戴艷清+梁敏+杜秀珍

[摘要] 目的 觀察及探討急診套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血的效果及護(hù)理。方法 選擇我科2010年7月～2013年12月100例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者隨機(jī)分為治療組與對照組，每組50例，對照組給予輸注奧曲肽進(jìn)行治療，治療組給予內(nèi)鏡下急診套扎術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療，治療過程中給予相應(yīng)的心理、病情、飲食生活護(hù)理，并比較兩組患者的療效。結(jié)果 與對照組相比，治療組的止血成功率明顯提高，再出血率明顯降低（P均<0.05）。結(jié)論 與單用奧曲肽治療組相比，奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血能有效提高止血成功率及降低再出血率。

[關(guān)鍵詞] 食管胃底靜脈曲張出血；內(nèi)鏡下套扎術(shù)；奧曲肽；護(hù)理

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）31-0076-03

Effect of endoscopic variceal ligation combined with octreotide in treatment of esophageal variceal bleeding and nursing

DAI Yanqing LIANG Min DU Xiuzhen

Department of Gastroenterology， Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province， Dongguan 523900， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of endoscopic variceal ligation combined with octreotide in treatment of esophageal variceal bleeding and the corresponding clinical nursing pathway. Methods From July 2010 to December 2013， 100 cases of patients with esophageal variceal bleeding were randomly divided into the treatment group and the control group with 50 patients in each group. The treatment group were treated with endoscopic variceal ligation combined with octreotide and the control group were treated with only octreotide. The hemostasis rate and the rebleeding rates were compared between two groups. Results The hemostasis rate of the treatment group was higher than the control group， the rebleeding rates of treatment group was lower than the control group （P all <0.05）. Conclusion Endoscopic variceal ligation combined with octreotide in treatment of esophageal variceal bleeding can improve the hemostasis rate， and reduce the rebleeding rate.

[Key words] Esophageal variceal bleeding； Endoscopic variceal ligation； Octreotide； Nursing

急性食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期門脈高壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，因病因和出血部位特殊，臨床上由食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致的上消化道出血死亡率高達(dá)20%～40%。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是目前臨床上治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用手段[1，2]。本文總結(jié)本院近年來收治的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，對應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療及單用奧曲肽治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為我院消化內(nèi)科2010年7月～2013年12月收治的100例肝硬化患者，男63例，女37例，年齡32～71歲，平均49.5歲，并經(jīng)胃鏡證實(shí)為食管胃底靜脈曲張，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或暗紅色便，面色蒼白、胸悶、心悸、脈搏快、血壓低，出血量約1000 mL以上。隨機(jī)分兩組，對照組采用奧曲肽治療，共50例，男33例，女17例，平均年齡49歲；治療組內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療，共50例，男30例，女20例。按Child-pugh評分評估肝功能。兩組患者的年齡、肝功能比較無顯著差異。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)給予禁食、補(bǔ)液、抑酸及輸血等治療，并監(jiān)測生命體征。

1.2.1 對照組 首次給予奧曲肽靜脈注射100 μg，然后以（25～50）μg/h持續(xù)靜脈滴注，維持48～72 h。

1.2.2 治療組 選用日本Fujinon公司的EG-590WR電子胃鏡，負(fù)壓吸引器，OlympusMAJ-339單發(fā)結(jié)扎環(huán)，常規(guī)方法插入內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)查看胃食管靜脈曲張情況，確定套扎部位，調(diào)整胃鏡對準(zhǔn)曲張靜脈，開啟吸引器將曲張靜脈吸入，將前端的尼龍圈套扎住曲張靜脈形成球狀，觀察確認(rèn)無出血，逐一套扎曲張靜脈，一次治療應(yīng)盡可能套扎所有曲張的靜脈，預(yù)防遺留的曲張食管胃鏡靜脈破裂出血[3]。套扎完畢后觀察無出血后即退內(nèi)鏡。在行內(nèi)鏡套扎術(shù)的同時(shí)，首次給予奧曲肽靜脈注射50 μg，然后以（25～50）μg/h持續(xù)靜脈滴注，維持48～72 h。endprint

