雷波

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬安慶市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 安慶 246000)

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，它發(fā)病隱匿，并且絕大多數(shù)患者都伴有食管狹窄，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量［1］。通過介入方法在病變段食管置入支架能改善患者食管癌梗阻癥狀［2］，并且該操作簡便、安全，因此支架置入術(shù)在晚期食管癌中得到越來越廣泛的應(yīng)用［3］。本文對我科2007 年1 月至2012 年1 月間40 例晚期食管癌支架置入術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行臨床分析，旨在探討手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)問題及預(yù)防對策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40 例患者，男29 例，女11 例，年齡40～82 歲，平均(67.8 ±10.2)歲，病程1～15 個月。術(shù)前均經(jīng)鋇餐檢查、胃鏡活檢證實(shí)為晚期食管癌，腫瘤侵及周圍組織器官無法手術(shù)切除者6 例，高齡食管、賁門癌不能手術(shù)者20例，食管、賁門癌術(shù)后狹窄者為11 例，食管—?dú)夤墀浾?例。

1.2 方法

支架選擇鎳鈦合金網(wǎng)狀自膨式食管覆膜支架，患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肺通氣功能、肝功能、腎功能等檢查，術(shù)前禁食6 h 以上?；颊咦髠?cè)臥位，口服利多卡因膠漿口咽部麻醉，胃鏡下從活檢管道插入導(dǎo)引鋼絲至胃底部，然后固定導(dǎo)引鋼絲，退出內(nèi)鏡，若病灶過度狹窄，先用薩氏擴(kuò)張器擴(kuò)張，再置入支架。將選擇好的支架置入釋放器，沿導(dǎo)引鋼絲到達(dá)病變部位，再次插入胃鏡，觀察置入器內(nèi)支架位置并做適當(dāng)調(diào)整，安放支架，待支架自動張開后撤出。

2 結(jié) 果

40 例患者一次性置入成功39 例，一次性置入成功率97.5%，1 例因置管位置偏低脫入殘胃而失敗，給予第2 次置管成功。隨訪4～24 個月，2 例病人發(fā)生心率減慢，立即給予肌注阿托品后心律快速恢復(fù);術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛不適35 例，均未予特殊處理，1 w 后不適癥狀基本消失;出血1 例，表現(xiàn)為嘔血，給予氨甲苯酸、酚磺乙胺、維生素K1 靜脈滴入，同時予以生長抑素靜脈泵入，出血得到控制;支架移位2 例，見于食管中段潰瘍型癌患者;返流性食管炎2 例，表現(xiàn)為胸骨后燒灼不適感，給予黏膜保護(hù)劑后癥狀緩解;穿孔1 例，給予禁食、抗感染、營養(yǎng)支持等處理后愈合，第2 次成功植入支架。具體并發(fā)癥發(fā)生情況如表1 所示。

表1 40 例患者支架置入術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討 論

食管支架置入術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)新的技術(shù)，該術(shù)式對患者創(chuàng)傷小、操作簡便，能明顯改善患者進(jìn)食狀況［4］，因此，支架植入術(shù)是目前姑息治療晚期食管癌較為有效的治療手段，但食管支架植入術(shù)后可能出現(xiàn)各種不適反應(yīng)或并發(fā)癥［5-6］，如胸痛及異物感、出血、食管反流、反流性食管炎、食管再狹窄、支架移位、穿孔等。本組患者最常見的并發(fā)癥為胸骨后疼痛不適，其次為支架移位，為了預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，常見的措施有:

3.1 胸痛及異物感

胸痛及異物感是支架置入術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，是由于擴(kuò)張食管、腫瘤受壓及胃酸返流等原因所造成，疼痛主要為持續(xù)性脹痛，病變位置越高疼痛越明顯，一般可以忍受［7］。本組35 例出現(xiàn)胸痛及異物感，均未做特殊處理，對于疼痛嚴(yán)重者可給予鹽酸布桂嗪肌注或口服硫酸嗎啡緩釋片等鎮(zhèn)痛治療。

3.2 出血

一般出血為局部黏膜損傷所致，無需特別處理，但支架壓迫食管壞死可以延遲發(fā)生而大出血，本組1 例出現(xiàn)術(shù)后大量嘔血，給予氨甲苯酸、酚磺乙胺、維生素K1 靜脈滴入，同時予以生長抑素靜脈泵入后出血停止。盡可能減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，主要依靠操作者精細(xì)操作，一次性置入成功，減少支架置入后的再次調(diào)整支架位置的動作，減少支架與食管粘膜之間的摩擦。

3.3 支架移位、滑脫

支架移位和脫落是術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，易發(fā)生于良性狹窄或放療化療患者。為避免支架移位，患者應(yīng)盡量選擇合適的支架，內(nèi)支架直徑不要過細(xì)，長度一定要適宜。此外，患者術(shù)后應(yīng)盡量避免劇烈嘔吐，劇烈嘔吐產(chǎn)生的劇烈蠕動波可導(dǎo)致食管支架明顯移位甚至脫落;術(shù)后飲食忌過冷或過熱食物，因?yàn)闊崦浝淇s原理，食管支架內(nèi)徑會發(fā)生變化，導(dǎo)致支架松動移位。一旦發(fā)生移位或脫落應(yīng)在鋇餐檢查后重新安置支架。

3.4 返流性食管炎

為預(yù)防返流性食管炎的發(fā)生可選用防返流支架，同時術(shù)后避免飽食、餐后避免立即臥床，盡可能避免一切可導(dǎo)致腹內(nèi)壓力驟增的活動，適當(dāng)應(yīng)用抗酸及胃腸動力藥物。本組2 例患者出現(xiàn)返流性食管炎，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑對癥處理后癥狀均逐漸減輕。

3.5 穿孔

食管穿孔是支架置入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～10%［8］。穿孔往往是由于擴(kuò)張時用力過大或?qū)б摻z插入受阻時還盲目插入造成，穿孔時患者有劇烈的疼痛或喝水嗆咳，臨床表現(xiàn)為左側(cè)胸痛、氣短、皮下氣腫及液氣胸等癥狀及體征。為避免穿孔的出現(xiàn)術(shù)者在手術(shù)過程中動作要輕柔，遇到阻力后不要強(qiáng)行放置，發(fā)生穿孔后應(yīng)盡量選用燈籠狀支架，嚴(yán)重者要請外科會診協(xié)助處理。

通過本文40 例患者食管支架置入術(shù)并發(fā)癥的臨床分析，結(jié)果顯示，食管支架置入術(shù)是姑息治療晚期食管癌的一種簡捷有效的方法。但術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥可危及生命。為此，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合預(yù)防和治療手段，最大程度的減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善晚期食管癌患者生活質(zhì)量，延長生存時間。

［1］馮旭輝，李道全，萬成武.食管支架植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與防范［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，(12):2105-2106.

［2］杜志泉，潘廣，許成平.金屬內(nèi)支架在食管癌姑息性治療中的應(yīng)用［J］，現(xiàn)代消化及介入診療，2013，18 (2):111-113.

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［6］于小燕.胃鏡下支架植入術(shù)治療食道狹窄療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34 (30):6322.

［7］謝蓉，張洋，謝明錦.胃鏡監(jiān)視下食道支架置入術(shù)并發(fā)癥98 例臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010，(8):2846-2847.

［8］李世林，劉成平，虞戎.晚期食道癌食道支架置入術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防范［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2008，(1):35-37.