王光明 成毅 胡克亮

顱腦去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損，常引起顱骨缺損綜合征和外形美觀問(wèn)題，同時(shí)腦組織因缺乏顱骨保護(hù)易受損傷，需延期行顱骨修補(bǔ)術(shù)糾正外觀，保護(hù)腦組織不再受損。臨床上已試驗(yàn)使用多種人工材料用于顱骨缺損修補(bǔ)，但隨著醫(yī)用材料的進(jìn)一步研發(fā)，數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)因塑形效果及組織相容性較好，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前有一定的臨床應(yīng)用比例的自體顱骨回植，被認(rèn)為是最為符合心理、生理需求的顱骨修補(bǔ)材料[1]。本文回顧性分析2006年1月-2013年12月本院使用超低溫保存自體顱骨與數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)的臨床病例，比較兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院使用超低溫保存自體顱骨與數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)的臨床病例，共174例，均行去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式分成自體顱骨組66例，男48例，女18例，平均年齡34.87歲，缺損面積8.7 cm×11.3 cm～11.7 cm×15.3 cm，缺損時(shí)間為（6.1±3.7）個(gè)月；數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組108例，男78例，女30例，平均年齡35.47歲，缺損面積8.9 cm×10.9 cm～11.4 cm×14.7 cm，缺損時(shí)間為（6.3±3.9）個(gè)月。兩組患者在修補(bǔ)部位、大小、缺損時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 方法 兩組均行去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓，于顳肌下整體剝離皮瓣，成皮肌瓣，完整保留顳肌，用人工腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜。

自體顱骨組：將開(kāi)顱手術(shù)摘除的離體骨瓣立即在無(wú)菌條件下規(guī)范操作，清除骨片殘余的骨膜及血塊，用配制慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗干凈，用0.5%碘伏消毒液浸泡30 min，然后用75%醫(yī)用乙醇快速脫碘，放入內(nèi)含超低溫冷凍保護(hù)液（主要成分包括復(fù)合氨基酸，血漿等）的無(wú)菌耐低溫雙層塑料袋內(nèi)封口，標(biāo)明時(shí)間、患者姓名、年齡等身份信息，以及手術(shù)部位等信息。系上金屬標(biāo)簽后放進(jìn)金屬吊桶，沉入液氮罐下（-196 ℃）中超低溫保存[2]。在計(jì)劃行修補(bǔ)術(shù)前2 h，預(yù)先取出超低溫保存自體顱骨常溫解凍，手術(shù)時(shí)將自體顱骨瓣預(yù)先放入生理鹽水浸泡備用。回植骨瓣用鑲嵌法，在全麻下規(guī)范操作，沿原手術(shù)入路切口切開(kāi)頭皮，于硬膜外、顳肌下分離皮瓣，成皮肌瓣，充分暴露顱骨缺損骨窗緣，將骨窗緣磨出新鮮板障，并用微型鉆頭鉆孔，懸吊硬膜層，對(duì)植人的骨瓣同樣鉆小孔，植入自體骨瓣與缺損骨窗緣用雙10-0醫(yī)用絲線間斷固定，皮瓣下置一枚引流管，縫合頭皮，適當(dāng)加壓包扎。

數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組：術(shù)前需行顱骨CT骨窗掃描。由廠家行計(jì)算機(jī)輔助三維重建，按患者顱骨缺損數(shù)據(jù)制造需要的三維成形鈦網(wǎng)。在全麻下手術(shù)，沿原手術(shù)入路切口切開(kāi)頭皮，于硬膜外、顳肌下分離皮瓣，成皮肌瓣，充分暴露顱骨缺損骨窗緣，將成形三維鈦網(wǎng)直接覆蓋骨窗，鈦釘固定即可。所有手術(shù)病例術(shù)中均需行硬腦膜懸吊，留置負(fù)壓球囊膠管引流，并術(shù)后隨訪1年，觀察兩種材料顱骨修補(bǔ)的臨床療效及患者滿意度。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩種材料的患者塑形滿意情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）塑形滿意包括：外觀的對(duì)稱(chēng)性，有無(wú)局部浮腫、發(fā)熱等主觀不適，有無(wú)頭痛等癥狀，以及心理接受滿意度。在顱骨修補(bǔ)術(shù)后1年隨訪評(píng)估。（2）并發(fā)癥包括：傷口感染、頭皮缺血壞死、皮下積液，植入物的移位（上翹、內(nèi)塌、外露、溶骨縮小），以及張口困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

