張海珍，繆偉

(1.濱州市陽信縣結核病防治醫(yī)院，山東 濱州 251800;2.濰坊市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，山東 濰坊 261041)

胎兒先天性心臟病(先心病)是嚴重影響圍產兒結局的重要原因之一，發(fā)病率已經上升為胎兒先天畸形的第一位。產前超聲心動圖檢查是篩查和診斷胎兒先天性心臟病的首選和最重要方法，隨著超聲診斷儀和診斷技術的更新?lián)Q代，先心病的產前超聲心動圖診斷較以往有了更大的發(fā)展。胎兒四腔心切面是篩查胎兒先天性心臟病的重要標準切面，約60%的先心病有四腔心切面的改變［1］，但它對涉及到大動脈和心室流出道異常的先心病卻易漏診［2］。

現(xiàn)將來我院進行產前超聲心動圖篩查和會診發(fā)現(xiàn)的13 例肺動脈瓣狹窄聲像圖總結如下，重點探討胎兒聲像圖變化特點及其在篩查胎兒肺動脈瓣狹窄和合并其他心內畸形的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009 年10 月至2013 年12 月，在我院超聲醫(yī)學科發(fā)現(xiàn)的13 例肺動脈瓣狹窄患兒臨床和存檔聲像圖資料。孕婦年齡21～45 歲，平均(26.43±7.11)歲，孕齡(24～35)w。

1.2 儀器與方法 采用美國通用公司生產GE Vivid 7 Dimension 彩色多普勒超聲診斷儀，選擇出廠配置的產前超聲心動圖檢查條件，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，由胎兒心臟專業(yè)超聲醫(yī)生負責檢查。首先判斷胎位，明確胎兒心臟位置。取胎兒心臟四腔切面、心底短軸切面、三血管切面等常規(guī)切面探查，觀測胎兒肺動脈業(yè)界公認最佳切面為三血管系列切面，因為這些切面可以清晰到觀測到肺動脈和肺動脈瓣啟閉情況，并可以用多普勒技術測得肺動脈瓣前向血流速度。正常三血管切面中可顯示主動脈橫弓和肺動脈構成“V”字型結構，但管壁緊鄰且無其他回聲(圖1)，位于主動脈橫弓的右側可見上腔靜脈橫斷切面。CDFI:肺動脈和主動脈橫弓血流方向為相同顏色和方向(圖2)。胎兒心臟各個切面盡量做到標準，并將聲像資料儲存于超聲科工作站電腦硬盤中，以備以后診斷和研究所用。

2 結 果

2.1 肺動脈狹窄產前超聲心動圖檢查情況 13 例胎兒肺動脈瓣狹窄的患兒產前超聲心動圖均獲得滿意圖像，均為肺動脈瓣狹窄，其中3 例合并膜周部室間隔缺損，1 例合并永存左上腔靜脈。肺動脈瓣前向血流速度增快，流速均大于1.35 m/s，CDFI示:肺動脈內血流顏色變亮變花，提示血流速度增快，并出現(xiàn)湍流。肺動脈和主動脈比例異常者7例，比值均大于1.3 (圖3)，主動脈內徑測值正常，肺動脈增寬，其中最寬者內徑10.1 mm。肺動脈瓣回聲增強增厚者5 例，僅有2 例右心增大，均未出現(xiàn)動脈導管內血流反向情況出現(xiàn)。三尖瓣反流者13 例，肺動脈瓣反流者5 例。6 例瓣膜狹窄者經產后超聲心動圖證實為肺動脈瓣狹窄，有1 例合并干下型室間隔缺損和右室流出道狹窄漏診，其余7 例失訪。合并最多的心內畸形為室間隔缺損，共4 例，占所有患兒的30.7%。

