桑衛(wèi)東 余夏發(fā)

支氣管結核是指發(fā)生在氣管支氣管黏膜、黏膜下層、外膜的結核性病變，既往稱為支氣管內膜結核，是一種十分特殊的結核臨床類型[1-3]。該病傳染性極強，可導致支氣管局部出現肉芽組織增生、干酪性壞死等，引起管腔發(fā)生狹窄。常規(guī)的單純全身治療費時較長，通常無法徹底治愈，且由于治療時間長，?？蓪е轮夤艹霈F病變，進而引發(fā)如氣道狹窄、肺阻塞、肺不張等現象[4]。本文旨在研究分析經支氣管鏡介入的冷凍術對支氣管結核的臨床療效及應用價值，選取本院確診收治的100例支氣管結核患者，對其實施經支氣管鏡介入的冷凍術治療，并配合全身性的綜合抗結核治療及霧化治療，取得較為滿意的效果，現將總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年4月-2014年4月確診收治入院的100例支氣管結核患者，男42例，女58例；年齡17~72歲，平均（29.4±5.4）歲；全部100例患者均出現不同程度的咳嗽、咯痰以及呼吸困難等臨床癥狀；除1例患者為頸部淋巴結結核、且肺部無顯著病變判斷為單純支氣管結核外，其余99例患者肺部均出現不同程度的結核病變，且共60例患者合并阻塞性肺炎或肺不張等癥狀；上述患者均經X線胸片，CT、病理活檢及痰細菌學確診為結核；支氣管病變通常為多部位受累，主要為氣管、左右主支氣管、各葉亞支氣管等，其中以左支氣管、右主支氣管、右中葉及左下葉病變?yōu)橹?；病變類型主要有潰瘍壞死型、肉芽增殖型支氣管及二者混合型?/p>

1.2 器械和材料 支氣管鏡：PENTAX EB1830型電子支氣管鏡；使用由德國生產制造的CA冷凍治療儀及可彎曲冷凍探頭，直徑1.9 mm，長度約為90 cm，探針末端長度約5 mm；冷凍氣源使用濃度為99.99%的二氧化碳。

1.3 治療方法 于治療前由責任醫(yī)生重新觀察患者胸部X攝片及胸部CT，并檢查心電圖、血氣分析、出凝血時間等，通過檢查上述指標預先評估患者是否耐受冷凍治療并進行風險預測?；颊哂趯嵤┦中g治療前4 h禁食、禁水。于術前30 min對患者進行肌肉注射阿托品0.5 mg，并使用2%利多卡因進行黏膜表面麻醉處理，插入氣管鏡后，再次注射使用2%利多因5~20 mL使咽喉氣管及支氣管能夠麻醉，與常規(guī)支氣管鏡檢查術一致。具體操作步驟：經鼻腔或口腔插入支氣管鏡，使用支氣管鏡進行整體檢查并確定其具體病變部位，使用活檢鉗清理支氣管病灶表面的物質及壞死組織，以便可使冷凍探頭充分與病灶進行互相接觸。使用時需保持冷凍探頭的金屬末端需原理支氣管鏡遠端，探頭頂端可垂直作用或切線方向作用于病灶內部從而達到最大范圍的冷凍治療效果。踏動踏板，啟動探頭90 s，溫度保持在-70~50 ℃的范圍內，使組織發(fā)白進而脫水，松開踏板后使其融化，融化時間約為60 s，上述過程稱之為冷凍融，完整的冷凍融循環(huán)時間約為3 min，每個點需重復冷凍融2~3次。若病灶較大，則可設置多處冷凍點，直至完全冷凍方可停止。冷凍融完成后，若患者腔內病變阻塞情況較重，則將探針頂端垂直插入，踏動踏板冷凍約，一同將冷凍探頭與氣管鏡拔除體外，在拔出的同時可將患者管腔內部分肉芽組織一同拔出，上述過程稱之為冷凍切除?？煞磸筒⒍啻螌嵤├鋬銮谐?，直至肉芽組織量顯著減少后可再次實施冷凍融。實施冷凍術后1周，通過支氣管鏡進行復查。評估冷凍治療效果，并可同時處理管腔內冷凍后殘留的壞死組織。根據患者自身狀況，可再次實施冷凍術，于1周后再次評估治療效果，每例患者共治療4~l2次，平均（5±3）次/例，治療時間約為6周[5]。