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理 由于食管胃底靜脈曲張破裂出血，多數(shù)患者胃反復(fù)出血，突然間的大量嘔血、便血使患者產(chǎn)生恐懼、絕望的心理，加上對套扎治療的恐懼，難于積極有效地配合止血治療，甚至出現(xiàn)拒絕治療的情況。向患者及家屬講述套扎止血治療的目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及治療效果，簽署治療同意書，可以有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛；告知治療成功的病例能有效消除患者緊張及焦慮的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療。在進(jìn)行心理安慰的同時(shí)，密切觀察患者意識、呼吸、血壓及心率，保持呼吸道通暢。由于患者均為急性食管胃底靜脈曲張破裂出血，迅速為患者建立1～2條的靜脈通道，通過輸液以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)備好急救藥品和2單位同型血，是預(yù)防及搶救低血容量休克的必要措施。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 采用2%利多卡因進(jìn)行咽喉部表面麻醉，插鏡時(shí)常誘發(fā)患者嘔血，指導(dǎo)及協(xié)助患者保持左側(cè)臥位，能防止嘔吐物誤吸；膠布固定好牙墊，防止患者進(jìn)鏡時(shí)或嘔吐時(shí)傷及內(nèi)鏡。術(shù)中密切配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)操作，先將合適型號套扎器安裝在內(nèi)鏡下端，若食管腔內(nèi)食物、血液、黏液等分泌物過多，影響手術(shù)視野及操作，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生抽吸或沖洗以保持術(shù)野的清晰，當(dāng)內(nèi)鏡下可見明顯的靜脈曲張時(shí)，將內(nèi)鏡抵住該曲張靜脈，開啟負(fù)壓吸引裝置，將曲張靜脈吸入套扎器內(nèi)后，立即拉動牽引線，套扎住曲張靜脈根部，關(guān)閉負(fù)壓吸引。用同樣的方法套扎其余曲張靜脈。套扎治療完成后仔細(xì)觀察確認(rèn)無活動性出血后退鏡。治療過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等變化，若發(fā)現(xiàn)異常立即提醒醫(yī)生，必要時(shí)暫停操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.3.3術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后絕對臥床休息24 h，1周內(nèi)可床上輕微活動，定時(shí)測量血壓、脈搏等生命體征，觀察有無嘔血、便血，禁食禁水48 h，第3天如無出血可進(jìn)流質(zhì)飲食，1周后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如牛奶、稀粥、肉湯等，少食多餐，以后逐漸過渡到正常飲食，口服藥物應(yīng)磨碎后服用。告知患者術(shù)后1周是再出血的高危時(shí)期，應(yīng)嚴(yán)格避免咳嗽及劇烈活動，保持大便通暢，避免排便造成腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致再出血，過早進(jìn)食粗糙、過熱、生硬及刺激性食物極易造成套扎圈松脫、損失曲張靜脈從而導(dǎo)致再出血。

1.3.4 出院健康教育 出院后，告知患者應(yīng)少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、過冷、過熱、辛辣等刺激性的食物，戒酒戒煙，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，適當(dāng)鍛煉，避免過累，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。按醫(yī)囑定期服藥、監(jiān)測肝腎功能，如出現(xiàn)反復(fù)嘔血、黑便，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。治療后2周復(fù)查胃鏡，若仍有重度食管靜脈曲張，則再次行套扎治療[5]。

1.4 療效觀察

①止血成功：血壓及心率平穩(wěn)，血紅蛋白無進(jìn)行性下降，胃管內(nèi)抽出胃液清亮，或無嘔血、黑便、大便隱血試驗(yàn)陰性、內(nèi)鏡下證實(shí)無出血。②再出血：經(jīng)過治療證實(shí)止血后，再次發(fā)生嘔血、黑便，且血紅蛋白下降，臨床上出現(xiàn)休克體征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 止血成功率

對照組50例，39例止血成功，止血成功率為78%，11例止血無效，后改內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，4例內(nèi)鏡治療無效，改外科手術(shù)治療；治療組50例，46例止血成功，止血成功率92%，4例治療無效后，3例改外科手術(shù)治療，死亡1例。治療組的止血成功率較對照組的止血成功率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.214，P<0.05）。見表2。

2.2 再出血率

兩組患者隨訪6個月，對照組中39例止血成功患者，出現(xiàn)再出血6例，再出血率為15.4%，治療組中46例止血成功患者，出現(xiàn)再出血3例，再出血率為6.5%。治療組的再出血率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.106，P<0.05）。見表2。

表2 兩組止血成功率及再出血率比較[n/n（%）]

