陳麗珍，常留輝，謝紅

(1.昆山千燈人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215341;2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215004)

成人脊髓圓錐末端的位置在L1下緣或L1-2間隙水平，故腰麻時選擇L2-3或以下的椎間隙進行穿刺不易損傷脊髓或神經，但少數(shù)位于L2-3間隙或L3椎體上緣，部分成人患有脊髓栓系綜合征，腰麻穿刺時可能造成脊髓損傷。研究發(fā)現(xiàn)，通過手法解剖定位椎間隙常出現(xiàn)偏差，多為偏高，有的可能高出兩個或更多的椎間隙，此時麻醉醫(yī)生選定的L3-4間隙實際是L2-3間隙，甚至更高，尤其是在L2-3椎間隙水平進行穿刺針尖過度向頭端時，很容易發(fā)生脊髓損傷［1］。因此，腰麻穿刺前，通過MRI 檢查，確定脊髓圓錐末端位置，以避免損傷脊髓，具有重要的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料及檢查方法 選取本院2013 年9 月至11 月腰麻前行腰椎磁共振檢查的患者120 例，年齡22～65 歲，平均年齡(41.3 ±11.2)歲，男性60 例，女性60 例，身高(164 ±84)cm，體重(64.4 ± 10.6)kg，體重指數(shù) (25.6 ± 7.7)kg/m2。排除標準:(1)椎體轉移性腫瘤，病理性骨折，脊柱畸形，腰骶部外傷、腰骶部手術史及放療史;(2)原發(fā)性Cushing 綜合征或長期外源性激素服用史;(3)嚴重的脊柱退行性改變，腰骶椎間盤突出及各種原因導致的椎管狹窄;(4)脊柱炎、椎間盤炎、硬膜外膿腫、血腫及椎管內腫瘤;(5)脊髓栓系綜合癥。

MRI 檢查方法 使用荷蘭PHILIPS 公司生產的Achivea 1.5Tesla 超導型MRI 儀，采用脊柱相共振線圈對腰段脊柱行矢狀位掃描，TSET1W1 (TR400 ms/TE7.40 ms);TSET2W1 (TR30000 ms/TE100 ms)，層厚4.0 mm，間距0.4 mm，F(xiàn)OV 260 mm，矩陣448 ×448;影像資料在Extended MR 工作站利用圖形分析軟件處理并測量。

1.2 腰椎脊柱單元分區(qū) 將椎體及其下一椎間盤作為一個單元，每一單元從上至下分為4 個區(qū)域:即椎體等分為上區(qū)(U 區(qū))、中區(qū)(M 區(qū))、下區(qū)(L 區(qū))3 個區(qū)域及椎間盤區(qū)(D 區(qū))，對應不同節(jié)段的區(qū)域分別命名為T12U、T12M、T12L、T12D、L1U、L1M、L1L、L1D……等區(qū)，以此類推。

1.3 脊髓圓錐末端的測量 脊髓圓錐末端是正中矢狀面上脊髓的最遠點，以此點劃一垂線并與脊柱后緣相交，記錄相交點并分區(qū)命名和記錄，見圖1。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，性別、年齡、身高、體重與脊髓圓錐末端位置的比較采用偏相關分析。

2 結 果

2.1 脊髓圓錐末端位置的分布 120 例脊髓圓錐末端清晰顯示;最高位置達T12椎體水平，最低L2-3水平;發(fā)生概率超過10%的區(qū)域主要集中在T12-L1(15%)、L1U (21.7%)、L1M (23.3%)和L1L (18.3%)，即T12-L1至L1椎體水平之間;8 例位于L1-2水平以下，其中1 例女性在L2-3水平，具體見表1。

表1 120 例脊髓圓錐末端位置結果

2.2 性別、年齡、身高、體重及體重指數(shù)與脊髓圓錐末端位置的關系 脊髓圓錐末端位置與性別、年齡、身高、體重及體重指數(shù)相關系數(shù)及統(tǒng)計結果見表2，其中性別、年齡、身高、體重和體重指數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。

