蔡保明 劉夕友 王灝 葛迅 蔡大衛(wèi)

隨著我國進入老齡化，越來越多的中老年患者常常因骨質疏松分次或同時發(fā)生單個或多個椎體壓縮骨折，它嚴重地影響中老年人的生存質量。球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是在椎體成形術基礎上發(fā)展起來的新技術，因創(chuàng)傷小、止痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]，在世界范圍內迅速普及[2]。本院2009年5月-2014年5月應用球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）治療中老年骨質疏松性患者中重度椎體骨折65例（78個椎體），取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月-2014年5月本院收治的中老年骨質疏松性患者中重度椎體骨折65例，選擇標準：年齡46～80歲，患椎壓縮程度為36%～70%。根據(jù)損傷到手術的時間。分成三組：新鮮組（21 d內）34例，胸椎18個，腰椎23個椎體。陳舊組（3周～3個月）19例，胸椎11個，腰椎14個椎體。硬化組（3個月以上）12例，胸椎5個，腰椎7個椎體。所有患者均無神經根和脊髓馬尾受壓癥狀。

1.2 術前準備 術前椎體后壁不完整，椎體壓縮超過2/3，爆裂性骨折急性期，游離骨碎片進入椎管，凝血機制障礙，局部皮膚感染是PKP主要禁忌證[3]。所有患者術前均行生化全項、凝血四項等，影像檢查重點觀察壓縮程度、陳舊與新鮮骨折、骨質疏松程度，確定骨折椎體位置及其后骨壁完整性，陳舊性骨折做CT薄層掃描加二維重建，觀察椎體內骨折不愈合的空腔位置。脊柱正側片顯示可疑者，加MRI檢查。特別是胸椎，因組織重疊和干擾，在C臂機下往往顯示不清，術前要仔細研究[4]，確定病變椎體和相鄰椎體在正、側位的特征，還需辨認第12肋的特征和位置，測量椎弓根的寬度，并設計導針在椎弓根內的角度。如果橫向角足夠大就可以選擇單側入路。胸椎可以通過胸肋關節(jié)通過椎弓根外側，在椎弓根的根部作穿刺點，可以選擇大的橫向角（40°～65°），讓開椎板，直接在根部將導針緩緩旋入椎體。

全部患者均在局麻下操作，有利于醫(yī)患實時交流，及時了解其腰部和雙下肢的感受。不需禁食。讓其餐后即服芬必得1粒，舒樂安定2粒，術前l(fā) h靜滴一次抗生素，術后改口服抗生素3 d。根據(jù)患者耐受情況，可在術前半小時肌注杜冷丁50 mg，另有少數(shù)耐受較差的患者，需麻醉師配合靜注短效麻醉劑，用于牽拉按壓復位。了解患者重要臟器功能情況和手術耐受性，合并有高血壓、糖尿病則術前需降血壓，血糖控制在合理水平。

1.3 手術方法 術中監(jiān)護手術時開通靜脈通道，并進行心電監(jiān)護。三組患者取俯臥位，胸部及髂嵴，大腿處墊高15 cm，使胸腰段盡可能背伸，腹部懸空。新鮮組：術者用雙手疊掌在骨折部位稍加力按壓數(shù)次，進行復位。如果是單個椎體側方塌陷壓縮，左右不對稱者，則應改為側臥位，傷重一側在下，懸空按壓，利用椎間盤的黏附作用，吸提椎體傷側的上下終板。將塌陷壓縮的椎體一側牽拉，椎體傷側凸起的側緣漸回復，塌陷部骨小梁結構張開，將便于球囊的擴張操作。陳舊組，術者可輕拉慢壓，試行復位，大多數(shù)有效。硬化組因時間太久，患椎椎體前、中柱，塌陷嚴重，幾乎壓縮成線狀骨板，牽拉按壓復位已無意義。在高清透視下定位，根據(jù)治療前查體及影像學檢查，確定X線正位片及CT顯示受損或者塌陷較重一側，傷椎的椎弓根在皮膚上的投影點，油性記號筆標記其中心點。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤或靜脈麻醉。

