寧金卓，姜書傳，卓棟，王玉清

(1.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000;2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

本研究目的在于通過經(jīng)尿道等離子前列腺切除術 (PKRP)與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(PKEP)兩種術式切除腺體的方式不同，比較切除腺體重量多少與術中出血量以及術前后IPSS、QOL、尿流率、殘余尿、術后拔除導尿管、術后膀胱沖洗時間以及術后并發(fā)癥的關系，以充分了解和評估兩種手術方式的優(yōu)缺點，綜合分析的療效，為臨床選擇手術治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選對象為皖南醫(yī)學院附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科2012—2013 年臨床診斷為中重度良性前列腺增生且B 超檢查前列腺重量＞25 g的患者共60 例，每組30 例，分為兩組。年齡60～80 歲的男性，病程2～20 年，分別進行經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(PKRP)與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(PKEP)。其中合并腎功能不全3 例，膀胱結石12 例，急性尿潴留11 例，高血壓9 例，冠心病8 例，糖尿病4 例，PKRP 組合并腎功能不全1 例、膀胱結石7 例、急性尿潴留6 例、高血壓6 例、冠心病5 例、糖尿病2 例;PKEP 組合并腎功能不全2 例、膀胱結石5 例、急性尿潴留5 例、高血壓3 例、冠心病3 例、糖尿病2 例。

1.2 納入標準與剔除標準 (1)中、重度BPH 患者，年齡60～80 歲，病程2～20 年;(2)BPH 患者術前均行B 超檢查，前列腺重量=0.546 ×三徑大小，計算出前列腺重量 ＞25 g 的患者;(3)BPH患者術前均行PSA 檢查，PSA ＜4 ng/mL的患者;(4)BPH 患者均在皖南醫(yī)學院附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科熟練的泌尿外科醫(yī)生操作下完成，且設備為同一品牌等離子操作系統(tǒng);(5)所有患者不伴有嚴重的內(nèi)科疾病，但膀胱結石、既往尿潴留患者可納入標準;(6)BPH 患者合并膀胱腫瘤、不穩(wěn)定性膀胱、神經(jīng)源性膀胱、重度尿路感染、尿道狹窄以及合并嚴重的內(nèi)科疾病不能耐受手術者予以剔除;(7)BPH 患者術中因更改手術方式者予以剔除;(8)術前明確診斷以及術后病理報告診斷為前列腺癌患者予以剔除;(9)BPH 患者既往有外科治療史者予以剔除。

1.3 實驗內(nèi)容 (1)手術中切除腺體重量:對手術中用沖洗器沖洗的腺體重量進行稱重;(2)術中出血量:沖洗液用量×術后沖洗液血紅蛋白濃度/術前血紅蛋白濃度;(3)術后拔除導尿管的時間;(4)術后膀胱沖洗時間;(5)術前及術后IPSS 評分(國際前列腺癥狀評分);(6)術前及術后QOL 評分(生活質量評估);(7)術前及術后最大尿流率(Qmax);(8)術前及術后殘余尿;(9)手術時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)± 標準差表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P ＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PKRP 組與PKEP 組患者術前資料的比較 兩組共60 例患者，每組各30 例，將兩組術前的資料:年齡、病程、IPSS、QOL、Qmax、前列腺重量、殘余尿、血紅蛋白(Hb)等指標，統(tǒng)計學差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)(表1～2)。

2.2 PKRP 組與PKEP 組患者術中資料的比較 將兩組患者術中出血量(mL)、前列腺切除量(g)、手術時間(min)等指標進行比較，結果發(fā)現(xiàn)剜除組術中出血量、術中前列腺切除重量，兩組比較統(tǒng)計學有差異性(P ＜0.05)，而兩組手術時間比較統(tǒng)計學無明顯差異(P ＞0.05)。術中出血量PKEP組少于PKRP 組，前列腺切除量PKEP 組大于PKRP 組，手術時間PKEP 組短于PKRP 組 (表3)。

表1 兩組手術術前資料的比較

表2 兩組手術術前資料的比較

表3 兩組手術術中資料的比較

2.3 PKRP 組與PKEP 組患者術后資料的比較 將兩組患者術后導尿管留置時間(d)、術后IPSS、QOL、Qmax、殘余尿、膀胱沖洗時間(d)等指標進行比較，結果發(fā)現(xiàn)IPSS、QOL、殘余尿等指標比較統(tǒng)計學無明顯差異性(P ＞0.05)，而兩組術后Qmax、術后留置導尿管時間、膀胱沖洗時間比較統(tǒng)計學有差異性(P ＜0.05)。兩組患者術后膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間PKEP 組短于PKRP 組(表4)。

