方玲，張玉玲，方向，盧佳佳

(揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 揚(yáng)州 225200)

霉菌性鼻竇炎為鼻腔真菌感染性疾病，特別易發(fā)于我國南方潮濕地區(qū)，臨床上有增多趨勢。現(xiàn)對2010 年6 月至2012 年6 月收治51 例霉菌性鼻竇炎臨床特點(diǎn)、診斷及治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 年齡組成 霉菌性鼻竇炎51 例中，男性22 例，女性29 例，年齡18～77 歲，平均年齡52 歲。

1.2 臨床癥狀 病程1 個(gè)月～3 年，鼻塞伴流膿涕23 例，鼻腔自覺有異味15 例，回吸涕中帶血18 例，伴不明原因頭痛15 例，擤出或回吸出豆腐渣樣分泌物7 例，患者眼脹痛或面部脹痛4 例。

1.3 鼻內(nèi)鏡檢查 下鼻甲中鼻甲肥大23 例，鼻中隔偏曲明顯12 例，中鼻道或下鼻道內(nèi)見干烙樣物19 例，鼻腔內(nèi)伴息肉11 例，中鼻道粘膜水腫明顯鉤突肥大8 例。

1.4 CT 檢查 51 例患者均行鼻竇冠狀位掃描提示:42 例竇腔內(nèi)密度增高影且不均勻，有斑點(diǎn)狀鈣化影，15 例伴有上頜竇口自然擴(kuò)大，22 例伴明顯骨質(zhì)增生，18 例伴有明顯竇腔縮小，2 例伴上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞。累及上頜竇45 例，其中單純上頜竇34 例，累及上頜竇及篩竇11 例，累及篩竇2 例，孤立蝶竇4 例。

1.5 手術(shù)方法 全部病例均行手術(shù)方法。51 例患者30 例局部麻醉，21 例全身麻醉。38 例采用單徑路，采用Messerklinger 行上頜竇開窗及篩竇開放術(shù)，鼻內(nèi)鏡下切除息肉鉤突，擴(kuò)大上頜竇口，打開篩泡，同時(shí)有鼻中隔偏曲或中鼻甲下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術(shù)，下鼻甲外移，中鼻甲成形術(shù)，將上頜竇口向下向后擴(kuò)大約1.5 cm，用彎頭吸引管及息肉鉗盡量將霉菌團(tuán)塊吸凈，再用彎頭吸引器伸入上頜竇腔內(nèi)，用鹽水反復(fù)沖洗竇腔。9 例經(jīng)擴(kuò)大竇口無法清理病變再行下鼻道開窗，將下鼻甲向內(nèi)上骨折內(nèi)移位，在下鼻甲附著點(diǎn)前端后1.5 cm 處鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁，以咬骨鉗擴(kuò)大入口1.0 cm，用彎頭吸引器及息肉鉗將內(nèi)下角及竇底壁霉菌團(tuán)塊徹底清除。術(shù)中盡量保留竇腔粘膜。4 例孤立性蝶竇炎將中鼻甲行外移，在鼻中隔與上鼻甲之間找到蝶篩隱窩，見蝶竇口有炎性肉芽或息肉樣組織，清理后用吸引器伸入竇腔，用蝶竇咬骨鉗將竇口擴(kuò)大，用吸引器吸凈霉菌團(tuán)塊，用生理鹽水反復(fù)沖洗。

1.6 病理診斷 所有霉菌團(tuán)塊均找到霉菌菌絲，其他送檢組織為慢性非特異性炎癥，無組織受侵。見圖1 和圖2。

1.7 術(shù)后處理 術(shù)后第2 天抽出鼻腔填塞物，無鼻中隔矯正者以每日以生理鹽水沖洗鼻腔2 次，術(shù)后1 w 左右出院，出院1 個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1 次，以后2 個(gè)月內(nèi)2 w 復(fù)查1 次，鼻內(nèi)鏡下清理囊泡，防止竇口縮小。

2 結(jié) 果

51 例患者均行鼻竇冠狀位掃描結(jié)果提示:42 例竇腔內(nèi)密度增高影且不均勻，有斑點(diǎn)狀鈣化影，15 例伴有上頜竇口自然擴(kuò)大，22 例伴明顯骨質(zhì)增生，18 例伴有明顯竇腔縮小，2 例伴上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞。累及上頜竇45 例，其中單純上頜竇34 例，累及上頜竇及篩竇11 例，累及篩竇2 例，孤立蝶竇4 例。

本組51 例患者術(shù)中術(shù)后未見并發(fā)癥。術(shù)后2 d 抽出鼻腔填塞物，，予鼻腔沖洗，未用抗真菌藥物。術(shù)后49 例患者一次性治愈，一次性治愈率96.1%，隨訪1～3 年無復(fù)發(fā)。2 例霉菌性鼻竇炎復(fù)發(fā)，均因術(shù)后竇口引流不暢，竇口阻塞，經(jīng)再次手術(shù)治療解決鼻竇口阻塞，清理殘留霉菌團(tuán)塊后治愈。

