葛新

甲狀腺癌是常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，臨床癥狀不典型，發(fā)病隱襲，超聲檢查是診斷的主要手段之一。本文對(duì)本院2011年7月-2013年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的63例甲狀腺腫瘤患者超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，旨在探討甲狀腺癌彩色多普勒超聲的影像特征及其在診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年7月-2013年12月在本院經(jīng)甲狀腺外科手術(shù)的甲狀腺腫瘤患者共計(jì)63例，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，其中女47例，男16例，年齡24～70歲，病程2個(gè)月～2年。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)：甲狀腺瘤30例；甲狀腺癌33例，其中乳頭狀癌26例，濾泡狀腺癌4例，髓樣癌2例，未分化癌1例。本組病例中甲狀腺癌結(jié)節(jié)中，最大者為6.0 cm×4.8 cm，最小者為0.5 cm×0.5 cm；甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)中，最大者6.9 cm×4.2 cm，最小者為0.3 cm×0.4 cm。

1.2 方法 使用儀器為ALOKA 公司α10和GE公司E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12 MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位，充分暴露頸前部區(qū)域，對(duì)甲狀腺進(jìn)行全面掃查，先觀察并測(cè)定病灶的大小、形態(tài)特征、有無(wú)鈣化灶、有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化類型分為無(wú)鈣化、微小鈣化（≤0.2 cm的針尖樣強(qiáng)回聲）、粗大鈣化（>0.2 cm的斑片樣、弧形強(qiáng)回聲）。然后應(yīng)用彩色多普勒和能量多普勒觀測(cè)甲狀腺及病灶內(nèi)部、周邊血流情況，血流豐富程度按Rago等[1]推薦的方法分為三型：Ⅰ型：無(wú)血流；Ⅱ型：結(jié)節(jié)周邊可探及較豐富的血流信號(hào)，內(nèi)部無(wú)或少許血流信號(hào)；Ⅲ型：結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富而周邊少或無(wú)血流信號(hào)。并進(jìn)行頻譜取樣分析，常規(guī)記錄腫瘤供血?jiǎng)用}血流速度峰值（Vmax）與阻力指數(shù)（RI）值，所有病變標(biāo)本均送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲狀腺癌患者33例中，25例單發(fā)（75.8%），8例多發(fā)（24.2%）；甲狀腺癌結(jié)節(jié)多為單發(fā)，形態(tài)不規(guī)整，邊緣呈蟹足樣或毛刺狀31例，內(nèi)部呈低回聲28例，內(nèi)部呈強(qiáng)弱混合回聲3例，不均質(zhì)伴沙礫樣鈣化26例，合并囊性變2例，后方有衰減30例，頸部發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者17例。

甲狀腺腺瘤患者30例中，19例單發(fā)（63.3%），11例多發(fā)（36.7%）；甲狀腺腺瘤單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)大多規(guī)則，邊界清晰并可見(jiàn)聲暈7例，內(nèi)部低回聲為主16例，內(nèi)部呈強(qiáng)弱混合回聲2例，內(nèi)部鈣化較少見(jiàn)，內(nèi)伴沙礫樣鈣化3例，合并囊性變14例，頸部淋巴結(jié)腫大4例。

在本組病例中，甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)部彩色血流豐富，Ⅱ型約占12.1%，Ⅲ型約占87.9%，血流走行多較雜亂，多表現(xiàn)為穿入性血流。甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部彩色血流較少，周邊多可見(jiàn)彩色血流環(huán)繞，Ⅰ型約占10.0%，Ⅱ型血流約占73.3%，Ⅲ型約占16.7%。上述甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤血流特征，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。頻譜多普勒可見(jiàn)，若Vamx≥40 cm/s時(shí)，甲狀腺癌約占72.7%，甲狀腺腺瘤約占26.7%，若Vamx≥70 cm/s時(shí)，甲狀腺癌約占36.3%，甲狀腺腺瘤約占3.3%。甲狀腺癌結(jié)節(jié)的動(dòng)脈血流多為高速、高阻，RI平均為0.72，寬頻帶頻譜。而甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)的動(dòng)脈血流頻譜多為低速、低阻，RI平均為0.57。

