方玲,張玉玲,方向,盧佳佳
(揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇 揚(yáng)州 225200)
霉菌性鼻竇炎為鼻腔真菌感染性疾病,特別易發(fā)于我國(guó)南方潮濕地區(qū),臨床上有增多趨勢(shì)?,F(xiàn)對(duì)2010 年6 月至2012 年6 月收治51 例霉菌性鼻竇炎臨床特點(diǎn)、診斷及治療分析如下。
1.1 年齡組成 霉菌性鼻竇炎51 例中,男性22 例,女性29 例,年齡18~77 歲,平均年齡52 歲。
1.2 臨床癥狀 病程1 個(gè)月~3 年,鼻塞伴流膿涕23 例,鼻腔自覺有異味15 例,回吸涕中帶血18 例,伴不明原因頭痛15 例,擤出或回吸出豆腐渣樣分泌物7 例,患者眼脹痛或面部脹痛4 例。
1.3 鼻內(nèi)鏡檢查 下鼻甲中鼻甲肥大23 例,鼻中隔偏曲明顯12 例,中鼻道或下鼻道內(nèi)見干烙樣物19 例,鼻腔內(nèi)伴息肉11 例,中鼻道粘膜水腫明顯鉤突肥大8 例。
1.4 CT 檢查 51 例患者均行鼻竇冠狀位掃描提示:42 例竇腔內(nèi)密度增高影且不均勻,有斑點(diǎn)狀鈣化影,15 例伴有上頜竇口自然擴(kuò)大,22 例伴明顯骨質(zhì)增生,18 例伴有明顯竇腔縮小,2 例伴上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞。累及上頜竇45 例,其中單純上頜竇34 例,累及上頜竇及篩竇11 例,累及篩竇2 例,孤立蝶竇4 例。
1.5 手術(shù)方法 全部病例均行手術(shù)方法。51 例患者30 例局部麻醉,21 例全身麻醉。38 例采用單徑路,采用Messerklinger 行上頜竇開窗及篩竇開放術(shù),鼻內(nèi)鏡下切除息肉鉤突,擴(kuò)大上頜竇口,打開篩泡,同時(shí)有鼻中隔偏曲或中鼻甲下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術(shù),下鼻甲外移,中鼻甲成形術(shù),將上頜竇口向下向后擴(kuò)大約1.5 cm,用彎頭吸引管及息肉鉗盡量將霉菌團(tuán)塊吸凈,再用彎頭吸引器伸入上頜竇腔內(nèi),用鹽水反復(fù)沖洗竇腔。9 例經(jīng)擴(kuò)大竇口無法清理病變?cè)傩邢卤堑篱_窗,將下鼻甲向內(nèi)上骨折內(nèi)移位,在下鼻甲附著點(diǎn)前端后1.5 cm 處鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁,以咬骨鉗擴(kuò)大入口1.0 cm,用彎頭吸引器及息肉鉗將內(nèi)下角及竇底壁霉菌團(tuán)塊徹底清除。術(shù)中盡量保留竇腔粘膜。4 例孤立性蝶竇炎將中鼻甲行外移,在鼻中隔與上鼻甲之間找到蝶篩隱窩,見蝶竇口有炎性肉芽或息肉樣組織,清理后用吸引器伸入竇腔,用蝶竇咬骨鉗將竇口擴(kuò)大,用吸引器吸凈霉菌團(tuán)塊,用生理鹽水反復(fù)沖洗。
1.6 病理診斷 所有霉菌團(tuán)塊均找到霉菌菌絲,其他送檢組織為慢性非特異性炎癥,無組織受侵。見圖1 和圖2。
1.7 術(shù)后處理 術(shù)后第2 天抽出鼻腔填塞物,無鼻中隔矯正者以每日以生理鹽水沖洗鼻腔2 次,術(shù)后1 w 左右出院,出院1 個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1 次,以后2 個(gè)月內(nèi)2 w 復(fù)查1 次,鼻內(nèi)鏡下清理囊泡,防止竇口縮小。
51 例患者均行鼻竇冠狀位掃描結(jié)果提示:42 例竇腔內(nèi)密度增高影且不均勻,有斑點(diǎn)狀鈣化影,15 例伴有上頜竇口自然擴(kuò)大,22 例伴明顯骨質(zhì)增生,18 例伴有明顯竇腔縮小,2 例伴上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞。累及上頜竇45 例,其中單純上頜竇34 例,累及上頜竇及篩竇11 例,累及篩竇2 例,孤立蝶竇4 例。
本組51 例患者術(shù)中術(shù)后未見并發(fā)癥。術(shù)后2 d 抽出鼻腔填塞物,,予鼻腔沖洗,未用抗真菌藥物。術(shù)后49 例患者一次性治愈,一次性治愈率96.1%,隨訪1~3 年無復(fù)發(fā)。2 例霉菌性鼻竇炎復(fù)發(fā),均因術(shù)后竇口引流不暢,竇口阻塞,經(jīng)再次手術(shù)治療解決鼻竇口阻塞,清理殘留霉菌團(tuán)塊后治愈。