3討論

食管胃底靜脈曲張出血是消化科常見的急癥，及時(shí)并有效地止血是搶救成功的關(guān)鍵，近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的普及和各種內(nèi)鏡下止血方法的開展大大提高了食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果，顯著降低了食管胃底靜脈曲張出血患者的手術(shù)率及死亡率。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)因其具有損傷小、操作時(shí)間短、預(yù)后快等優(yōu)點(diǎn)，既能緊急止血，亦能作為預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的處理措施[6-8]，是目前治療食管胃底靜脈曲張出血常用的方法。奧曲肽為人工合成的生長抑素八肽，可抑制胃泌酶、胃蛋白酶及胃酸的分泌，能明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，具有降低食管胃底靜脈壓力的作用，但對肝臟、體循環(huán)壓力等無明顯影響[9]，常用于門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，控制出現(xiàn)率達(dá)80%[10]。本研究應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，相對于單用奧曲肽治療，能有效提高止血成功率，減低再出血率。同時(shí)通過術(shù)前對患者充分的護(hù)理準(zhǔn)備，熟練掌握各種器械性能及操作，做到術(shù)中與醫(yī)生默契配合，術(shù)后對患者病情密切監(jiān)測，給予飲食、用藥指導(dǎo)，可以提高套扎止血治療的成功率，而且能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 柴玉萍，王道存. 套扎術(shù)聯(lián)合心得安、消心痛治療食管靜脈曲張破裂出血療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007， 45（19）：58-59.

[3] 吳詠冬. 食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡下治療的幾個細(xì)節(jié)問題[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（7）：407.

[5] 許利華，陸華生，錢俊波，等. 食管靜脈曲張出血急診內(nèi)鏡套扎482例療效分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（3）：157-158.

[6] 劉玉杰，張志堅(jiān)，黃友明，等. 肝硬化食管靜脈曲張出血的急診內(nèi)鏡下套扎治療[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（3）：163-165.

[7] Carbonell N，PauweIs A，Sedaty L，et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades[J]. Hepatolog，2004，40（3）：652-659.

[8] 孫玉明. 奧曲肽治療食管靜脈曲張破裂出血[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2005，16（9）：85-86.

[9] Sung JJY，Chung SCS，Yung MY，et al. Prospective randomized study of effect of octreotide on rebleeding from esophageal varices after endoscopic ligation[J]. Lancet，1995，346（8991-8992）：1666.

[10] Villanueva C，Piquems M，Aracil C，et al. A randomized controlled trial comparing ligation ind sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding[J]. J Hepatol，2006，45（4）：560-567.

[11] Petrascg F，Grothaus J，Mossner J，et al. Differences in bleeding behavior after endoscopic band ligation：A retrospective analysis[J]. BMC Gastroenterol，2010，10：5.

（收稿日期：2014-05-13）endprint

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理 由于食管胃底靜脈曲張破裂出血，多數(shù)患者胃反復(fù)出血，突然間的大量嘔血、便血使患者產(chǎn)生恐懼、絕望的心理，加上對套扎治療的恐懼，難于積極有效地配合止血治療，甚至出現(xiàn)拒絕治療的情況。向患者及家屬講述套扎止血治療的目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及治療效果，簽署治療同意書，可以有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛；告知治療成功的病例能有效消除患者緊張及焦慮的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療。在進(jìn)行心理安慰的同時(shí)，密切觀察患者意識、呼吸、血壓及心率，保持呼吸道通暢。由于患者均為急性食管胃底靜脈曲張破裂出血，迅速為患者建立1～2條的靜脈通道，通過輸液以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)備好急救藥品和2單位同型血，是預(yù)防及搶救低血容量休克的必要措施。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 采用2%利多卡因進(jìn)行咽喉部表面麻醉，插鏡時(shí)常誘發(fā)患者嘔血，指導(dǎo)及協(xié)助患者保持左側(cè)臥位，能防止嘔吐物誤吸；膠布固定好牙墊，防止患者進(jìn)鏡時(shí)或嘔吐時(shí)傷及內(nèi)鏡。術(shù)中密切配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)操作，先將合適型號套扎器安裝在內(nèi)鏡下端，若食管腔內(nèi)食物、血液、黏液等分泌物過多，影響手術(shù)視野及操作，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生抽吸或沖洗以保持術(shù)野的清晰，當(dāng)內(nèi)鏡下可見明顯的靜脈曲張時(shí)，將內(nèi)鏡抵住該曲張靜脈，開啟負(fù)壓吸引裝置，將曲張靜脈吸入套扎器內(nèi)后，立即拉動牽引線，套扎住曲張靜脈根部，關(guān)閉負(fù)壓吸引。用同樣的方法套扎其余曲張靜脈。套扎治療完成后仔細(xì)觀察確認(rèn)無活動性出血后退鏡。治療過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等變化，若發(fā)現(xiàn)異常立即提醒醫(yī)生，必要時(shí)暫停操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.3.3術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后絕對臥床休息24 h，1周內(nèi)可床上輕微活動，定時(shí)測量血壓、脈搏等生命體征，觀察有無嘔血、便血，禁食禁水48 h，第3天如無出血可進(jìn)流質(zhì)飲食，1周后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如牛奶、稀粥、肉湯等，少食多餐，以后逐漸過渡到正常飲食，口服藥物應(yīng)磨碎后服用。告知患者術(shù)后1周是再出血的高危時(shí)期，應(yīng)嚴(yán)格避免咳嗽及劇烈活動，保持大便通暢，避免排便造成腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致再出血，過早進(jìn)食粗糙、過熱、生硬及刺激性食物極易造成套扎圈松脫、損失曲張靜脈從而導(dǎo)致再出血。