自體顱骨組：從超低溫液氮罐中取出標(biāo)記的自體骨瓣，肉眼觀察外觀無(wú)明顯變化。顯微鏡下檢查無(wú)明顯變性壞死，組織結(jié)構(gòu)基本正常，骨細(xì)胞破壞不明顯。取骨組織行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。本組66例超低溫保存自體顱骨顱骨修補(bǔ)術(shù)后，頭皮切口I期愈合，7例發(fā)生頭皮下積液，穿刺抽吸加壓包扎后治愈，1例在修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生自體骨瓣溶骨吸收，骨瓣變小，內(nèi)陷于骨窗，再次手術(shù)去除自體顱骨，使用三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)后治愈。另有2例因顏面部小塊骨質(zhì)缺損出現(xiàn)外形凹坑，影響美觀，患者不太滿意。本組并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%，塑形滿意度為95.4%。術(shù)后患者門(mén)診電話預(yù)約隨訪1～3年，分別于術(shù)后半年、1年、2年及3年常規(guī)行頭顱CT檢查顱骨愈合情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)后半年骨窗縫隙逐漸變窄，1年后骨窗縫隙消失，骨性愈合逐步形成。3年后CT檢查顯示骨瓣與正常顱骨骨質(zhì)密度基本相同。

數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組：出現(xiàn)9例皮瓣下積液，1周內(nèi)自行吸收，1例出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露，手術(shù)去除鈦網(wǎng)后治愈，其并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%。患者感覺(jué)外形不太滿意，不隔熱、心理對(duì)植入材料有抵觸，塑形滿意度為83.5%。自體顱骨組與數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在塑形滿意度上自體顱骨組高于數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù)，修補(bǔ)材料的選擇是顱骨修補(bǔ)成敗的關(guān)鍵。理想的骨替代材料應(yīng)具備一定的強(qiáng)度，質(zhì)量輕、延展性好、不導(dǎo)熱、易于滅菌和保存、惰性（不易起生化反應(yīng)）、射線易透性、無(wú)磁性、美觀、材料易得且價(jià)格便宜等特點(diǎn)；而且具有手術(shù)后不易變形移位，同時(shí)具有轉(zhuǎn)導(dǎo)成骨作用和誘導(dǎo)成骨作用，手術(shù)后移植物反應(yīng)或感染等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。雖然目前臨床應(yīng)用的顱骨修補(bǔ)材料很多，但就修補(bǔ)材料本身的特性與手術(shù)后效果而言，自體顱骨移植可能是目前最佳的修補(bǔ)材料[3]。由于采用自體顱骨材料修補(bǔ)涉及到顱骨保存、保存前與修補(bǔ)前的顱骨處理、修補(bǔ)后顱骨吸收與愈合等諸多問(wèn)題，故臨床尚未普及應(yīng)用，因此臨床上非生物材料仍在被廣泛應(yīng)用。目前采用保存后自體顱骨瓣修補(bǔ)顱骨缺損最大的問(wèn)題是手術(shù)后骨質(zhì)吸收[4]。其隨之而來(lái)的問(wèn)題是，手術(shù)后的骨質(zhì)吸收能否滿足修復(fù)要求，是否會(huì)出現(xiàn)移植骨不穩(wěn)定。鑒于此，選擇合適的保存方法即成為解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。

