徐學(xué)權(quán)，黃越，邱麗芹

(鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院放射科，遼寧調(diào)兵山 112700)

磁共振血管成像技術(shù)(Magnetic Resonance Angiography，MRA)可以依靠人體自身組織器官內(nèi)H1的存在以及血管流空效應(yīng)等優(yōu)勢，無需引入體外造影劑即可形成高清晰的影像，使得常規(guī)磁共振非增強血管成像技術(shù)得以廣泛應(yīng)用于臨床。特別是隨著高場強3.0 T MRA 應(yīng)用臨床后，掃描成像速度有了大幅度的提升，信噪比明顯提高，使得人體血管成像實現(xiàn)了高清度的三軸各向同性的統(tǒng)一，空間分辨率更高，血管的解剖細(xì)節(jié)較1.5 T 及以下場強的MRA 更精細(xì)。本組回顧性分析我院行頭頸部MRA 患者的影像學(xué)資料238 例，探討后循環(huán)通路解剖發(fā)育的差異，研究椎-基底動脈系統(tǒng)缺血的病因，為臨床提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組238 例患者年齡35～82 歲，中位年齡52 歲，臨床癥狀不一，以腦部缺血為主要癥狀149 例;存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙18 例;脊髓錐體束為主要癥狀31 例，其中17 例表現(xiàn)為上肢肌力漸進(jìn)性減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)持物落地癥狀，14例在行走中突然扭頭時下肢肌力減退;出現(xiàn)精神異常癥狀19 例。

1.2 檢查設(shè)備及掃描參數(shù) 采用美國GE 公司的Signa EXCITE HD 3.0T 磁共振掃描儀，掃描參數(shù):3D-T0F:TR 33 ms ;TE6.9 ms，翻轉(zhuǎn)角20°，激勵次數(shù)1，層厚2 mm，矩陣256 ×256，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，采用頭線圈，采集數(shù)據(jù)傳輸至配套ADW4.4 工作站。

1.3 椎動脈顱內(nèi)段差異性比較方法 對所有椎動脈采集數(shù)據(jù)進(jìn)行軸位血管直徑測量及MRA 重建圖像比較，直徑測量分別選取平枕骨大孔層面及匯合成基底動脈前兩個層面，對圖像進(jìn)行放大處理，然后再對雙側(cè)椎動脈進(jìn)行橫截面直徑測量，取同一層面雙側(cè)直徑比值，較小值為分子，比值大于4/5者，認(rèn)為雙側(cè)均勢，反之認(rèn)為存在發(fā)育差異，截面直徑小者為細(xì)小側(cè)，MRA 圖像比較方法與軸位測量相同。

2 結(jié) 果

238 例中，均見雙側(cè)椎動脈，共476 支，其中120 例雙側(cè)椎動脈粗細(xì)無差異為均勢型(見圖1);118 例雙側(cè)椎動脈存在先天性發(fā)育差異，占49.6%，且患者均存在臨床癥狀，其中以腦部缺血癥狀為主，特別是活動后缺血癥狀更加明顯。根據(jù)設(shè)定的椎動脈顱內(nèi)段差異性比較方法得到，右側(cè)椎動脈細(xì)小70 例(29.4%，見圖2)，左側(cè)椎動脈細(xì)小48 例(20.2%，見圖3)，在其發(fā)育細(xì)小側(cè)，其細(xì)小側(cè)管徑不足對側(cè)1/5 者或是顯影幾乎不可見者，被認(rèn)為明顯細(xì)小;這部分受檢者，多表現(xiàn)為顱內(nèi)段末端細(xì)小，共有56 例，其中左側(cè)23 例，右側(cè)33 例，分別占總數(shù)的9.6%和13.9%。

3 討 論

椎動脈是人體腦組織后循環(huán)通路的主要血氧來源，小腦、腦干及全部枕葉、部分頂葉腦組織的血供來源均由此動脈供給。無論在其走行區(qū)域的任何一個節(jié)段發(fā)生異常，均能引起相應(yīng)的臨床癥狀。在日常的臨床工作中，椎-基底動脈系統(tǒng)缺血癥狀的患者明顯多于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，這主要是因為椎-基底動脈系統(tǒng)血管管徑較細(xì)小，解剖變異較多，而且易受其他器官病變影響，尤以頸椎病變?yōu)橹?。椎動脈多起自于鎖骨下動脈向心端，部分亦可直接起源于主動脈弓或無名動脈。鎖骨下動脈起始部狹窄、缺如或閉塞，即可造成該側(cè)上肢盜血，引起腦缺血。椎動脈自發(fā)出部向上走行，經(jīng)由頸椎橫突孔，行跨穿梭于第6 頸椎至寰椎的橫突孔，后繞經(jīng)寰椎側(cè)塊后方，跨過寰椎后弓的椎動脈溝，轉(zhuǎn)向上方，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腔［1-3］。

椎動脈供血不足通?？梢蜃祫用}椎骨內(nèi)段病變影響，如骨性關(guān)節(jié)炎和動脈粥樣硬化等，而顱內(nèi)段則易因血栓性閉塞而出現(xiàn)供血障礙。通常根據(jù)缺血的分類是以缺血的持續(xù)時間以及缺血是否反復(fù)發(fā)生，而分為持續(xù)性腦缺血、一過性腦缺血(TIA)及反復(fù)發(fā)生的腦缺血［4-7］。在臨床工作中，這類患者具有高風(fēng)險腦卒中可能，對于他們采取合理的臨床干預(yù)尤為重要。