1.3.4 出院健康教育 出院后，告知患者應(yīng)少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、過冷、過熱、辛辣等刺激性的食物，戒酒戒煙，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，適當(dāng)鍛煉，避免過累，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。按醫(yī)囑定期服藥、監(jiān)測肝腎功能，如出現(xiàn)反復(fù)嘔血、黑便，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。治療后2周復(fù)查胃鏡，若仍有重度食管靜脈曲張，則再次行套扎治療[5]。

1.4 療效觀察

①止血成功：血壓及心率平穩(wěn)，血紅蛋白無進(jìn)行性下降，胃管內(nèi)抽出胃液清亮，或無嘔血、黑便、大便隱血試驗(yàn)陰性、內(nèi)鏡下證實(shí)無出血。②再出血：經(jīng)過治療證實(shí)止血后，再次發(fā)生嘔血、黑便，且血紅蛋白下降，臨床上出現(xiàn)休克體征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 止血成功率

對照組50例，39例止血成功，止血成功率為78%，11例止血無效，后改內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，4例內(nèi)鏡治療無效，改外科手術(shù)治療；治療組50例，46例止血成功，止血成功率92%，4例治療無效后，3例改外科手術(shù)治療，死亡1例。治療組的止血成功率較對照組的止血成功率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.214，P<0.05）。見表2。

2.2 再出血率

兩組患者隨訪6個月，對照組中39例止血成功患者，出現(xiàn)再出血6例，再出血率為15.4%，治療組中46例止血成功患者，出現(xiàn)再出血3例，再出血率為6.5%。治療組的再出血率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.106，P<0.05）。見表2。

表2 兩組止血成功率及再出血率比較[n/n（%）]

3討論

食管胃底靜脈曲張出血是消化科常見的急癥，及時(shí)并有效地止血是搶救成功的關(guān)鍵，近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的普及和各種內(nèi)鏡下止血方法的開展大大提高了食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果，顯著降低了食管胃底靜脈曲張出血患者的手術(shù)率及死亡率。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)因其具有損傷小、操作時(shí)間短、預(yù)后快等優(yōu)點(diǎn)，既能緊急止血，亦能作為預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的處理措施[6-8]，是目前治療食管胃底靜脈曲張出血常用的方法。奧曲肽為人工合成的生長抑素八肽，可抑制胃泌酶、胃蛋白酶及胃酸的分泌，能明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，具有降低食管胃底靜脈壓力的作用，但對肝臟、體循環(huán)壓力等無明顯影響[9]，常用于門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，控制出現(xiàn)率達(dá)80%[10]。本研究應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，相對于單用奧曲肽治療，能有效提高止血成功率，減低再出血率。同時(shí)通過術(shù)前對患者充分的護(hù)理準(zhǔn)備，熟練掌握各種器械性能及操作，做到術(shù)中與醫(yī)生默契配合，術(shù)后對患者病情密切監(jiān)測，給予飲食、用藥指導(dǎo)，可以提高套扎止血治療的成功率，而且能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 柴玉萍，王道存. 套扎術(shù)聯(lián)合心得安、消心痛治療食管靜脈曲張破裂出血療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007， 45（19）：58-59.