1.4 評價標準 （1）顯效：患者咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀完全消失，通過支氣管鏡檢查，病變已全部吸收或吸收面積超過2/3、支氣管黏膜保持光滑，管腔無阻塞或狹窄保持通暢，經影像學檢查。阻塞性肺炎及肺不張癥狀消失或肺部病變吸收面積超過1/2。（2）有效：患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀有明顯改變，通過支氣管鏡檢查病變已吸收好轉但吸收面積不超過2/3，管腔可發(fā)現瘢痕，但仍保持通暢，經影像學檢查，肺部各類病變有吸收但吸收面積不超過1/2。（3）無效：患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀無任何變化，通過支氣管鏡檢查病變無任何該病，經影像學檢查，肺部病變未吸收[6]。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料比較用 字2檢驗，計量資料比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 100例支氣管結核患者在實施常規(guī)抗結核治療及霧化治療的同時，配合使用經支氣管鏡介入的冷凍治療，每例患者平均治療4~10次，治療時間約為6周，平均治療（5±3）次/例。經治療后，全部100例患者中共70例患者顯效，顯效率為70.0%，共30例患者有效，有效率為30.0%，無效0例，治療總有效率為100%。部分有效患者因病變范圍較廣，經支氣管鏡介入的冷凍治療后，瘢痕攣縮造成管腔出現狹窄，但管腔內病灶大部分均已消失，對其呼吸功能未產生影響。

2.2 不良反應 全部100例患者均可充分耐受，僅少數患者出現氧飽和度降低現象，停止操作后給予其吸氧治療，經2~3 min后癥狀完全緩解。本次全部患者在治療中除極少數患者有少量出血外，治療過程中均無嚴重不良反應者，且無患者出現氣管壁穿孔、氣胸或大出血等并發(fā)癥狀，無一例患者出現結核病灶播散并發(fā)癥。

3 討論

近幾年，該病的患病人數顯著上升，支氣管結核造成的管腔狹窄已經逐漸成為臨床上較為棘手的問題。目前在臨床上較難徹底治愈支氣管結核，導致患者預后狀況不理想，對肺功能產生了一定的損害，且對患者的日常生活也產生了一定的不良影響[7-10]。

冷凍術治療機制主要內容為：（1）物理：主要為通過低溫冷凍使病變組織發(fā)生冰晶現象，冰晶可使細胞內機能出現紊亂、脫水，直至崩解死亡。（2）化學：冷凍可改變酸堿度，使細胞蛋白及酶系統出現改變，從而破壞代謝功能直至死亡。（3）血管：微小血管內由于出現冰晶而發(fā)生阻塞現象，導致血壓流速減慢，細胞發(fā)生凝集破壞管壁直至局部組織出現壞死現象。（4）機體免疫：據相關臨床研究表明冷凍治療可提高免疫細胞含量，增加IL-2R表達，顯著改善患者機體免疫功能[11-14]。

本次研究結果顯示，100例支氣管結核患者接受冷凍術治療大約6周、每例患者平均（5±3）次。經治療，全部患者咳嗽、咯痰及呼吸困難等癥狀顯著改善，且絕大部分患者支氣管腔內病變均已全部吸收，黏膜表明保持光滑，氣管腔基本無阻塞。經影像學檢查，原先阻塞性肺炎等肺部病變均顯著好轉，共顯效70例，有效30例，治療總有效率為100%，且無嚴重不良反應者。隨著可彎曲支氣管鏡及其他相關技術的研究發(fā)展，支氣管鏡介入的腔內治療技術越來越多的使用在治療支氣管結核上?？菇Y核+霧化治療加上支氣管鏡下的介入治療，不但可有效提高治療效果，降低手術并發(fā)癥及不良反應后，還可最大限度地保障肺功能，提高患者生存質量。對于炎癥浸潤型的支氣管病變，無需過多使用腔內介入治療，因為黏膜出現充血，但管腔未變形或阻塞，通過全身性的抗結核治療及霧化治療即可達良好效果。而潰瘍壞死型及肉芽增殖型管腔內病變處的氣管黏膜通常已壞死，局部黏膜組織可出現充血、水腫，潰瘍表面可發(fā)現干酪樣壞死組織或分泌物，易造成遠端肺不張[15-16]。通過支氣管鏡介入治療可有效治療上述兩種癥狀管腔內的阻塞物及干酪樣壞死物，使用冷凍治療尤其有效。

經支氣管鏡介入冷凍術對支氣管結核患者具有顯著的療效，可明顯改善咳嗽、呼吸困難等癥狀，促進支氣管等病變部位吸收改善，并可有效緩解因氣管病變而造成的肺部異常癥狀，顯著提升抗結核療效，值得臨床上廣泛使用。

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