既往只有當(dāng)患者完全出現(xiàn)腦組織壞死后，才能通過影像學(xué)表現(xiàn)準(zhǔn)確定位梗死部位及其原因，而對于那些椎動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作和慢性腦供血不全的患者，由于其缺血時間和血氧減少量并不足以引起腦細(xì)胞缺氧死亡，因此在常規(guī)頭顱CT 及MRI 檢查中，不會出現(xiàn)影像學(xué)的異常，即便進(jìn)行DWI 及FLARE 掃描，也不會有陽性發(fā)現(xiàn)。但是這些患者的臨床缺血癥狀可以長期存在，很多病例都是由于椎動脈解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育異常造成，靜息狀態(tài)下一側(cè)椎動脈發(fā)育細(xì)小導(dǎo)致的腦缺血癥狀及后果不會很明顯，但是當(dāng)腦組織需氧量增加情況下，耗氧量越多癥狀越明顯，很多時候臨床對于該癥狀無法進(jìn)行合理的解釋，這也就形成了所謂的功能性缺血。通過本組研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈在先天發(fā)育過程中，本身就存在雙側(cè)發(fā)育差異這一問題，在所有238 例被研究的患者中，有118 例存在雙側(cè)發(fā)育差異性，約占了總?cè)藬?shù)的49.6%，這只是在普通人群中的一個抽樣樣本，具有代表性，因此可以認(rèn)為雙側(cè)椎動脈發(fā)育差異性是一個普遍存在的現(xiàn)象，因而意識到，當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)癥狀明顯時，真正的發(fā)病原因可能就是由于該側(cè)椎動脈發(fā)育細(xì)小造成的，導(dǎo)致該側(cè)供血區(qū)域內(nèi)腦血流供應(yīng)不足。當(dāng)雙側(cè)椎動脈發(fā)育不對稱的時候，隨著年齡的增加，雙側(cè)血管腔直徑的差異會進(jìn)一步增大，這是由于優(yōu)勢側(cè)長期處于代償狀態(tài)，勢必會造成該側(cè)血管的正性重塑，血管擴張明顯，而細(xì)小側(cè)缺血狀態(tài)相對加重，尤其對于匯合成基底動脈以前的那部分血管，小腦及腦干的癥狀會尤為顯著。因此可以認(rèn)為椎動脈發(fā)育的差異性會增加椎動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作和慢性腦供血不全患者發(fā)病的幾率，特別是小腦下后動脈供應(yīng)區(qū)域受到的影響最為明顯。有時椎動脈解剖管徑的差異，還可以影響頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的正常血氧供應(yīng)及血流走向，這是因為當(dāng)需氧量增加時，原本優(yōu)勢側(cè)供血的椎動脈的補償效應(yīng)，不足以完全彌補腦組織的需氧量，因為后交通動脈的存在，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的部分血液經(jīng)由該通道進(jìn)入椎-基底動脈系統(tǒng)，也即是所謂的前循環(huán)代償供血，隨著頸內(nèi)動脈系統(tǒng)代償血流的增多，勢必會相對減少了頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的血氧供應(yīng)，在椎-基底動脈缺血的情況下，又合并了頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血，這些患者的癥狀更加復(fù)雜，更加嚴(yán)重，為臨床診斷及治療帶來了很多困難。有研究發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動脈發(fā)育異常與同側(cè)癥狀的出現(xiàn)具有明顯的相關(guān)性［4］，在MRA 圖像中，不僅可以清楚顯示狹窄細(xì)小的椎動脈，而且還可以明確椎動脈及其椎-基底動脈系統(tǒng)動脈循環(huán)通路是否完整，對于觀察單側(cè)發(fā)育異常后，相應(yīng)的側(cè)支代償是否形成，后交通動脈是否開放以及所有顯影血管管腔狹窄處是否存在腔內(nèi)血栓、斑塊，不僅可以為出現(xiàn)的臨床癥狀找到合理解釋，也為后續(xù)的臨床干預(yù)治療提供證據(jù)，因此認(rèn)為MRA 可以作為篩查椎動脈解剖發(fā)育異常的首選檢查方法。

通過本組研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈先天發(fā)育確實存在明顯的差異性，MRA 能予以較好的顯示與評價，能夠及時的對后循環(huán)腦缺血癥狀的病因做出準(zhǔn)確的診斷。不足之處在于病例數(shù)尚少，不能做出更可靠的大樣本評價;存在選擇性偏倚且檢查手段單一，如能結(jié)合灌注及CTA，將更能增加診斷的準(zhǔn)確性。

圖1 雙側(cè)椎動脈均勢型背面MRA 圖

圖2 右側(cè)椎動脈細(xì)小背面MRA 圖

圖3 左側(cè)椎動脈細(xì)小背面MRA 圖

［1］邵剛炯，徐達(dá)君.16 層螺旋CT 血管成像評價椎動脈變異的臨床價值［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22 (7):813-814.

［2］李旭光，張鳳昌，王莉莉.磁共振血管成像(MRA)、經(jīng)顱多普勒(TCD)對椎基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中的診斷價值［J］.中國社區(qū)醫(yī)師-醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2010，12 (14):155.

［3］Parmar H，Sitoh YY，Hui F.Normal variants of the intracranial circulation demonstrated by MR an-giography at 3T ［J］.Eur J Radiol，2005，56:220-228.

［4］Uchino A，Sawada A，Takase Y，et al.MR angiog-raphy of anomalous branches of the internal carotid artery ［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，181:1409-1414.

［5］牛寧奎，王自立，馮世慶，等.椎動脈CT 三維血管成像對椎動脈型頸椎病的診斷價值［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20 (3):209-213.

［6］Sahni D，Jit I，Lal V.Variations and anomalies of the posterior communicating artery in northwest Indian brains ［J］.Surg Neurol，2007，68:449-453.

［7］韓偉，歐陽甲，盛偉斌，等.椎動脈缺血型頸椎病的MRA改變及臨床意義［J］.中國矯形外科雜志，2001，8 (1):21-24.