自體顱骨保存的方法主要包括體外保存法和體內(nèi)保存法兩種，體外保存法主要采用低溫冷凍保存，體內(nèi)保存法以顱骨瓣埋植于自體皮下尤以腹壁皮下常用[5]，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。近年來(lái)使用不同方法保存自體顱骨的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道較多。如在大腿皮下或腹壁下包埋自體骨瓣保存，可保持骨瓣活性。但時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，骨瓣皮下包埋超過(guò)3個(gè)月后，會(huì)有不同程度骨質(zhì)吸收，骨瓣縮小、變形。因骨瓣缺損過(guò)多造成與骨瓣缺損處縫隙較大，影響術(shù)后骨瓣穩(wěn)定性及外形美觀[6]；還有報(bào)道使用骨瓣滅活再植，但骨瓣滅活后，顱骨變?yōu)樗拦?，術(shù)后吸收更明顯；目前研究報(bào)道顯示低溫保存離體顱骨瓣隔期后原位再植，應(yīng)是一種比較好的方法，不僅骨質(zhì)吸收，骨瓣縮小、變形較少，同時(shí)避免了埋取骨瓣手術(shù)增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷。超低溫保存自體顱骨瓣的方法，是根據(jù)微生物學(xué)理論：細(xì)菌代謝是在具有生物活性的酶催化下進(jìn)行，在超低溫環(huán)境中，細(xì)菌體內(nèi)酶的生物活性完全受到抑制，細(xì)菌代謝已處于靜止?fàn)顟B(tài)。一般細(xì)菌的低溫生存極限為-7 ℃[7]，盡管嗜冷菌可在較低溫環(huán)境中生存，但在-20 ℃環(huán)境中，其生長(zhǎng)繁殖完全中止，液氮罐下（-196 ℃）中超低溫保存，更能保證骨瓣免受細(xì)菌侵襲[8]。本院近幾年來(lái)采用超低溫保存離體顱骨瓣隔期后原位再植，再植前取出約黃豆大小骨作細(xì)菌培養(yǎng)，共66例，細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，說(shuō)明使用超低溫保存自體顱骨能保持骨瓣的無(wú)菌狀態(tài)，這佐證了超低溫保存顱骨瓣是一種較為理想的方法[9]。自體顱骨不僅具有顱骨修補(bǔ)材料的全部條件，而且具有生物活性，能夠解剖復(fù)位和骨性融合，其他顱骨修復(fù)材料均不具有這些特點(diǎn)。超低溫保存自體顱骨修復(fù)顱骨缺損的優(yōu)點(diǎn)有：（1）自體顱骨組織相容性好、易保存；修補(bǔ)后能骨性愈合，具有外觀良好和正常顱骨的生理功能，吸收變形少等優(yōu)點(diǎn)。（2）手術(shù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少。自體顱骨骨瓣外形與顱骨缺損面積相符，無(wú)需修整。原位再植后，周?chē)９呛捅Ａ粼谄ぜ“晟瞎悄さ霓D(zhuǎn)導(dǎo)成骨作用和誘導(dǎo)成骨作用，利用骨瓣正常的骨結(jié)構(gòu)，促進(jìn)新骨形成[10]。（3）并發(fā)癥少：自體顱骨瓣無(wú)抗原性，不引起自身排斥反應(yīng)，皮下積液少[11]。顱骨修復(fù)術(shù)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮下積液、感染等，目前認(rèn)為，人工材料植入機(jī)體后周?chē)?xì)血管無(wú)法長(zhǎng)入，局部血液循環(huán)差，抵抗力差，可能是術(shù)后感染的主要原因之一[12]。（4）減輕患者負(fù)擔(dān)。本院為患者免費(fèi)深低溫保存顱骨瓣，同時(shí)采用自體顱骨修復(fù)，不僅避免了用人工材料修補(bǔ)所需的高昂的材料費(fèi)，同時(shí)避免了異物感所產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，證明此法是可行的。然而不足之處在于，超低溫也只是降低了離體骨瓣的氧化，放置時(shí)間越長(zhǎng)，回植后骨質(zhì)吸收越明顯[13]，因此不適合時(shí)間較長(zhǎng)的顱骨缺損患者。

三維成形鈦網(wǎng)是通過(guò)數(shù)字化成形技術(shù)，對(duì)CT掃描的數(shù)據(jù)使用軟件進(jìn)行數(shù)字化成形處理，對(duì)顱骨缺損部位進(jìn)行三維圖像重建，還原缺損顱骨三維圖像，建立三維成形鈦網(wǎng)信息，然后對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行三維成形，使修補(bǔ)材料最大程度地符合原顱骨的生理解剖形態(tài)[14]。修補(bǔ)后患者外觀比較自然，提高了塑形滿意度。因其與原顱骨的生理解剖形態(tài)一致，與顱骨缺損骨窗緣吻合良好，易固定，無(wú)需修剪，術(shù)中操作便捷，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少了并發(fā)癥發(fā)生率。缺點(diǎn)有：（1）導(dǎo)熱，夏天頭部不可長(zhǎng)時(shí)間地暴露。（2）部分病例因頭皮過(guò)薄，易刺破頭皮外露，外露后易并發(fā)感染。（3）存在慢性排斥反應(yīng)，本院接診過(guò)1例顱骨修補(bǔ)術(shù)后16年，發(fā)現(xiàn)皮下積液，積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮慢性排斥反應(yīng)，手術(shù)去除植入鈦網(wǎng)后治愈。（4）價(jià)格昂貴，同時(shí)人工材料給部分患者帶來(lái)的異物感，產(chǎn)生精神上的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)與自體顱骨修補(bǔ)顱骨缺損，兩者并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異。但通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)，認(rèn)為三維成形鈦網(wǎng)比較適合顱骨缺損時(shí)間長(zhǎng)，以及粉碎性顱骨骨折顱骨缺損較多，或顱骨被腫瘤侵襲的患者。但其費(fèi)用高昂，需預(yù)先向?qū)I(yè)生產(chǎn)廠家訂制成形三維鈦網(wǎng)，患者也有心理抵觸情緒。自體骨瓣具有正常厚度和顱骨弧度，不僅能達(dá)到解剖修復(fù)，而且還能骨性愈合，同時(shí)與正常顱骨融合后能繼續(xù)生長(zhǎng)，特別適用于兒童[7]，對(duì)患者也無(wú)心理抵觸情緒。綜合考慮，采用深低溫保存自體顱骨修復(fù)顱骨缺損，應(yīng)是一種比較可靠實(shí)用的方法。不僅并發(fā)癥發(fā)生率低、經(jīng)濟(jì)實(shí)用；而且方法簡(jiǎn)便、外觀恢復(fù)效果好。同時(shí)患者及家屬對(duì)塑形滿意度高，容易接受。這諸多優(yōu)點(diǎn)，證明超低溫保存自體顱骨修補(bǔ)顱骨缺損，具有很大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)價(jià)值。