標記中心點的外上象限，根據(jù)患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm作進針點，尖刀切6 mm小切口，將穿刺針向內5°～15°向尾3°～6°大多數(shù)采用單側穿針，少數(shù)錐體壓縮嚴重的采用雙側穿針。鉆入帶芯穿刺針，當針尖位于椎弓根影的中線處，調至側位，當針尖至椎弓根的1/2時，則說明進針正確，可在側位透視下邊旋轉邊繼續(xù)鉆入。鉆入椎板過程中無脫空感，并且有持續(xù)的均勻阻力，當阻力加大時，說明到達椎體后壁，需透視正位，如顯示針尖位于椎弓根影的內側緣，說明進針方向正確，側位透視下，可通過椎體后壁繼續(xù)鉆入6～8 mm后停止。抽內芯，入導針，注意：在沿導針旋入擴張?zhí)坠軙r，一定要用血管鉗夾持并穩(wěn)定導針，防止導針移動刺破椎體前壁；然后扶持導針，旋出擴張?zhí)坠?，固定導針，旋入工作套管至椎體后緣皮質前方6～8 mm處。抽出導針，盡量將細鉆經工作套管緩緩旋入至對側。當正位顯示鉆頭尖接近中線時，側位應顯示鉆頭尖到達椎體前緣3～5 mm。

對于椎體前部破損嚴重者使用時，應盡可能使球囊接近椎體的中線前緣。因球囊撐開可將松質骨推向骨折碎裂前部，堵塞漏洞，防止骨水泥漏出。對于椎體一側骨小梁結構和皮質均破損，塌陷壓縮較重者，也應使球囊接近椎體的中線，利用球囊的體積膨脹作用將中線一帶的松質骨向碎裂側擠壓，至高度恢復。當球囊到達椎體上下終板時，停止進一步加壓。如是高清透視，因球囊內置兩個顯影點，可用無菌生理鹽水替代。這對過敏體質者特別有利。多數(shù)選擇單側，塌陷嚴重并且左右不對稱者選用雙側穿刺。

對于陳舊組中的部分施行體位復位不滿意者，可采用“擴張-放松-再擴張”的漸進式復位方法，可反復操作數(shù)次，直至擴張滿意。擴張壓力不可過高，一般情況下壓力不超過200 psi。

對于硬化組，進針時應加大頭尾角和外展角，脊椎后凸畸形嚴重，難以穿刺者，可讓開椎板，直接在其根部將導針緩緩旋入椎體。取俯臥位腹部懸空時，可減輕進針阻力。因殘余椎體變成斜弧形（后高前低），進針時要緊貼患椎上終板，緩緩進至患椎的中前區(qū)，仍采用“擴張-放松-再擴張”的漸進式復位方法，可反復操作數(shù)次，擴張至上終板凸起或者球囊內壓力明顯增加而球囊體積不再增加時停止。注入拉絲期含慶大霉素的骨水泥，操作時盡可能保存下終板的完整。

為減少滲血，注入骨水泥前才取出球囊。透視下分次注入，每次0.5 mL。整個注入過程在透視下監(jiān)測，推注骨水泥時要等到患者清醒，邊推邊詢問患者感覺，如患者出現(xiàn)胸腰部及下肢觸電樣刺激癥狀，或是骨水泥將至椎體邊緣時即停止注射，一般一個椎體2～5 mL。將已經用過的推管及管芯旋轉頂壓使椎體內的骨水泥壓實，避免骨水泥拖尾，注射后旋轉工作套管使通道內的骨水泥與椎體內的骨水泥分離，便于隨后的套管拔出。待骨水泥凝固后，拔出套管。清洗切口，不需縫合，直接捏合皮膚，無菌粘貼收緊貼之。

術后6 h觀察脈搏、血壓等生命體征及異常變化，常規(guī)給予脫水、消炎2～5 d后出院。

1.4 臨床效果和影像學評價 術前、術后按國際通用術前疼痛視覺分級評分法（visual analogus scale，VAS）進行疼痛評分，并拍攝X線片檢查骨折復位情況，測量Cobb角。VAS評分法：疼痛分“10“個等級，“0”端代表無痛，“10”端代表最劇烈的疼痛。術前、術后以骨折椎體為中心攝正側位片，以了解術后損傷椎體高度恢復情況。X線側位片上，損傷椎體上下終板垂線交角即為椎體后凸角（Cobb角）。