霉菌性鼻竇炎是一種條件致病菌,接近100%慢性鼻竇炎,鼻息肉患者鼻腔竇腔分泌物霉菌培養(yǎng)陽性,在正常人群中也獲得同樣結(jié)果[1]。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或局部阻塞因素是霉菌生長(zhǎng)繁殖的有利條件。本組中糖尿病患者3 例,但有鼻中隔偏曲,鼻腔息肉及鉤突肥大等結(jié)構(gòu)異常,局部因素引起竇口復(fù)合體阻塞,使竇腔形成一個(gè)厭氧的環(huán)境,以上提示局部鼻竇結(jié)構(gòu)異常是霉菌性鼻竇炎主要致病條件之一,與相關(guān)報(bào)道相一致[2]。
3.1 臨床特點(diǎn) 非侵襲性霉菌性鼻竇炎癥狀特征性:(1)頭痛癥狀,上頜竇炎多見上頜竇前壁伴有患側(cè)顳側(cè)疼痛,蝶竇炎頭痛多伴有鼻根部、頭頂及枕部頭痛,患者往往就診于神經(jīng)內(nèi)科易誤診為偏頭痛;(2)回吸性的涕中帶血或伴豆腐渣樣分泌物,常伴有異味,注意排除鼻咽部病變同時(shí),還要考慮霉菌性病變。
3.2 CT 特點(diǎn) (1)竇腔內(nèi)有密度影增高伴鈣化影,本組研究中42 例不同程度鈣化(占82.3%),鈣化的原因可能與霉菌病變中鐵的濃度較高有關(guān),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道非霉菌性的鼻竇炎鈣化率僅3%,以周圍分布為主,且形態(tài)多圓形或蛋殼樣鈣化,與霉菌性中央性斑點(diǎn)不同[3];(2)竇腔骨壁明顯增厚使竇腔縮小分別為43.1%和35.2%;(3)上頜竇口擴(kuò)大及竇壁破壞本研究中分別占29.4%和3.9%。
3.3 手術(shù)治療 無論何種類型霉菌性鼻竇炎的治療均以手術(shù)治療為首選[4]。關(guān)鍵是徹底清除竇腔內(nèi)的全部霉菌病變,以保證術(shù)后通暢,從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境[5]。因此,對(duì)霉菌性鼻-鼻竇炎患者治療除了手術(shù)徹底清除鼻腔鼻竇組織外必須同時(shí)徹底解除鼻腔鼻竇阻塞引起的引流不暢問題。但在充分開放鼻竇時(shí)不宜一味求大,應(yīng)根據(jù)患者全身情況、病灶侵犯部位及范圍而定[6]。術(shù)中打開上頜竇口,擴(kuò)大1.5 cm 左右,用彎頭吸引器伸入竇腔,反復(fù)沖洗,會(huì)大大減少霉菌的殘留。特別注意切割器修整竇口粘膜時(shí),竇口修理不能過分光滑,不宜環(huán)形切除竇口粘膜,過于光滑竇口,術(shù)后竇口反易縮小、粘連。
袁波[7]等通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)術(shù)后換藥愈合延遲的一個(gè)重要原因是竇腔內(nèi)殘留少量的霉菌塊,這是單徑路術(shù)式的不足之處,而雙徑路在觀察和操作減少“死角”使手術(shù)視野更清晰,清理病灶更徹底,術(shù)后更方便沖洗和檢查,改善上頜竇通氣引流,縮短了愈合期。不論是單徑路還是雙徑路,上頜竇應(yīng)擴(kuò)大可達(dá)到長(zhǎng)期充分通氣引流,從而可以改變霉菌賴以生存的低氧環(huán)境[8]。本報(bào)道中有9 例經(jīng)擴(kuò)大竇口,反復(fù)沖洗出霉菌團(tuán)塊,與CT 影像中高密度影大小不符,無法完全清理病變時(shí),行下鼻道開窗術(shù)。研究認(rèn)為單徑路能完全清理病灶情況下可不考慮雙徑路。
術(shù)后竇腔內(nèi)是否使用抗真菌藥,各家說法不同。對(duì)慢性無痛型多數(shù)學(xué)者主張予鼻腔及鼻竇手術(shù)加全身抗霉菌藥物治療;對(duì)于霉菌球手術(shù)徹底清除病灶是最有效,抗霉菌藥物意義不大可能;變應(yīng)性霉菌性鼻-鼻竇炎是手術(shù)加類固醇和免疫治療,抗真菌療效不確切[9]。本報(bào)道中患者均未局部或全身抗真菌藥物治療,非侵襲性霉菌病患者竇腔粘膜無霉菌浸潤(rùn),主要在竇腔或干烙團(tuán)塊中。另外,鼻腔術(shù)后反復(fù)沖洗非常重要,一方面可以消除竇腔內(nèi)的血性分泌物改善炎癥狀,還可以沖洗殘留病原微生物。
圖1 鏡下見大量成片霉菌菌絲 HE 染色(×200)
圖2 鏡下見大量成片霉菌菌絲 HE 染色(×200)
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