表4 兩組手術術后資料的比較

2.4 PKRP、PKEP 各組患者術前、術后資料的比較 兩組術后 (導尿管拔除后)IPSS、QOL、Qmax、殘余尿均較術前有明顯改善，指標比較統(tǒng)計學有顯著差異性(P ＜0.01)(表5～6)。

表5 PKRP 組術前術后資料的比較

表6 PKEP 組術前術后資料的比較

3 討 論

1998 年英國Gyrus 有限公司將全新的等離子體雙極電切技術(PKRP)用于前列腺切除［1］，其原理為電切環(huán)由1 個為工作電極和1 個為回路電極構成，不需要負極板，電流不需要通過患者身體，電流通過兩個電極產(chǎn)生回路，高頻電流釋放的射頻能量將導體介質轉化為等離子體區(qū)，這一等離子構成電中性高度離子化氣體，具有足夠能量將靶組織內(nèi)融化為基本分子和低分子隨即破碎和氣化。PKRP的特點和優(yōu)點包括:(1)TURP 以甘露醇為灌洗液，TURS 發(fā)生率8.9%。PKRP 以生理鹽水作為灌洗液，避免了引起TURS 的危險因素，能夠有效地防止TURS 的發(fā)生，明顯提高了手術的安全性，延長了患者的安全手術時間，適合切割較大的前列腺增生組織;(2)切割時將原來TURP 在局部產(chǎn)生的300 ℃～400 ℃的表面溫度下降至40 ℃～70 ℃，熱穿透淺，對周圍組織損傷輕，有效地防止尿道外括約肌的熱損傷;(3)汽化時形成創(chuàng)面凝固層厚度約0.5～1.0 mm，止血效果好，降低術后創(chuàng)面凝固層壞死脫落的程度，一定程度降低了術后尿路感染和尿路刺激癥狀的發(fā)生率，縮短了恢復時間;Eatoul 等［2］研究顯示40 例行PKRP 的BPH 患者中34 例(85%)患者手術當天即可出院，所有患者均于48 小時內(nèi)拔除導尿管，且術后4 個月IPSS、QOL 評分較術前改善64%和84%，尿流率平均改200%～250% ;(4)因為增生前列腺組織與前列腺包膜組織有不同的電阻抗，當切割至前列腺包膜時，能量會自動變小，出現(xiàn)“打滑”現(xiàn)象［3］，減少了包膜穿孔的發(fā)生率，從而保護了前列腺外科包膜，提高了手術的安全性［4］。Erturhan 等［5］研究也顯示TURP 包膜穿孔率5.8%，而PKRP 為1.7%;(5)雙極局部回路，無需負極板，降低了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，減輕對前列腺包膜外勃起神經(jīng)的損傷，對術后勃起功能起到保護作用;(6)切割精確度高，止血效果好，術中出血少，視野清晰。本文表五結果表明，PKRP 組術后患者殘余尿、IPSS、QOL 評分、Qmax 均較術前有顯著改變(P ＜0.01)，有顯著差異性。陳潛［6］等研究認為PKRP的安全性和高效性很可能使它成為治療BPH 新的“金標準”。在PKRP 的臨床應用過程中，2002 年我國的劉春曉教授［7］等結合了PKRP 與開放性前列腺摘除術兩種術式的優(yōu)點，創(chuàng)新發(fā)明了經(jīng)尿道等離子前列腺剜除電切術(PKEP)并取得了良好的效果。PKEP 技術特點是利用等離子剜除，既有開放性手術的效果又有微創(chuàng)的目的［8］。用電切鏡將前列腺增生組織先從外科包膜進行逆行剝離，阻斷了血供，再剝離下的增生組織行電切或粉碎。電切鏡鞘宛如開放式手術時手指的作用，能夠完整將增生的腺體游離，PKEP 具有以下優(yōu)點:(1)前列腺體積并不影響操作，腺體體積的增加并不會明顯增加手術時間，特別是對比較大的前列腺更容易剝離。楊德林等［9］研究表明只要沿著正確的間隙剝離，大體積腺體不會明顯增加出血量及手術時間;(2)剜除前列腺尖部時主要是由前列腺外科假包膜行機械鈍性操作，不僅完全切除了增生的尖部組織，還可以避免電效應與熱效應致尿道外括約肌的損傷;(3)可完整切除腺體的增生組織，在增生的腺體與外科包膜間游離，相當于開放性手術時手指剝離，將整個腺體完整剝離［10］。無腺體殘留，理論無復發(fā)的可能性，不會出現(xiàn)術后殘留腺體感染及出血;(4)出血量較少，完整保留包膜使包膜紋理血管紋理顯示清晰，止血更加的有效、徹底，還有外由于科包膜的回縮，也能有效減少術中、術后出血;(5)手術時間縮短，先將腺體剝離后再集中切碎，由于是腺體剝離后僅留少許組織與頸部相連，剝離的腺體的血供的被迅速阻斷，可在無血狀態(tài)下快速電切，即“收獲性切割”［11］。既節(jié)約了電凝止血時間從而縮短了手術時間，又減少了術中出血量，明顯提高了手術的安全性;(6)PKEP 既有TURP 的切割功能能夠保證切割速度，又有TUVP (經(jīng)尿道前列腺汽化電切術)的止血效果好的作用，術中出血量少手術視野清楚［12］。是一種切實可行的技術，本研究表六結果顯示，PKEP 組術后患者殘余尿、IPSS、QOL 評分、Qmax 均較術前有顯著改變，有顯著差異性(P ＜0.01)。

