滋陰中清熱；人參、甘草調(diào)理脾胃，以滋化源；紅花活血祛瘀，暢通津血；黑睛損傷易受風(fēng)邪，用菊花、薄荷以收輕清疏散之功。中藥配方顆粒劑有攜帶和服用方便的優(yōu)點，容易為年輕患者接受，為本病的持續(xù)中藥治療提供了良好條件。中西藥聯(lián)合應(yīng)用，補充淚液，養(yǎng)陰活血，能較快地促進(jìn)LASIK術(shù)后干眼癥的恢復(fù)，并能減少病的復(fù)發(fā)，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。然而，中藥通過何種機理促進(jìn)淚液分泌還有待進(jìn)一步研究。

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