白艷艷，胡明英，張建軍，王艷，王丹，楊蘭，李敏

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院;2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)一科，山東 濰坊 261042)

胎膜早破(Premature rupture of membranes，PROM)是指在臨產(chǎn)前的胎膜破裂，妊娠滿37 w 后的胎膜早破(即足月胎膜早破)發(fā)生率10%;妊娠不滿37 w 的胎膜早破(即未足月胎膜早破)發(fā)生率2.0%～3.5%。胎膜早破可引起早產(chǎn)、母兒感染、臍帶脫垂等［1］。導(dǎo)致胎膜早破發(fā)生的原因很多，常見原因有胎膜組織結(jié)構(gòu)異常、羊膜絨毛組織變性、感染等。近年來炎癥反應(yīng)因素備受關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)，感染與胎膜早破的密切相關(guān)，胎膜早破合并羊膜腔感染的多數(shù)孕婦無明顯臨床癥狀、體征，僅在病理診斷時(shí)表現(xiàn)為絨毛膜羊膜炎［2］，即使進(jìn)行羊水或分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，也只有12.5%的陽性率，仍需進(jìn)行病理檢查確診。亞臨床感染期間未能早期診斷治療可導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒肺炎、胎兒窘迫、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，極大的影響母嬰安全。本研究通過測定孕婦血清IL-18、G-CSF 水平和檢查產(chǎn)后胎膜病理，探討G-CSF、IL-18 在亞臨床絨毛膜羊膜炎早期診斷中的意義，為臨床監(jiān)測提供相應(yīng)的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013 年1 月至2013 年7 月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)一科住院分娩的足月胎膜早破患者30 例作為實(shí)驗(yàn)組，同期選擇正常足月胎膜未破患者30 例作為對照組，兩組均為單胎頭位，產(chǎn)前均無外傷史、性交史，無傳染病、高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥及并發(fā)癥。兩組患者均為經(jīng)陰順產(chǎn)，60 例孕婦在年齡、孕周、孕次方面無差異 (P ＞0.05)，見表1，破膜時(shí)間距離分娩時(shí)間均小于24 h。

表1 一般臨床資料()

表1 一般臨床資料()

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)消毒后，在窺器直視下手觸宮底見清水樣液體流出;(2)清水樣流出液試驗(yàn)呈堿性;(3)陰道后彎窿液涂片可見胎脂、胎毛、胎兒上皮細(xì)胞或羊齒狀結(jié)晶［3］。

1.2.2 亞臨床絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎膜病理切片電子顯微鏡，白細(xì)胞浸潤分布呈極性，可見中性粒細(xì)胞浸潤，每高倍視野下中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5～10 個為輕度，11～30 個為中度，＞30 個為重度［4］。產(chǎn)婦體溫正常，無心率＞100次/分鐘、子宮壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15 ×109/L、陰道排出液膿性或臭味等臨床絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)。

1.3 樣本采集及處理

取60 例孕婦肘靜脈血3 mL，置于無任何添加劑及抗凝劑的干燥試管中，避免震蕩，以3 000 r·min-1離心5 min，取上清液(即血清)于-20 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中G-CSF、IL-18 水平。孕婦分娩時(shí)取2 cm×2 cm×2 cm 大小的胎膜組織，生理鹽水清洗干凈后固定于10%甲醛中，做病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 胎膜早破組血清IL-18、G-CSF 水平較對照組升高(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組血清IL-18、G-CSF 水平比較

2.2 胎膜早破組亞臨床絨毛膜羊膜炎發(fā)病率較對照組升高(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組亞臨床絨毛膜羊膜炎發(fā)生比較

2.3 亞臨床絨毛膜羊膜炎組與非臨床絨毛膜羊膜炎組血清IL-18、G-CSF 比較(P ＜0.05)，見表4。

表4 兩組血清IL-18、G-CSF 比較

3 討 論

胎膜早破的發(fā)病率報(bào)道國內(nèi)是2.7%～17%，國外是5%～15%［5］，是影響圍生期母兒死亡率的常見妊娠并發(fā)癥。胎膜早破的確切病因尚不十分清晰，但大多研究者認(rèn)為炎癥反應(yīng)因素是引起胎膜早破最重要的原因，而胎膜早破也可加重感染，引起繼發(fā)宮內(nèi)感染，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)［6-7］，因而早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)胎膜早破，對減少新生兒及孕婦合并癥有重要的臨床意義。

有研究者指出細(xì)菌感染為胎膜早破發(fā)生的始動者，感染可激活母體單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生許多炎性細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等)，可引起應(yīng)激反應(yīng)及全身性炎癥反應(yīng)致使孕婦妊娠期內(nèi)分泌激素、前列腺素等發(fā)生變化，這些均與PROM 密切相關(guān)。IL-18 作為一種炎癥因子，有研究證明，它在胚胎種植、生理妊娠、病理妊娠的發(fā)生發(fā)展中具有一定作用。妊娠過程中IL-18 通過與不同的細(xì)胞因子協(xié)同作用，影響Thl/Th2 的平衡，產(chǎn)生不同的妊娠結(jié)果，如:早產(chǎn)、正常分娩、自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破。Lewkowieh［8］研究發(fā)現(xiàn)Thl/Th2 型細(xì)胞因子失衡與胎膜早破有關(guān)，妊娠是以Th2 型細(xì)胞因子為主的一種生理現(xiàn)象，PROM 孕婦血清中升高的IL-18 通過抑制Th2 因子，而促進(jìn)Th1 型因子合成，致使血中I 類細(xì)胞因子、Th1 細(xì)胞因子占優(yōu)勢，介導(dǎo)細(xì)胞免疫，參與遲發(fā)型超敏反應(yīng)、淋巴細(xì)胞毒性共同作用于局部胎膜組織，最終導(dǎo)致了PROM 的發(fā)生。

G-CSF 在抗感染的非特異性細(xì)胞免疫過程中起重要作用，其廣泛存在于血循環(huán)及組織中。動物實(shí)驗(yàn)證明，細(xì)菌在體內(nèi)繁殖數(shù)量和感染細(xì)菌的數(shù)量直接影響到血清G-CSF水平。非細(xì)菌感染及病毒所致病人組織液和血清中的G-CSF 水平無顯著增高，所以檢測病人血清G-CSF 水平，可在診斷及鑒別診斷上對各類非特異性炎性疾病有所幫助。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在多種感染中均檢測到G-CSF 水平的增高［9］。Andrews WW 等發(fā)現(xiàn)，在絨毛膜羊膜炎的孕婦中［10］，僅僅在亞臨床感染期間，可以檢測到炎癥細(xì)胞因子的活性和水平增強(qiáng)。

本研究顯示正常妊娠分娩組血清IL-18，G-CSF 的水平均顯著低于胎膜早破孕婦，非絨毛膜羊膜炎組IL-18，G-CSF 的血清水平均明顯低于亞臨床絨毛膜羊膜炎組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，與張茗［11］研究結(jié)果一致。亞臨床絨毛膜羊膜炎是造成胎膜早破后并發(fā)癥的重要原因，且G-CSF、IL-18 水平可作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的較好血清學(xué)檢測指標(biāo)，與早期絨毛膜羊膜炎的診斷，降低胎膜早破的并發(fā)癥發(fā)生率有著密切聯(lián)系，可更好的改善母兒預(yù)后。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:137.

［2］陳忠年.婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:341-344.

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