顱骨修補(bǔ)時(shí)注意事項(xiàng)：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)宜早不宜晚，一般在去骨瓣減壓術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行為佳，長(zhǎng)時(shí)間顱骨缺損，顱內(nèi)壓力不穩(wěn)定，影響患者腦組織功能恢復(fù)[15]。（2）自體骨瓣超低溫保存時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。放置時(shí)間越長(zhǎng)，回置后骨質(zhì)吸收越明顯。且骨窗緣板障血管長(zhǎng)入骨瓣困難，不利愈合。（3）把植入物放在顳肌下、腦膜外并固定好，恢復(fù)顱骨解剖結(jié)構(gòu)[16]。（4）骨瓣在回植前，建議在其上鉆多個(gè)小孔，回植后隨著頭皮血管長(zhǎng)入，能盡早改善骨瓣板障的血液供應(yīng)，盡快恢復(fù)骨瓣的生物活性。

[1]蔣福剛，熊青榮，王天易.顱骨修補(bǔ)材料的選擇及其評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（16）：2967-2970.

[2]朱毅，張建國(guó)，薛洪利，等.超低溫保存自體粉碎顱骨成形骨瓣植入術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（12）：893-894.

[3]于明琨.對(duì)“自體腹壁下保存顱骨瓣修補(bǔ)顱骨缺損”的思考[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，6（3）：167-168.

[4]刁云鋒，楊細(xì)平.幾種顱骨修補(bǔ)材料的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥防治[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（16）：2985-2989.

[5]李進(jìn)京，于龍，劉書(shū)深，等.顱腦損傷去大骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)28例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：89-90.

[6]陳東輝，李春國(guó)，李軍，等.數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（11）：34-36.

[7]李凡，徐志凱.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58-59.

[8] Sudhoff H，Hoff H J，Lehmann M，et al.Skull Repair after Major Crush Injury[J].Case Reports in Otolaryngology，2011，20（11）：749-750.

[9]回樹(shù)新，員偉強(qiáng)，李光春，等.自體顱骨修補(bǔ)顱骨缺損31例臨床體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（12）：763.

[10] Liu X J， Liu H Q， Chen Z X，et al.The Research Progress of Neurological Function Recovery Mechanism after Cranioplasty[J].International Journal of Psychiatry and Neurology，2013，2（1）：8-11.

[11] Paolo Frassanito，Pasquale De Bonis，Pier Paolo Mattogno，et al.The fate of a macroporous hydroxyapatite cranioplasty four years after implantation：Macroscopical and microscopical findings in a case of recurrent atypical meningioma[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2013，115（8）：1496-1498.

[12]孫安，毛穎，徐宏治，等.數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（12）：556-557.

[13]郭傳軍，張連群，王艷春，等.顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)的可行性[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，20（6）：368-369.

[14]錢(qián)忠心，孫偉，劉衛(wèi)東，等.顱骨修補(bǔ)前后腦血流變化的CT灌注評(píng)價(jià)[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（2）：107-109.

[15]邱炳輝，漆松濤，方陸雄，等.早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流在腦外傷治療中的作用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（7）：483-485.

[16]寧錦龍，黃劍峰，易椿均，等.顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補(bǔ)術(shù)式的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（1）：39-41.