3 討 論

霉菌性鼻竇炎是一種條件致病菌，接近100%慢性鼻竇炎，鼻息肉患者鼻腔竇腔分泌物霉菌培養(yǎng)陽性，在正常人群中也獲得同樣結(jié)果［1］。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或局部阻塞因素是霉菌生長繁殖的有利條件。本組中糖尿病患者3 例，但有鼻中隔偏曲，鼻腔息肉及鉤突肥大等結(jié)構(gòu)異常，局部因素引起竇口復(fù)合體阻塞，使竇腔形成一個(gè)厭氧的環(huán)境，以上提示局部鼻竇結(jié)構(gòu)異常是霉菌性鼻竇炎主要致病條件之一，與相關(guān)報(bào)道相一致［2］。

3.1 臨床特點(diǎn) 非侵襲性霉菌性鼻竇炎癥狀特征性:(1)頭痛癥狀，上頜竇炎多見上頜竇前壁伴有患側(cè)顳側(cè)疼痛，蝶竇炎頭痛多伴有鼻根部、頭頂及枕部頭痛，患者往往就診于神經(jīng)內(nèi)科易誤診為偏頭痛;(2)回吸性的涕中帶血或伴豆腐渣樣分泌物，常伴有異味，注意排除鼻咽部病變同時(shí)，還要考慮霉菌性病變。

3.2 CT 特點(diǎn) (1)竇腔內(nèi)有密度影增高伴鈣化影，本組研究中42 例不同程度鈣化(占82.3%)，鈣化的原因可能與霉菌病變中鐵的濃度較高有關(guān)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道非霉菌性的鼻竇炎鈣化率僅3%，以周圍分布為主，且形態(tài)多圓形或蛋殼樣鈣化，與霉菌性中央性斑點(diǎn)不同［3］;(2)竇腔骨壁明顯增厚使竇腔縮小分別為43.1%和35.2%;(3)上頜竇口擴(kuò)大及竇壁破壞本研究中分別占29.4%和3.9%。

3.3 手術(shù)治療 無論何種類型霉菌性鼻竇炎的治療均以手術(shù)治療為首選［4］。關(guān)鍵是徹底清除竇腔內(nèi)的全部霉菌病變，以保證術(shù)后通暢，從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境［5］。因此，對霉菌性鼻-鼻竇炎患者治療除了手術(shù)徹底清除鼻腔鼻竇組織外必須同時(shí)徹底解除鼻腔鼻竇阻塞引起的引流不暢問題。但在充分開放鼻竇時(shí)不宜一味求大，應(yīng)根據(jù)患者全身情況、病灶侵犯部位及范圍而定［6］。術(shù)中打開上頜竇口，擴(kuò)大1.5 cm 左右，用彎頭吸引器伸入竇腔，反復(fù)沖洗，會(huì)大大減少霉菌的殘留。特別注意切割器修整竇口粘膜時(shí)，竇口修理不能過分光滑，不宜環(huán)形切除竇口粘膜，過于光滑竇口，術(shù)后竇口反易縮小、粘連。

袁波［7］等通過對比發(fā)現(xiàn)術(shù)后換藥愈合延遲的一個(gè)重要原因是竇腔內(nèi)殘留少量的霉菌塊，這是單徑路術(shù)式的不足之處，而雙徑路在觀察和操作減少“死角”使手術(shù)視野更清晰，清理病灶更徹底，術(shù)后更方便沖洗和檢查，改善上頜竇通氣引流，縮短了愈合期。不論是單徑路還是雙徑路，上頜竇應(yīng)擴(kuò)大可達(dá)到長期充分通氣引流，從而可以改變霉菌賴以生存的低氧環(huán)境［8］。本報(bào)道中有9 例經(jīng)擴(kuò)大竇口，反復(fù)沖洗出霉菌團(tuán)塊，與CT 影像中高密度影大小不符，無法完全清理病變時(shí)，行下鼻道開窗術(shù)。研究認(rèn)為單徑路能完全清理病灶情況下可不考慮雙徑路。

術(shù)后竇腔內(nèi)是否使用抗真菌藥，各家說法不同。對慢性無痛型多數(shù)學(xué)者主張予鼻腔及鼻竇手術(shù)加全身抗霉菌藥物治療;對于霉菌球手術(shù)徹底清除病灶是最有效，抗霉菌藥物意義不大可能;變應(yīng)性霉菌性鼻-鼻竇炎是手術(shù)加類固醇和免疫治療，抗真菌療效不確切［9］。本報(bào)道中患者均未局部或全身抗真菌藥物治療，非侵襲性霉菌病患者竇腔粘膜無霉菌浸潤，主要在竇腔或干烙團(tuán)塊中。另外，鼻腔術(shù)后反復(fù)沖洗非常重要，一方面可以消除竇腔內(nèi)的血性分泌物改善炎癥狀，還可以沖洗殘留病原微生物。

圖1 鏡下見大量成片霉菌菌絲 HE 染色(×200)

圖2 鏡下見大量成片霉菌菌絲 HE 染色(×200)

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