李敏獻(xiàn)+邢人偉+魯葆春

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽道探查術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的臨床療效及安全性。 方法 148例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者分別行膽囊管膽道探查術(shù)（膽囊管組，26例）、膽管切開膽道探查并膽總管一期縫合（一期縫合組，65例）和膽管切開膽道探查并膽總管T管引流術(shù)（T管引流組，57例），比較三組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 三組患者的手術(shù)時(shí)間（F=36.789，P<0.01）、術(shù)中出血量（F=13.467，P<0.01）、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（F=29.615，P<0.01）、住院天數(shù)（F=39.610，P<0.01）有顯著差異；一期縫合組的手術(shù)時(shí)間（t=5.76，P<0.01）、術(shù)中出血量（t=4.71，P<0.01）、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（t=6.78，P<0.01）、住院天數(shù)（t=9.94，P<0.01）均小于T管引流組；住院費(fèi)用高于T管引流組（t=15.78，P<0.01）。 結(jié)論 經(jīng)膽囊管途徑的腹腔鏡膽道探查術(shù)的臨床療效優(yōu)于腹腔鏡下膽管切開后一期縫合和T管引流術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽道探查術(shù)；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）32-0139-03

The efficacy and safety of laparoscopic bile duct exploration for patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis

LI Minxian1 XING Renwei1 LU Baochun2

1.Department of General Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Taizhou 318000，China；2.Department of General Surgery，Shaoxing People's Hospital of Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To assess the clinical efficacy and operation safety of laparoscopic bile duct exploration for patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods A total of 148 patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis were respectively performed the transcytic common bile duct exploration with choledochoscope （TCBDE） （TCBDE group， 26 cases）， primary duct closure group （65 cases） and T-tube drainage （T-tube group， 57 cases）， the operation situation， postoperative recovery and complications were observed among three groups. Results The operative time （F=36.789， P<0.01）， blood loss （F=13.467， P<0.01）， gastrointestinal function recovery time （F=29.615， P<0.01）， hospital stay （F=39.610， P<0.01） of three group had significant difference； the operative time （t=5.76， P<0.01）， blood loss （t=4.71， P<0.01）， gastrointestinal function recovery time （t=6.78， P<0.01）， hospital stay （t=9.94， P<0.01） of the primary duct closure group were less than the T-tube group； hospitalization costs were higher than T-tube drainage group （t=15.78， P<0.01）. Conclusion The clinical efficacy of transcytic common bile duct exploration with choledochoscope in patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis is superior to the primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy.

[Key words] Laparoscopic bileduct exploration； Cholecystolithiasis； Choledocholithiasis

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為常見的肝膽外科疾病，膽總管結(jié)石患者常因膽結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染而出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床后果，同時(shí)膽總管結(jié)石會(huì)隨著數(shù)量的增多和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石出現(xiàn)堆積或上下移動(dòng)而累及肝總管。傳統(tǒng)的膽管結(jié)石的治療方法為開腹膽囊切除、膽總管切開取石和T管引流術(shù)，此術(shù)式患者創(chuàng)傷較大，且術(shù)后長(zhǎng)期T管留置給患者生活帶來極大的不便[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的逐步成熟和臨床應(yīng)用的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已取代了傳統(tǒng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石[2]，而外科醫(yī)師也已傾向于將LC聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration，LC+LCBDE）拓展到肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療中。本文將通過對(duì)148例膽總管結(jié)石患者的臨床資料及術(shù)后隨訪資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)腹腔鏡下膽道探查術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效及安全性。endprint

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月～2012年12月148例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均常規(guī)B超、CT及磁共振胰膽管造影（MRCP）或內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影（ERCP）明確診斷。排除術(shù)前診斷為膽源性胰腺炎或化膿性膽管炎患者，排除腹腔鏡手術(shù)期間轉(zhuǎn)開腹患者。所有患者均實(shí)施了腹腔鏡膽囊切除和膽道探查術(shù)。其中26例行膽囊管膽道探查術(shù)（膽囊管組），65例行膽管切開膽道探查并膽總管一期縫合（一期縫合組），57例行膽管切開膽道探查并膽總管T管引流術(shù)（T管引流組）。三組患者一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 器械設(shè)備 采用Storz全自動(dòng)氣腹機(jī)及腹腔鏡系統(tǒng)，西門子移動(dòng)C臂X線機(jī)，Olympus CHF-P20，XP20纖維膽道鏡。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)建立氣腹，腹內(nèi)壓控制在12～14 mmHg。四孔法建立腹腔鏡手術(shù)途徑并行膽囊切除術(shù)。膽囊管組患者用氣囊擴(kuò)張膽囊管殘端后插入膽道鏡進(jìn)行膽道探查，探查完畢后用生物夾夾閉或可吸收縫線縫閉膽囊管殘端；對(duì)膽道鏡無法經(jīng)膽囊管殘端插入或結(jié)石位于膽囊管開口以上或經(jīng)膽囊管途徑無法取盡結(jié)石的病例，在靠近膽總管上端處縱向剪開膽總管前壁，膽道鏡探查及取石完畢后行膽管一期縫合；T管引流組置入T管后用可吸收縫線間斷縫閉膽總管前壁，T管長(zhǎng)臂自右上腹穿刺孔引出[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后止痛針劑使用次數(shù)、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)滿足正態(tài)性和方差齊性的數(shù)據(jù)采用方差分析后的Dunnett-t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較組間差異，三組并發(fā)癥比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

