張倩倩 蔡而瑋

微創(chuàng)是新世紀外科的主題，而隨著肛墊學說的提出和不斷完善，痔病是肛墊的病理性肥厚這一理論已被大多數(shù)肛腸學者所認可。在此基礎上痔病的治療也逐步轉變?yōu)楸Ｗo肛墊和肛管黏膜的完整性，微創(chuàng)一詞從而進入肛腸外科醫(yī)生的視野，痔病的治療隨即迎來一個微創(chuàng)時代。本文將對近年來痔病的外科微創(chuàng)治療和手術方法做出詳細介紹和總結。

1 注射療法

注射療法是目前臨床常用的非手術療法，其操作簡單，價格經(jīng)濟，多適用于I~II期內(nèi)痔，對于有出血癥狀的內(nèi)痔效果更加明顯。注射療法分為硬化萎縮和壞死枯脫法，由于壞死枯脫療法在術后常出現(xiàn)出血、感染、肛腸直腸狹窄等并發(fā)癥[1]，臨床較多采用的是內(nèi)痔硬化劑注射法。目前常用的硬化劑有消痔靈、5%~10%石炭酸甘油、芍倍注射液等。利用硬化劑注射使局部產(chǎn)生無菌炎癥反應，促進纖維化粘連，加速痔核萎縮并使脫垂的肛墊被向上懸吊以提升療效。注射法可以單獨用來治療內(nèi)痔，也常用來配合其他手術方法作為內(nèi)痔治療的輔助方法，如PPH、套扎器等[2-3]。

1.1 注射方法 以常用的消痔靈四部注射法為例。充分的術前準備后，患者取右側臥位，鋪巾消毒，局麻達效后，配比1∶1消痔靈注射液（1份消痔靈加1份生理鹽水）。第1步（直腸上動脈右前、左側和右后分支）：先在右前主痔核上極進針到黏膜下層，注藥約2 mL，三處共注藥量6 mL。第2、3步（痔的黏膜下層和黏膜固有層注射）：先在右前主痔核中心處進針入黏膜下層注藥，注射藥量可以稍大于痔核，即完成第2步黏膜下層最深部位注藥。然后緩慢退針到黏膜固有層，退針過程中繼續(xù)注藥，即完成第3步注射，注藥約4~5 mL。左側、右后主痔核分別同法注藥。第4步注射（右前、右后和左側主痔核下極的竇狀靜脈）：先在右前主痔核下（約為齒線上0.1 cm）處進針，進入黏膜下層注藥3~4 mL，右側、右后主痔核下極分別同法注藥。注射結束后，反復按揉注藥的部位，使藥液充分散開[2]。

1.2 并發(fā)癥 消痔靈注射治療簡單經(jīng)濟，與傳統(tǒng)手術比較，術后的疼痛、出血、尿潴留等并發(fā)癥要明顯減少。雖然療效明顯，但屢見術后并發(fā)癥的報道。其主要并發(fā)癥有：大出血、肛管直腸潰瘍、肛緣水腫、直腸硬結、肛管狹窄以及肛管直腸間隙膿腫等[3]。

2 套扎療法

內(nèi)痔的套扎療法是從祖國醫(yī)學結扎療法演變而來，操作簡便、迅速、痛苦較小。目前臨床使用較多的是膠圈套扎法，通過內(nèi)痔套扎器將小型橡膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用橡膠圈較強的彈性和收縮力來扎緊微細血管，阻斷內(nèi)痔的血供，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。

2.1 手術方法 充分術前準備后患者取左側臥位，套扎前常規(guī)直腸指檢和肛鏡檢查，充分暴露內(nèi)痔并明確需要套扎的內(nèi)痔，左手或者助手固定肛鏡，右手持套扎器，經(jīng)肛鏡放入直腸緊靠內(nèi)痔后用先扣動負壓扳機，利用負壓使痔核被吸入套扎管內(nèi)，然后再扣動套扎膠圈扳機，將橡膠圈緊置于痔核根部，每次套扎不超過3處。

2.2 并發(fā)癥 膠圈套扎操作簡單，術后肛門疼痛、水腫較不明顯，但是由于硅膠圈具有伸縮性，可能因膠圈過早滑脫而發(fā)生大出血以及肛門狹窄、肛門墜脹等并發(fā)癥[4]，臨床上亦有盆腔蜂窩組織感染及敗血性感染甚至死亡的報道[5-8]。