3 討論

在甲狀腺常規(guī)超聲檢查中，檢出良性病灶結(jié)節(jié)占98%～99%，以甲狀腺腺瘤最為多見(jiàn)，惡性病灶結(jié)節(jié)僅占1%～2%，以乳頭狀癌最為多見(jiàn)，兩者均好發(fā)于40～50歲女性。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病理主要分為幾種類型：乳頭狀癌約（60%）、濾泡狀癌（約10%）、混合性乳頭狀癌和濾泡狀癌（約10%）、髓樣癌（約8%）、未分化癌以及隱匿性癌（約12%）。因而，甲狀腺惡性病灶的聲像圖及其血流特征也就相應(yīng)地復(fù)雜多樣。本組病例中乳頭狀癌所占比例明顯偏高。彩色多普勒超聲對(duì)甲狀腺癌的診斷主要依據(jù)的是病灶的聲像圖及血流的特征，主要表現(xiàn)為：甲狀腺癌病灶單發(fā)較為多見(jiàn)，形態(tài)不規(guī)整，邊界不清晰，周邊多無(wú)聲暈，邊緣呈“蟹足樣”或“毛刺狀”；內(nèi)部多呈不均勻低回聲，內(nèi)部多可見(jiàn)沙礫樣的微小鈣化；病灶后方可伴衰減；內(nèi)部血流信號(hào)豐富，血流信號(hào)走行較雜亂，多表現(xiàn)為穿入性血流；動(dòng)脈血流頻譜呈高速、高阻，RI>0.7，寬頻帶頻譜。而良性病灶的聲像圖及血流的特征則主要表現(xiàn)為：甲狀腺腺瘤病灶多發(fā)較為多見(jiàn)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，病灶周邊多有聲暈；病灶內(nèi)部回聲可呈低回聲、等回聲、較強(qiáng)回聲或混合回聲，相對(duì)均勻，部分可合并囊性變，很少有鈣化灶，即使有也多為粗大鈣化；病灶內(nèi)部血流較少，周邊多可見(jiàn)彩色血流環(huán)繞；動(dòng)脈血流頻譜呈低速、低阻，RI<0.6[3-7]。在本組病例中，甲狀腺腫瘤結(jié)節(jié)的特征與上述敘述基本一致。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為鈣化不是鑒別良惡性甲狀腺腫瘤的依據(jù)，但沙礫樣的微小鈣化是甲狀腺癌的重要特征之一，微小鈣化可能是由于癌細(xì)胞供血不足導(dǎo)致組織退變、壞死而產(chǎn)生的鈣鹽沉積，而良性病變中所出現(xiàn)的粗大鈣化或邊緣環(huán)狀鈣化多與血腫吸收有關(guān)[2]。在本組病例中，惡性病灶約78.8%內(nèi)見(jiàn)沙礫樣的微小鈣化。通過(guò)本組病例分析表明，具有較多囊性成分的病灶通常多為良性，為囊性變或出血所致，但少數(shù)惡性病灶有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)囊性成分[2]。惡性病灶越大，其聲像圖就越接近惡性病灶的一些特征性改變；病灶越小，其聲像圖不具備明顯特征性改變，其良惡性病灶鑒別的難度就越大。若頸部淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)部團(tuán)狀高回聲，伴有微小鈣化和囊性變，形態(tài)為圓形時(shí)，對(duì)提示轉(zhuǎn)移有很高的特異性，本組惡性病例中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占51.5%，病灶特征與上述敘述基本相近。腫瘤大小差異較大，彩色多普勒血流信號(hào)的多少與病灶的大小關(guān)系不大，本組病例研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的平均Vmax和平均RI值均高于甲狀腺腺瘤，可能是由于惡性腫瘤的新生血管紊亂旺盛生長(zhǎng)，因而血流豐富，血流速度才會(huì)加快，血管多分布在腫瘤內(nèi)部，若探及Vamx≥70 cm/s高速血流時(shí)對(duì)良惡性的判別有很大幫助，但是高速血流并不是惡性腫瘤特有，良性病灶如果有小血管受壓，也可以出現(xiàn)高速血流，應(yīng)結(jié)合二維圖像綜合判斷。有報(bào)道認(rèn)為可能由于惡性腫瘤新生血管管壁薄，缺少平滑肌，無(wú)正常血管應(yīng)有的彈性，引起腫瘤內(nèi)血流阻力增高。RI值的增高反映了病灶內(nèi)血管的生成情況和病灶組織的密度[2-15]。以彩色多普勒及能量多普勒觀察腫瘤病灶的血流分布情況，能量多普勒較CDFI更具敏感性，本研究表明，甲狀腺癌與甲狀腺腺瘤病灶內(nèi)血流分布特征兩者差異顯著。

綜上所述，若彩色多普勒超聲表現(xiàn)為病灶呈形態(tài)不規(guī)則低回聲、沙礫樣鈣化、內(nèi)部彩色血流豐富及高速高阻的動(dòng)脈血流頻譜、穿入性血流對(duì)甲狀腺癌的診斷具有重要價(jià)值，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

彩色多普勒超聲為目前最普及的甲狀腺腫瘤檢查方法，有著很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，醫(yī)生在了解甲狀腺癌聲像圖及其血流特征的同時(shí)，不僅要對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)仔細(xì)鑒別，也要密切結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，以提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供重要依據(jù)。

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