張 毅 周凌云 王旭東 虞 昊

2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科

外展神經(jīng)麻痹是顱腦損傷中常見的并發(fā)癥。本文總結(jié)我院近兩年采用高壓氧聯(lián)合“眼部內(nèi)刺及電針眼外肌穴法”與同期24例單純高壓氧治療該病患者進(jìn)行療效對比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

由神經(jīng)外科醫(yī)生確診為外展神經(jīng)麻痹的符合條件的患者48例，采用單盲法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組24例（24眼），其中男性14例，女性10例；年齡 24～83 歲，平均 44.8 歲；病程 11～38 天，平均29.3天。對照組24例（24眼）男性13例，女性11例；年齡 18～79 歲，平均 49.3 歲；病程 15～41 天，平均31.6天。治療組外傷16例，腦血管性疾病6例，腦腫瘤術(shù)后2例。對照組外傷18例，腦血管性疾病5例，腦腫瘤術(shù)后1例。兩組患者在性別、年齡、病程、病因上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 隨機(jī)分組方法

隨機(jī)分配方案采用隱匿的方法，制作按順序編碼及不透光密封的信封。產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列和確定受試對象的人員不為同一人；其次，產(chǎn)生和保存隨機(jī)分配序列的人員是不參與研究的人員。每個研究對象所接受的治療方案由產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列決定，并被放入按順序、密封不透光的信封中。合格的受試對象同意進(jìn)入研究時，信封才能開啟，受試對象方可接受相應(yīng)的措施。將患者從1到48按預(yù)計(jì)的樣本量編號，獲取隨機(jī)數(shù)字，從隨機(jī)數(shù)字表中任意數(shù)開始，沿同一方向順序獲取每個實(shí)驗(yàn)單位一個隨機(jī)數(shù)字，然后按統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對患者進(jìn)行分組。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹的診斷〔1〕；（2）符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔2〕：眼位偏斜，患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜。眼球活動障礙，患眼向麻痹肌作用方面活動受限。復(fù)視、雙眼視一為二；（3）明確病因并可以配合相關(guān)藥物治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）外直肌麻痹做過眼科手術(shù)及先天性斜視；（2）其它原因:如重癥肌無力、甲狀腺等疾病所致眼肌病變；（3）合并有嚴(yán)重心腦血管或肝腎等疾病危及生命，以及意識不清者；（4）合并嚴(yán)重感染者；（5）妊娠期的婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組：采用眼部內(nèi)刺及電針眼外肌穴法〔3〕。穴位選?。阂罁?jù)眼外肌肌腹解剖位置的體表投影定為外直肌穴的原則，外展神經(jīng)麻痹取外直肌穴配外關(guān)及風(fēng)池穴。操作方法：患者仰臥位，施針者在患眼側(cè)，囑患者放松，將眼球輕輕推向反方向，右手持長25 mm、直徑0.20 mm不銹鋼毫針，沿眼球和眼眶之間緩慢刺入約 20～25 mm深，進(jìn) 3～5根針，通以KWD-808型電子脈沖儀（常州市武進(jìn)長城醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），波形為連續(xù)波，頻率為20 Hz，強(qiáng)度調(diào)至1.5 mA電流，持續(xù)通電40 min。每日1次，10次為1個療程。治療時間最短1個療程，最長4個療程。

注意：①針刺眶內(nèi)眼外肌穴時一定要先將眼球向反向推壓，仔細(xì)體會針刺時的感覺，以防止針尖刺傷眼球；②應(yīng)用電針時逐漸調(diào)大電流強(qiáng)度，不要超過界定范圍；③緩慢起針同時用消毒后的干棉球適當(dāng)力度按壓數(shù)分鐘，防止眶內(nèi)出血。

在臨床藥物治療的基礎(chǔ)上（神經(jīng)營養(yǎng)性藥物及血管擴(kuò)張劑）盡早行高壓氧治療，分別于傷后2～5 d采用高壓氧艙（煙臺冰輪有限公司生產(chǎn)）治療：患者進(jìn)入空氣加壓艙，加壓20 min，穩(wěn)壓壓力0.20 mPa，穩(wěn)壓面罩吸氧80min，中間休息10min，減壓20min，每日1次，10次為1個療程，治療時間最短1個療程，最長4個療程。

1.5.2 對照組：僅給予神經(jīng)營養(yǎng)性藥物及血管擴(kuò)張劑配合高壓氧治療。

1.6 療效觀察

眼球運(yùn)動度：以眼球移動距離表示，患者頭部固定，兩眼向前平視并注視檢查者的手指，分別觀察眼球向鼻側(cè)、顳側(cè)的轉(zhuǎn)動情況，以瞳孔中央為起點(diǎn)，以目內(nèi)眥、目外眥為終點(diǎn)，分別向鼻側(cè)、顳側(cè)測定，兩者之間的距離為眼球移動距離（單位：毫米），每一患者分別記錄治療前及治療后眼球移動距離。

復(fù)視角度〔3〕：在距離眼球1 m設(shè)置水平移動的光源，我們定義復(fù)視角度為眼球由第一眼位至外轉(zhuǎn)時剛好出現(xiàn)復(fù)視時麻痹眼瞳孔中心所在方位與水平所成的角度，電腦自動生成數(shù)據(jù)并保存結(jié)果，觀察治療前后復(fù)視角度的變化。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：眼球外展運(yùn)動功能恢復(fù)正常，眼球活動自如，斜視、復(fù)視消失；好轉(zhuǎn):眼球外展運(yùn)動功能有進(jìn)步，斜視、復(fù)視有不同程度改善；無效:治療前后眼球運(yùn)動、復(fù)視、斜視無變化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，所得數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后眼球運(yùn)動情況