本文研究結果顯示，兩組手術均是治療前列腺增生安全性較高的手術方式。PKRP 及PKEP 在術中出血量、前列腺切除重量等指標比較均有差異，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。PKEP 組與PKRP組相比較，所用手術時間短，術中出血量少，因為PKRP 是由前列腺尿道腔向前列腺外科包膜進行逐層切除，前列腺組織血供豐富，尤其切除較大的前列腺時滲血明顯，術中出血量會明顯增加，滲血較多時手術視野模糊，增大了手術難度，延長了手術時間，而在PKEP 術中是沿著前列腺外科包膜進行分離，對于穿包膜進入前列腺腺體的血管進行及時的止血，對增生腺體的血液供應從根本上進行有效的阻斷，既避免了PKRP 順行切割增生腺體的反復出血及止血，使術中切割前列腺組織時的手術視野比PKRP 術中更加清晰，又不必顧忌會切穿包膜，而且剝離的腺體組織的血供基本上被阻斷，對其進行切割時基本上不出血不需要再次進行止血，能夠大塊的且迅速的切除腺體，這樣不僅明顯縮短了術中止血的時間，還明顯縮短了整個手術時間，而且減少了術中出血量和沖洗液的量，提高了手術的安全性。另外術中減少沖洗液的量也能夠降低TURS的發(fā)生率。因此，PKEP 較PKRP 在安全性方面更高，同時因為手術安全性的提高也可以相應拓寬手術的適應癥，比如可以適用于一些體質較弱，心肺功能較差，高危高齡且前列腺腺體較大的等無法耐受較長手術時間的患者。本研究結果表明在手術時間上雖然PKEP 較PKRP 短，但沒有顯示出統(tǒng)計學差異，甚至有些病例需更長的手術時間。我們認為有以下幾方面的原因:(1)所收集到的樣本量較少;(2)在剜除增生的前列腺腺體后，需要將其切成條狀才能沖出來，缺少組織粉碎器可能是手術時間延長的主要原因;(3)PKEP 是微創(chuàng)技術與剜除術的結合，手術難度是比較大的需要足夠的手術經(jīng)驗及嫻熟的操作才能很好的完成手術。PKRP 與PKEP 之間比較，兩者術后拔除導尿管后IPSS、QOL 評分、RUV 的差異無統(tǒng)計學意義 (P ＞0.05)，在術后出血、以及術后3 個月后暫時性尿失禁、尿道狹窄及膀胱頸口攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，但在術后拔除導尿管后最大尿流率以及膀胱沖洗時間、拔除導尿管時間的差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。術后膀胱沖洗是為了防止血塊的形成，直到肉眼血尿消失沖洗液變清時，才能夠停止膀胱沖洗。故膀胱沖洗液顏色的變化決定術后膀胱沖洗時間長短，可以間接的了解術后繼發(fā)性出血的情況，PKEP 組是緊貼外科包膜阻斷前列腺的供血血管剜除增生腺體，能夠直接在包膜上血管止血，可以從根本上有效阻斷增生腺體的血液供應，因此止血比PKRP 組更可靠徹底，還有前列腺窩內(nèi)也不會形成大面積的電切創(chuàng)面，而PKRP 是逐層切除外科包膜，出血較多，所以PKEP 組術后繼發(fā)性出血較少，術后膀胱洗時間也較PKRP 組短，術中操作的時間、對尿道的損傷程度以及尿液何時轉為清亮等因素是決定術后留置導尿時間的長短。PKEP 組的止血時間及整個手術時間更短、電切創(chuàng)面小，而且在腺瘤剜除后外科包膜非常的光滑完整，不需要修整創(chuàng)面，創(chuàng)面清楚，收縮良好，使得手術中出血很少，術后繼發(fā)性出血也較少，所以留置導尿管的時間明顯少于PKRP組，減少了術后尿路感染和尿路刺激癥狀的發(fā)生，使患者術后的恢復更快，術后住院時間更短，減輕患者身體的痛苦及經(jīng)濟負擔。

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