[3] 吳詠冬. 食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡下治療的幾個細(xì)節(jié)問題[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（7）：407.

[5] 許利華，陸華生，錢俊波，等. 食管靜脈曲張出血急診內(nèi)鏡套扎482例療效分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（3）：157-158.

[6] 劉玉杰，張志堅(jiān)，黃友明，等. 肝硬化食管靜脈曲張出血的急診內(nèi)鏡下套扎治療[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（3）：163-165.

[7] Carbonell N，PauweIs A，Sedaty L，et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades[J]. Hepatolog，2004，40（3）：652-659.

[8] 孫玉明. 奧曲肽治療食管靜脈曲張破裂出血[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2005，16（9）：85-86.

[9] Sung JJY，Chung SCS，Yung MY，et al. Prospective randomized study of effect of octreotide on rebleeding from esophageal varices after endoscopic ligation[J]. Lancet，1995，346（8991-8992）：1666.

[10] Villanueva C，Piquems M，Aracil C，et al. A randomized controlled trial comparing ligation ind sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding[J]. J Hepatol，2006，45（4）：560-567.

[11] Petrascg F，Grothaus J，Mossner J，et al. Differences in bleeding behavior after endoscopic band ligation：A retrospective analysis[J]. BMC Gastroenterol，2010，10：5.

（收稿日期：2014-05-13）endprint

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理 由于食管胃底靜脈曲張破裂出血，多數(shù)患者胃反復(fù)出血，突然間的大量嘔血、便血使患者產(chǎn)生恐懼、絕望的心理，加上對套扎治療的恐懼，難于積極有效地配合止血治療，甚至出現(xiàn)拒絕治療的情況。向患者及家屬講述套扎止血治療的目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及治療效果，簽署治療同意書，可以有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛；告知治療成功的病例能有效消除患者緊張及焦慮的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療。在進(jìn)行心理安慰的同時(shí)，密切觀察患者意識、呼吸、血壓及心率，保持呼吸道通暢。由于患者均為急性食管胃底靜脈曲張破裂出血，迅速為患者建立1～2條的靜脈通道，通過輸液以維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)備好急救藥品和2單位同型血，是預(yù)防及搶救低血容量休克的必要措施。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 采用2%利多卡因進(jìn)行咽喉部表面麻醉，插鏡時(shí)常誘發(fā)患者嘔血，指導(dǎo)及協(xié)助患者保持左側(cè)臥位，能防止嘔吐物誤吸；膠布固定好牙墊，防止患者進(jìn)鏡時(shí)或嘔吐時(shí)傷及內(nèi)鏡。術(shù)中密切配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)操作，先將合適型號套扎器安裝在內(nèi)鏡下端，若食管腔內(nèi)食物、血液、黏液等分泌物過多，影響手術(shù)視野及操作，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生抽吸或沖洗以保持術(shù)野的清晰，當(dāng)內(nèi)鏡下可見明顯的靜脈曲張時(shí)，將內(nèi)鏡抵住該曲張靜脈，開啟負(fù)壓吸引裝置，將曲張靜脈吸入套扎器內(nèi)后，立即拉動牽引線，套扎住曲張靜脈根部，關(guān)閉負(fù)壓吸引。用同樣的方法套扎其余曲張靜脈。套扎治療完成后仔細(xì)觀察確認(rèn)無活動性出血后退鏡。治療過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等變化，若發(fā)現(xiàn)異常立即提醒醫(yī)生，必要時(shí)暫停操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.3.3術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后絕對臥床休息24 h，1周內(nèi)可床上輕微活動，定時(shí)測量血壓、脈搏等生命體征，觀察有無嘔血、便血，禁食禁水48 h，第3天如無出血可進(jìn)流質(zhì)飲食，1周后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如牛奶、稀粥、肉湯等，少食多餐，以后逐漸過渡到正常飲食，口服藥物應(yīng)磨碎后服用。告知患者術(shù)后1周是再出血的高危時(shí)期，應(yīng)嚴(yán)格避免咳嗽及劇烈活動，保持大便通暢，避免排便造成腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致再出血，過早進(jìn)食粗糙、過熱、生硬及刺激性食物極易造成套扎圈松脫、損失曲張靜脈從而導(dǎo)致再出血。