以眼球移動距離衡量眼球運(yùn)動情況。治療前兩組患者眼球移動距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者眼球移動距離均優(yōu)于治療前（P＜0.01）。治療組在治療后眼球移動距離優(yōu)于對照組（P＜0.01，表 1）。

表1 兩組外展神經(jīng)麻痹患者治療前后眼球移動距離比較（mm）

2.2 兩組治療前后復(fù)視角度比較

治療前兩組患者復(fù)視角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者復(fù)視角度均優(yōu)于治療前（P＜0.01）。治療組在治療后復(fù)視角度優(yōu)于對照組（P＜0.05，表 2）。

2.3 兩組療效比較

實(shí)驗(yàn)組有效率為95.8%，對照組有效率為75.0%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理x2=9.76，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明電針結(jié)合高壓氧治療外展神經(jīng)麻痹療效明顯優(yōu)于單純高壓氧治療（表3）。

表2 兩組外展神經(jīng)麻痹患者治療前后復(fù)視角度比較（度）

表3 治療組與對照組療效比較（眼/只）

3 討論

外展神經(jīng)為眼球運(yùn)動神經(jīng)之一，其顱內(nèi)段走行復(fù)雜，經(jīng)過許多重要結(jié)構(gòu)，如Dorello管、海綿竇，并與頸內(nèi)動脈、交感神經(jīng)、Gruber韌帶、巖下竇等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。顱內(nèi)炎癥、腫瘤、外傷、顱高壓常損傷外展神經(jīng)。另外，外展神經(jīng)麻痹是經(jīng)靜脈系統(tǒng)的巖下竇造影術(shù)、海綿竇手術(shù)直接填塞等常見的并發(fā)癥〔4-5〕。外展神經(jīng)受損引起眼球向外運(yùn)動障礙出現(xiàn)內(nèi)斜視、復(fù)視等癥狀。外展神經(jīng)麻痹目前除針對病因治療外，沒有很好的康復(fù)治療方法。我們采用神經(jīng)營養(yǎng)、高壓氧外加“眼部內(nèi)刺及電針眼外肌穴法”治療本病，取得一定的療效。

高壓氧治療是在超過一個大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的治療方式?？商岣哐鯊埩Α⒀醯膹浬⒙始坝行浬⒕嚯x，增加了血氧含量，進(jìn)而改善受損神經(jīng)纖維的缺氧狀態(tài)，改善微循環(huán)功能，促進(jìn)毛細(xì)血管再生和側(cè)支循環(huán)的形成，加快神經(jīng)纖維的生長速度，減輕自由基的神經(jīng)損傷、抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，保護(hù)病灶區(qū)周圍的神經(jīng)細(xì)胞〔6〕。外展神經(jīng)損害后，其效應(yīng)器由于缺乏神經(jīng)的營養(yǎng)和支持，容易發(fā)生萎縮，神經(jīng)功能的恢復(fù)也難以表現(xiàn)出來。高壓氧治療在促進(jìn)外展神經(jīng)修復(fù)的同時也促進(jìn)效應(yīng)器的恢復(fù)。因此，一旦患者確診為外展神經(jīng)麻痹，在排除禁忌癥的情況下應(yīng)盡早行高壓氧治療。

此外使用電刺激可以促進(jìn)神經(jīng)再生〔7〕，電刺激作為一種有潛力的神經(jīng)再生干預(yù)措施正越來越多地應(yīng)用于神經(jīng)損傷的研究。電刺激可促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)元存活和芽枝形成，啟動、加快軸突再生速度。臨床上，神經(jīng)肌肉電刺激已用于增強(qiáng)癱瘓肌肉功能和促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)〔8〕。我們在前期研究中發(fā)現(xiàn)電針可以促進(jìn)損傷的脊髓和馬尾神經(jīng)恢復(fù)〔9〕，電刺激的電場具有極化作用，使一些帶電荷的神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)特別是帶正電荷的 NGF、BDNF、GDNF、CNTF 等聚集，支持神經(jīng)元的存活。減輕神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+蓄積，預(yù)防組織Ca2+超載，穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)，增加線粒體酶活性，阻斷神經(jīng)元繼發(fā)性病變〔10〕。通過軸突反射和節(jié)段反射引起血管擴(kuò)張，擴(kuò)張小動脈改善局部血運(yùn)。傳統(tǒng)針刺方法主要以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，在治療該病上采用循經(jīng)取穴及局部取穴，雖然有一定療效，但療程長，治愈率不是很理想。“眼部內(nèi)刺及電針眼外肌穴法”根據(jù)解剖關(guān)系，將針直接刺激麻痹的外直肌肌腹周圍，使麻痹的神經(jīng)纖維再生，針對病灶靶向刺激，療效較傳統(tǒng)針刺快速〔3〕。

我們采用神經(jīng)營養(yǎng)、高壓氧外加“眼部內(nèi)刺及電針眼外肌穴法”治療本病，取得一定的療效。在病情允許的情況下盡早行高壓氧、電針治療，可作為外展神經(jīng)麻痹治療的一種選擇。

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