2.2 部分病例產后超聲心動圖隨訪情況

表1 6 例胎兒肺動脈瓣狹窄產前超聲心動圖和隨訪結果

3 討 論

我國每年有20 余萬例先天性心臟病患兒出生，已經成為各種胎兒先天畸形發(fā)病率的首位，其高死亡率和發(fā)病率嚴重影響我國人口優(yōu)生優(yōu)育和民族素質。超聲診斷技術的迅速發(fā)展及超聲診斷儀的不斷更新，使絕大多數胎兒心臟及大血管畸形的產前診斷已經成為可能，目前產前超聲心動圖診斷已經成為產前胎兒發(fā)育異常篩查的重要項目之一。肺動脈瓣狹窄是肺動脈狹窄中最多見得類型，占所有肺動脈狹窄的80%～90%［3］。肺動脈瓣狹窄(pulmonary valve stenosis)是指肺動脈瓣發(fā)育異常所導致的瓣口狹窄，通常伴有肺動脈瓣環(huán)狹窄［4］。肺動脈瓣狹窄可以獨立存在，也可以合并其他心內畸形存在。患兒的肺動脈瓣多數發(fā)育較完全，但瓣膜多增厚，交界處的瓣緣存在融合和粘連，導致瓣膜開放幅度減小和瓣口狹窄，也有一部分患兒會有瓣膜發(fā)育不良和畸形情況［5］。本組統(tǒng)計資料顯示該病患兒合并最多的心內畸形為室間隔缺損，共有4 例合并，所以肺動脈狹窄的患兒均應仔細尋找有無室間隔缺損等其他心內畸形，可以進一步為患兒出生后治療方式提供依據。

診斷肺動脈瓣狹窄最佳切面為三血管系列切面，在三血管系列切面上肺動脈主干和肺動脈瓣膜顯示較其他胎兒心臟切面顯示容易，且能顯示心底大動脈的數目、血流方向、排列、內徑比例等情況。Yoo［6］等在三血管系列切面診斷大動脈畸形方面做了基礎的工作，使得產前診斷肺動脈瓣異常成為可能，本切面容易獲得，超聲專業(yè)醫(yī)生經過短期訓練很快就能掌握并清晰打出該切面。在本切面上當出現(xiàn)主動脈、肺動脈、上腔靜脈數目、位置、血管內徑比例［7］、血流方向發(fā)生異常時，要考慮到以上血管可能有先天發(fā)育異常情況，需要引起重視和進一步診斷。為了更好的評估胎兒先天大血管發(fā)育異常，可以再常規(guī)切面的基礎上增加三血管-氣管切面。本研究發(fā)現(xiàn)，肺動脈瓣狹窄在三血管-氣管切面上具有以下聲像圖特點(1)肺動脈和主動脈比例異常，主動脈內徑正常，肺動脈增寬，比值均大于1.3;(2)CDFI:肺動脈瓣上可見花色血流信號(圖4)，血流速度增快，肺動脈瓣前向血流速度大于1.35 m/s (圖5);(3)部分患兒可見有肺動脈瓣狹窄后擴張(圖6);(4)部分患兒可見有肺動脈瓣膜回聲增強、增厚、開啟受限情況(圖6);(5)CDFI 部分患兒可見肺動脈瓣反流。我們在日常工作中曾經發(fā)現(xiàn)1 例患兒，生產后半年發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣有輕度狹窄情況，復習當時26 w 我科產前超聲心動圖留檔圖片，無任何陽性發(fā)現(xiàn)。我們認為部分較輕的肺動脈瓣狹窄在胎兒期可能表現(xiàn)不特異，瓣膜情況可以隨著胎兒發(fā)育過程而變化，以上需要繼續(xù)積累資料證明，建議孕婦34 w 左右復查超聲心動圖，有可能防止以上情況發(fā)生。有的學者認為肺動脈瓣狹窄的形成是一個動態(tài)過程，不是全部在胎兒期間形成，部分病例是出生后隨著嬰兒的生長發(fā)育才逐漸生成的，形成時間甚至可以長達出生后兩年以上［8］。胎兒嚴重的肺動脈瓣狹窄時由于肺動脈內壓力降低，可使主動脈血流經過動脈導管反流入肺動脈［9］，如果有以上超聲聲像圖出現(xiàn)多提示有嚴重的肺動脈瓣狹窄情況。本組均未見到動脈導管內血流反流入肺動脈情況，考慮成因和瓣膜狹窄程度有關。

我們認為肺動脈和主動脈比例異常和肺動脈瓣前向血流速度增快，是診斷本病的主要診斷指標，產前超聲心動圖對診斷該種胎兒先天心臟病有著及其重要的意義。對減少我國先心病的發(fā)生率、降低出生缺陷、提高人口素質有著非常重大的意義。肺動脈瓣狹窄患兒出生后可以進行開胸或介入手術治療，手術效果良好，在胎兒期發(fā)現(xiàn)后該病患兒應建議繼續(xù)妊娠并密切隨訪。

圖1 胎兒心臟三血管—氣管切面正常聲像圖

圖2 胎兒心臟三血管—氣管切面彩色血流圖

圖3 肺動脈瓣狹窄異常三血管-氣管切面聲像圖

圖4 肺動脈瓣狹窄異常三血管-氣管切面彩色血流圖

圖5 肺動脈瓣狹窄異常增快血流頻譜圖

圖6 肺動脈瓣狹窄后擴張和回聲增強、增厚肺動脈瓣，并見瓣膜開啟受限

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