3 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（DGHAL）

多普勒引導下痔動脈結扎術是利用多普勒超聲尋找痔動脈后直接縫扎從而達到治療目的。1995年日本Morinaga等[9]首先報道利用該技術治療痔并取得好的結果，目前在歐美國家已經(jīng)廣泛應用。其最佳適應證是Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔或是以Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔，尤其對出血性痔病療效較好[9]。結扎痔動脈能夠阻斷痔核的血供，使痔核萎縮消失，能明顯緩解出血和疼痛癥狀，對脫垂的肛墊起到直接懸吊和復位的作用，同時結扎引起組織局部慢性炎癥，造成組織纖維化，使黏膜和黏膜下層的支持組織粘連固定于齒狀線之上。

3.1 手術方法 患者多采取左側臥位，鋪巾消毒，局麻達效后，用多普勒診斷儀的探頭潤滑后經(jīng)肛門鏡插入直腸，在齒狀線上方2~3 cm處旋轉探頭，尋找動脈。當探頭位于動脈位置時，可聽見儀器發(fā)出動脈搏動的聲音，屏幕上也會顯示多普勒超聲信號，找到動脈后用可吸收縫線做“8”字縫合，用推線器幫助結扎，完成所探測痔動脈結扎后可再次旋轉肛門鏡檢查效果或者是否有出血，效果較差或者有出血者再次進行縫扎。然后將探頭退出0.5 cm，重復操作一遍，保證縫線與齒狀線相距至少0.5 cm。結扎所有動脈后退出肛門鏡。

3.2 并發(fā)癥 該手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少。但是對于IV度痔效果不明顯[7]，因此外痔及以外痔為主的混合痔不適用該手術。

4 痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）

PPH由意大利學者Longo開創(chuàng)，其是微創(chuàng)化治療痔病最具代表性的術式，逐漸在我國廣泛開展。適用于環(huán)狀脫垂的III、IV度內(nèi)痔，反復出血的II度內(nèi)痔和導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。PPH手術保留患者肛墊，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)形進行切除的同時，實現(xiàn)瞬間吻合，從而促使脫出肛墊恢復到正常的位置，同時有效阻斷痔瘡血液供應，從而將患者處于病理狀態(tài)的直腸、肛管恢復到正常解剖狀態(tài)[8]。

4.1 手術操作 患者取截石位或側臥位，麻醉達效后，消毒鋪巾，用圓形肛管擴肛器進行擴肛，在擴肛器引導下置入肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過多，宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復位。應充分顯露痔上黏膜。根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2.5~4 cm做荷包縫合?？尚袉魏砂p合或雙重荷包縫合[9]，部分人認為作單荷包縫合完全能達到治療的目的，也因此而減少了作多一個荷包縫合而可能帶來的一些問題[10]。若行雙荷包縫合，其間距應在1~1.5 cm左右。縫合應全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應盡量自出針點原位進針，一般以4~7針為宜。逆時針將一次性吻合器擴張到最大限度，尖端用石蠟油充分潤滑，并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結。用帶線器將線尾端從吻合器側孔中拉出。適度牽拉荷包線，讓縫合組織嵌入吻合器頭部與手柄之間的空腔，同時打開保險，順時針方向旋轉吻合器手柄直至最緊狀態(tài)后擊發(fā)（女性患者應注意防止誤傷陰道后壁），保持15 s后將吻合器反轉半圈，將吻合器退出，仔細檢查吻合口部位是否有出血，如有活動性出血可以用“8”字縫合法縫扎止血。

4.2 并發(fā)癥 PPH術后疼痛、出血、水腫、肛門精細功能障礙等發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術[11]，手術時間、住院時間短，近期療效較明顯[12]，但手術費用較高，臨床上亦有出血、感染、墜脹、直腸陰道瘺、肛門狹窄等報道[13]，若沒有正確選擇適應癥，非環(huán)形痔患者環(huán)形切除了部分無痔區(qū)的痔上黏膜，則導致過度治療和肛門狹窄的產(chǎn)生。

5 開環(huán)式分段黏膜切除吻合術（TST）

為了避免肛管狹窄的產(chǎn)生，在PPH的基礎上改良而開創(chuàng)了開環(huán)式分段黏膜切除吻合術即選擇性痔上黏膜吻合術。TST手術較合理的保留皮橋、黏膜橋從而避免了非環(huán)形痔的環(huán)形損傷。其選擇性切除齒狀線上方的部分黏膜及黏膜下組織，達到上移肛墊，消除痔核的目的[14]，適用于以便血、反復脫出為主要癥狀的中、重度痔。