表2 脊髓圓錐末端位置與性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)的關系

3 討 論

椎管內阻滯麻醉安全有效、費用較低，是中國目前主要麻醉方法之一，在條件稍差的醫(yī)療機構，則為主要方法，但有一定的局限性，并可發(fā)生一些并發(fā)癥［2］，如穿刺直接造成的神經、脊髓損傷，血腫、感染、局麻藥毒性損傷等。其中脊髓的直接損傷是最嚴重的并發(fā)癥之一，可導致病人下肢及肛門會陰部等的功能障礙。本組采用MRI 檢查正中矢狀位監(jiān)測脊髓圓錐的終點，達到了較好的臨床效果，所有行腰麻的患者無一例麻醉并發(fā)癥。

有學者觀察了1 199 例不同年齡人群MRI 影像上脊髓圓錐終點位置后發(fā)現(xiàn)，圓錐位置的平均值相當于L1 的下1/3，女性低于男性，按18 歲以下青少年和以上成年人分組，成年人又以年齡每十年分組，結果發(fā)現(xiàn)不同年齡組位置無顯著性差別［3］。本組均為成年人，亦未見年齡與脊髓圓錐位置的差別。按常理推斷，身高應該與脊髓圓錐位置有一定關系，但結果顯示并無關系，可能的因素中不排除人群的選擇和數(shù)量還不夠充足。本組性別、體重及體重指數(shù)與脊髓圓錐的位置未見明顯相關，此結果較符合常理。

有學者觀察了脊髓圓錐與脊柱關系在人群中的發(fā)生頻度，其平均值相當于L1的下1/3，呈正態(tài)分布，上部達到T12椎體，下端可到L3椎體上緣［3］1193-1194。本組最高的位置達T12椎體水平，最低L2-3水平;而發(fā)生概率超過10%的區(qū)域主要集中在 T12-L1(15%)、L1U (21.7%)、L1M(23.3%)和L1L (18.3%)，即T12-L1至L1椎體水平之間;120 例中僅1 例女性患者在L2-3水平。

有學者觀察了3742 例不同年齡人群MRI 影像上脊髓圓錐終點的位置后發(fā)現(xiàn)大部分在L1椎體，有0.32%患者在L2椎體下緣以下［4］，發(fā)現(xiàn)性別對脊髓圓錐終點的影響中，L1椎體以上成人女性概率低于成年男性，L1-2椎體以下概率的大于成年男性，女性圓錐終點位置于低于男性，與其他報道［3-5］較接近。

有學者回顧1 047 例腰痛患者的腰椎MRI 發(fā)現(xiàn)，女性伴胸椎壓縮性骨折患者的脊髓圓錐末端位置偏低，平均在L2椎體的上1/3，比男性同類患者低近1/3 椎體加一個椎間盤的寬度;腰椎壓縮性骨折，椎間盤突、膨出和疝出的女性，比男性低近1/3 椎體寬度，平均在L1椎體的下1/3;腰椎壓縮性骨折，椎間盤突出、膨出、疝出，脊柱前凸和后天性脊柱變性所致的腰椎側凸患者的脊髓圓錐末端位置沒有統(tǒng)計學的差異。因此，女性患者伴胸椎壓縮性骨折在行腰麻時，應高度警惕盡量不要選擇較高的穿刺間隙［5］857-862。

有學者觀察了800 例腰腿痛的國人MRI 影像上脊髓圓錐終點的位置，按年齡30 歲以下、30～60 歲和60 歲以上分3 組發(fā)現(xiàn):有190 例病人脊髓圓錐末端位于L1-2間隙以下，且發(fā)生率隨著年齡的增長而升高。其原因可能為:隨著年齡的增長，椎間盤因老化而脫水，使椎間盤的體積縮小，厚度變薄，脊柱的長度變短，脊髓圓錐末端的相對位置變低［6］。因此臨床上采用L2-3間隙進行腰麻穿刺時應慎重，尤其是老年病人。

綜上所述，臨床進行腰麻穿刺時應慎重，建議術前作MRI 檢查以確定脊髓圓錐末端位置，避免損傷脊髓。

圖1 MRI 腰椎矢狀面圖 紅線為脊髓圓錐末端與脊柱交匯點，落入L1L 區(qū)

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