1.5 統(tǒng)計學處理 所得結果用SAS 6.2軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后視覺模擬疼痛評分 術前視覺模擬疼痛評分為（8.2±l.2）分，術后48 h（1.9±1.3）分，終末隨訪為（2.4±1.2）分。術前、術后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.38，P<0.05）。術前椎體壓縮高度平均（9.3±1.8）mm，術后為（4.2±0.3）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.56，P<0.01）°術前Cobb角（23.8±3.5）°，術后恢復為（16.9±4.3）°，終末隨訪為（18.5±3.8）°差異有統(tǒng)計學意義（t=3.612，P<0.01）。隨訪l～12個月，2例術中發(fā)生少量骨水泥滲漏至椎體旁，其中1例出現(xiàn)胸肋部刺激性疼痛加重，用止痛劑后緩解。其余經術中及術后長期觀察，未造成任何神經及血管并發(fā)癥椎體高度未見丟失，Cobb角無明顯改變。腰部無疼痛再發(fā)，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebralcompression fractures，OVCF）是一種以骨量減少、骨小梁和微細結構均稀疏退化為特征，致使骨的脆性增加，在輕微外傷或無明顯外傷的情況下均易發(fā)生骨折的全身性骨骼系統(tǒng)疾病。脊柱是人的中軸骨，一旦出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，其后期嚴重的脊柱后凸畸形不僅影響外觀，還因胸廓容積變小，呼吸、循環(huán)和消化等多系統(tǒng)統(tǒng)受累及。

3.1 體位復位的意義 臨床上胸腰椎骨折大多為前屈型損傷，其應力集中于椎體前部。椎體多以軸向前屈壓縮為主，受損多數(shù)位于椎體前緣，向四周爆裂較輕，椎體的前、后縱韌帶常保持完整。采用體位復位法，其治療機制在于：就是利用椎體的前縱韌帶和上下椎體間纖維組織的張力，逐步牽開壓縮受損的椎體前緣或側方，同時利用椎間盤的黏附作用，吸拉提升傷椎上終板。對新鮮骨折，進行越早復位效果越好，復位后，可見到椎體壓縮程度、脊柱后凸均明顯糾正；對陳舊性骨折，也有一定的作用。

3.2 球囊擴張的機制 球囊擴張主要是通過液態(tài)加壓而產生膨脹的，擴張的最大直徑為16 mm，由于擴張時能夠壓實較疏松的骨小梁，使之在球囊周圍形成緊密的疏質骨殼，其有效膨脹所產生的預制囊腔可限制骨水泥的注入量，避免注入過多。使用球囊擴張時，擴張中心應在錐體負重區(qū)，且擴張程度要求接近，以免造成力線偏移。根據(jù)實際狀況，調整液體注入量和節(jié)奏，改變膨脹直徑，實現(xiàn)準確可控的有效膨脹。球囊是水平或傾斜放置，對椎體側壁產生壓力較小，主要在椎體的高度方向膨脹，其恢復椎體高度效果明顯，但無法完全恢復椎體高度，也不能完全矯正椎體后凸畸形[5]。

3.3 骨水泥的作用 緩解疼痛是依靠骨水泥的進入：（1）骨水泥加強椎體強度和剛度，粘合了骨小梁間隙中的碎裂骨質，穩(wěn)定了壓縮椎體內的微骨折，減少骨折斷端的微運動，從而減少了對痛覺神經末梢的刺激[6]。椎體強度的增加可阻止椎體進一步塌陷和再骨折，部分矯正后凸或側凸畸形，恢復脊柱的力學傳導機制，改善減輕脊椎兩側的肌肉疼痛性痙攣。（2）可控方式膨脹，恢復椎體高度，完成傷椎的復位，其有效膨脹所產生的預制囊腔可限制骨水泥的注入量，避免注入過多，減少了骨水泥滲漏的危險。