1.3.4 出院健康教育 出院后，告知患者應(yīng)少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、過冷、過熱、辛辣等刺激性的食物，戒酒戒煙，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，適當(dāng)鍛煉，避免過累，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。按醫(yī)囑定期服藥、監(jiān)測肝腎功能，如出現(xiàn)反復(fù)嘔血、黑便，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。治療后2周復(fù)查胃鏡，若仍有重度食管靜脈曲張，則再次行套扎治療[5]。

1.4 療效觀察

①止血成功：血壓及心率平穩(wěn)，血紅蛋白無進(jìn)行性下降，胃管內(nèi)抽出胃液清亮，或無嘔血、黑便、大便隱血試驗(yàn)陰性、內(nèi)鏡下證實(shí)無出血。②再出血：經(jīng)過治療證實(shí)止血后，再次發(fā)生嘔血、黑便，且血紅蛋白下降，臨床上出現(xiàn)休克體征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 止血成功率

對照組50例，39例止血成功，止血成功率為78%，11例止血無效，后改內(nèi)鏡套扎術(shù)治療，4例內(nèi)鏡治療無效，改外科手術(shù)治療；治療組50例，46例止血成功，止血成功率92%，4例治療無效后，3例改外科手術(shù)治療，死亡1例。治療組的止血成功率較對照組的止血成功率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.214，P<0.05）。見表2。

2.2 再出血率

兩組患者隨訪6個月，對照組中39例止血成功患者，出現(xiàn)再出血6例，再出血率為15.4%，治療組中46例止血成功患者，出現(xiàn)再出血3例，再出血率為6.5%。治療組的再出血率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.106，P<0.05）。見表2。

表2 兩組止血成功率及再出血率比較[n/n（%）]

3討論

食管胃底靜脈曲張出血是消化科常見的急癥，及時(shí)并有效地止血是搶救成功的關(guān)鍵，近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的普及和各種內(nèi)鏡下止血方法的開展大大提高了食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果，顯著降低了食管胃底靜脈曲張出血患者的手術(shù)率及死亡率。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)因其具有損傷小、操作時(shí)間短、預(yù)后快等優(yōu)點(diǎn)，既能緊急止血，亦能作為預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的處理措施[6-8]，是目前治療食管胃底靜脈曲張出血常用的方法。奧曲肽為人工合成的生長抑素八肽，可抑制胃泌酶、胃蛋白酶及胃酸的分泌，能明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，具有降低食管胃底靜脈壓力的作用，但對肝臟、體循環(huán)壓力等無明顯影響[9]，常用于門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，控制出現(xiàn)率達(dá)80%[10]。本研究應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，相對于單用奧曲肽治療，能有效提高止血成功率，減低再出血率。同時(shí)通過術(shù)前對患者充分的護(hù)理準(zhǔn)備，熟練掌握各種器械性能及操作，做到術(shù)中與醫(yī)生默契配合，術(shù)后對患者病情密切監(jiān)測，給予飲食、用藥指導(dǎo)，可以提高套扎止血治療的成功率，而且能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 柴玉萍，王道存. 套扎術(shù)聯(lián)合心得安、消心痛治療食管靜脈曲張破裂出血療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007， 45（19）：58-59.

[3] 吳詠冬. 食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡下治療的幾個細(xì)節(jié)問題[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（7）：407.

[5] 許利華，陸華生，錢俊波，等. 食管靜脈曲張出血急診內(nèi)鏡套扎482例療效分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（3）：157-158.

[6] 劉玉杰，張志堅(jiān)，黃友明，等. 肝硬化食管靜脈曲張出血的急診內(nèi)鏡下套扎治療[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（3）：163-165.

[7] Carbonell N，PauweIs A，Sedaty L，et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades[J]. Hepatolog，2004，40（3）：652-659.

[8] 孫玉明. 奧曲肽治療食管靜脈曲張破裂出血[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2005，16（9）：85-86.

[9] Sung JJY，Chung SCS，Yung MY，et al. Prospective randomized study of effect of octreotide on rebleeding from esophageal varices after endoscopic ligation[J]. Lancet，1995，346（8991-8992）：1666.

[10] Villanueva C，Piquems M，Aracil C，et al. A randomized controlled trial comparing ligation ind sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding[J]. J Hepatol，2006，45（4）：560-567.

[11] Petrascg F，Grothaus J，Mossner J，et al. Differences in bleeding behavior after endoscopic band ligation：A retrospective analysis[J]. BMC Gastroenterol，2010，10：5.

（收稿日期：2014-05-13）endprint