5.1 手術操作 麻醉達效后消毒鋪巾，消毒肛管及直腸下段同時暴露觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的開窗肛門鏡，以內(nèi)栓擴肛后插入肛門鏡，使窗口正對欲切除的痔上黏膜，取出內(nèi)栓，于齒線上約2~3 cm處貫穿黏膜下層組織，逆時針將吻合器旋開至最大程度后將釘砧頭置入直腸內(nèi)，荷包縫線打結在中心桿上，用帶線器將縫合線從吻合器的兩側孔中拉出，適度持續(xù)牽拉縫合線的同時順時針旋緊吻合器，打開保險，擊發(fā)后保持吻合器關閉狀態(tài)15~20 s后退出吻合器，檢查切除組織的數(shù)目、大小、厚度，檢查吻合口，如發(fā)現(xiàn)搏動性出血或者可疑出血者應用可吸收線行“8”字縫扎止血，對于吻合后出現(xiàn)的“耳朵”問題（即各吻合口之間的搭橋問題），臨床上可將搭橋剪斷，用7-0絲線結扎基底部。

5.2 并發(fā)癥 TST較傳統(tǒng)手術對肛門功能損傷較小，術中出血少、術后疼痛輕、并發(fā)癥少[15]，但是肛門墜脹、術后尿潴留、吻合口繼發(fā)性出血等并發(fā)癥仍需注意[16]。

隨著微創(chuàng)外科時代的到來，痔病的現(xiàn)代治療應從保護肛墊和肛管黏膜的角度出發(fā)，以緩解癥狀為主要目的，因此過去從解剖學上盡可能多地將痔切除的方法正逐步被微創(chuàng)替代。目前痔病的微創(chuàng)方式也越來越多，各種微創(chuàng)方法亦有其相應的適用性和局限性，治療時應對不同階段的痔病采用相應的方法治療，正確選擇治療方式才是臨床肛腸科醫(yī)師面臨的關鍵問題。在無法保守治療前提下，根據(jù)患者的癥狀選擇最適合的手術方法，避免過度治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。作為臨床醫(yī)生更是應該嚴格規(guī)范操作，避免不必要的并發(fā)癥，減輕患者痛苦，才能真正實現(xiàn)微創(chuàng)。

[1]宋映嫻，廖行忠.痔注射術后致肛管皮膚感染壞死1例[J].實用中醫(yī)藥雜志，2013，29（12）：1064.

[2]趙金庭，霍彩霞.消痔靈四步注射硬化法治療內(nèi)痔136例療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（7A）：91.

[3]邱克，劉丹.消痔靈注射療法的優(yōu)勢與缺陷探討[J].湖北中醫(yī)雜志，2008，30（3）：44-45.

[4]梁永欣，李文茂.膠圈套扎療法治療內(nèi)痔技術總結[J].中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學專業(yè)半月刊，2008，15（10）：115.

[5]潘東艷，痔注射療法及膠圈套扎療法所致嚴重并發(fā)癥[J].大腸肛門病外科雜志，2002，8（3）：192.

[5]黃斌，秦澎湃.多普勒引導痔動脈結扎治療痔病的研究近況[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014，2（11）：117-119.

[6]俞一峰，李森，龔海，等.多普勒引導痔動脈結扎治療內(nèi)痔及低位直腸出血25例療效觀[J].蘇州大學學報，2008，28（5）：2101-2105.

[7]馮環(huán)球.PPH手術治療痔瘡的臨床效果分析[J].中國醫(yī)學工程，2014，22（1）：90.

[8]陳琳，黃曉梅，伍洋．雙荷包縫合PPH術治III-IV痔100例分析[J].當代醫(yī)學，2011，17（36）：66.

[9]陳雙，賴東明，周太成，等.吻合器痔上粘膜環(huán)切術治療重度痔病226例療效分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5（4）：255.

[10]張愛民，李靖華，李日恒.改良痔上黏膜環(huán)切釘合術與傳統(tǒng)手術對比觀察[J].河北醫(yī)藥2013，35（13）：1952-1953.

[11]張景在.PPH結合外痔切除術治療重度混合痔132例的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（4）：23-24.

[12]陸濤.PPH術后并發(fā)癥的研究進展[J].山東醫(yī)學高等專科學校學報，2012，34（3）：227-228.

[13]張炎，開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器治療重度脫垂痔的臨床研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（2）：148.

[14]李靜慧，TST與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療痔病療效對比觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8（12）：48.

[15]楊祥勝，顧丹丹.TST手術后常見并發(fā)癥及其臨床分析[J].西南國防醫(yī)藥，2013，23（1）：65-66.