3.4 骨水泥滲漏的防范 影響椎體成形術廣泛應用的最大原因在于它可能引起的并發(fā)癥，其中最重要的是椎管內或椎管間孔內泄漏[7]。當椎體塌陷或壓縮性骨折較為嚴重時，由于骨皮質破壞，有的伴有終板和髓核的破裂，屏障作用消失，骨水泥很容易滲漏到椎體外。操作時，鉆頭尖到達椎體前緣不小于3 mm，工作套管至椎體后緣不小于6 mm，骨水泥半量調配，抽絲期時分次少量注入，發(fā)現(xiàn)有椎體外滲漏時的立即停止，在交替進入或拔出過程中，一個管動，另一管必需固定。球囊擴張后，在已撐開的空間注入骨水泥時，則有效減少了注入壓力，因而可以為患者注射較為粘稠的骨水泥，這種安全和集中的方式注入椎體空腔的中心，減少了骨水泥由椎體后側溢出的風險[8]。

3.5 陳舊性骨折的治療 由于骨質疏松、骨質壓縮、骨量丟失使椎體經復位后其內部缺損而留下空隙，其邊緣皮質受到韌帶或者骨膜牽引而復位，由于骨質疏松存在，復位時不但椎體內的骨小梁支架結構已經斷離破損，難以恢復成原有狀態(tài)，加上髓核和破裂的終板，而是形成一些椎體內的不規(guī)則腔隙，有時甚至會出現(xiàn)“蛋殼”樣椎體[9]。術中穿刺時要盡可能穿刺到骨折的空腔位置，因陳舊性骨折不規(guī)則骨壁的阻擋，會影響骨水泥的彌散[10]。“擴張-放松-再擴張”的漸進式復位方法，可反復操作數(shù)次，膨脹球囊擠壓椎體內空腔縫隙，推開了骨壁的阻擋并將碎裂的松質骨擠向薄弱處，填充了椎體前緣和上緣破損裂紋，可明顯減少黏稠期骨水泥的滲漏[11]。

3.6 對于重度壓縮硬化處理 患椎的上中部分椎體已被壓縮，椎體的后緣和下緣殘余構成弧線狀骨板，且因患者骨質疏松漸重，強行實施牽拉按壓復位有一定的風險。采用PKP治療，可使疏松壓縮的椎體上下終板部分張開，利于術中穿刺針前行，球囊進一步撐開。使用球囊復位，球囊將椎體上終板撐破的較多見，進入到椎間隙骨水泥同樣可以起到支撐和止痛的作用，少有不良反應，注入骨水泥要適量；操作時盡可能保存下終板的完整，減少可能出現(xiàn)的椎間盤炎發(fā)生[12]。

本研究證實了PKP在治療中老年骨質疏松性患者過程中，病程超過3個月以上的硬化組因臨診時間太久，患椎椎體前、中柱幾乎壓縮成線狀骨板，牽拉按壓復位已無意義；對新鮮骨折，進行越早效果越好，應用過伸復位后，可見到椎體壓縮程度、脊柱后凸均明顯糾正；對陳舊性骨質疏松性椎體骨折也有一定的作用。選擇合適的病例，體位過伸牽拉復位聯(lián)合經皮椎體成形術PVP治療椎體壓縮性骨折，可以部分恢復椎體前緣高度（2～9 mm）和降低后凸畸形的發(fā)生率。重視操作中的細節(jié)可明顯減少骨水泥滲漏。

術后早期患者疼痛得到很好的緩解，術后12～48 h內即可下床活動，避免長期臥床所引發(fā)的各種并發(fā)癥，改善患者的生活質量[13]。手術雖然能緩解大部分疼痛，但是術后患者要注意抗骨質疏松的綜合治療。通過上述回顧性分析，筆者PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的具有微創(chuàng)、病情恢復快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[14-15]，在治療胸腰椎骨質疏松性骨折中有確切緩解疼痛及恢復椎體高度和形態(tài)的作用，是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣。

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