膽囊管組26例患者中男14例，女12例，平均年齡（48.77±12.49）歲；一期縫合組65例患者中男29例，女36例，平均年齡（46.53±15.21）歲；T管引流組57例患者中男28例，女29例，平均年齡（44.32±12.34）歲。三組患者的性別、年齡等無顯著差異（P>0.05）。三組患者術(shù)前血清總膽紅素水平和膽總管結(jié)石直徑、數(shù)量、膽總管直徑及術(shù)前合并癥情況間均未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 手術(shù)情況比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均有明顯差異（P<0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)三組間無顯著差異（P>0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，膽囊管組的手術(shù)時(shí)間明顯小于一期縫合組和T管引流組（P<0.05）；膽囊管組術(shù)中出血量明顯低于T管引流組（P<0.05），但與一期縫合組比較無明顯差異（P>0.05）；膽囊管組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于T管引流組（P<0.05），膽囊管組住院天數(shù)明顯低于一期縫合組和T管引流組（P<0.05）；膽囊管組住院費(fèi)用低于一期縫合組，高于T管引流組（P<0.05）。一期縫合組與T管引流組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均小于T管引流組，住院費(fèi)用高于T管引流組（P<0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，膽囊管組、一期縫合組和T管引流組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.85%、7.69%和15.79%，三組間并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三種手術(shù)方式均未發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，單純的傷口愈合與功能恢復(fù)已不能滿足患者需求，人體組織干擾的微創(chuàng)化和手術(shù)心理打擊的微創(chuàng)化使腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。膽總管結(jié)石多繼發(fā)于膽囊結(jié)石，傳統(tǒng)上常在開腹?fàn)顟B(tài)下行膽囊切除、膽道探查和T管引流術(shù)，隨著LC在醫(yī)學(xué)手術(shù)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大和手術(shù)技術(shù)的成熟，臨床醫(yī)師常在ERCP下取出膽管結(jié)石后再進(jìn)行LC手術(shù)來治療膽管結(jié)石；膽道鏡技術(shù)的發(fā)展為膽總管結(jié)石的治療帶來了新的契機(jī)，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺陷[2，4]。與目前其他微創(chuàng)手術(shù)方法比較，腹腔鏡膽道探查術(shù)避免了內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）帶來的潛在手術(shù)危險(xiǎn)[5，6]，又無ERCP中操作失敗、并發(fā)胰腺炎、膽管炎、出血甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此腹腔鏡膽道探查術(shù)成為目前治療膽總管結(jié)石最為理想的術(shù)式[7]。

腹腔鏡膽道探查術(shù)有兩種手術(shù)入路：一是經(jīng)膽囊管行膽總管探查，二是膽總管切開后探查，膽總管切開取石后需行一期縫合或置入T管引流[8-9]。膽道內(nèi)放置T管引流是膽管切開取石的常規(guī)手術(shù)措施，但留置T管引流對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大，有研究報(bào)道，在掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，一期縫合術(shù)由于不放置T管，可保持膽管的完整性和正常生理功能，術(shù)后患者恢復(fù)快，并可避免因放置T管引流所導(dǎo)致的大量膽汁丟失、膽道高壓引起膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。本組資料比較了兩種手術(shù)入路三種手術(shù)方式的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示，膽囊管組的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)低于一期縫合組和T管引流組，術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間與一期縫合組無顯著差異，但明顯低于T管引流組，膽囊管組住院費(fèi)用低于一期縫合組但高于T管引流組，而一期縫合組與T管引流組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)（t=9.94，P<0.01）均優(yōu)于T管引流組。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，膽囊管組、一期縫合組和T管引流組均未發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，但并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.85%、7.69%和15.79%。結(jié)果提示，在腹腔鏡膽道探查術(shù)中經(jīng)膽囊管的膽道探查術(shù)操作簡(jiǎn)便且并發(fā)癥少，但由于膽囊管與肝總管為銳角解剖關(guān)系，膽道鏡進(jìn)入肝總管困難，因此對(duì)合并肝總管結(jié)石的患者不宜經(jīng)膽囊管取石；對(duì)膽囊管匯入變異者和膽囊管先天性狹窄者也不適宜，因此膽囊管膽道探查術(shù)具有嚴(yán)格的適應(yīng)證。本組148例患者中僅有26例可應(yīng)用膽囊管膽道探查術(shù)，應(yīng)用率較低，無法應(yīng)用膽囊管膽道探查術(shù)的患者應(yīng)切開膽總管探查取石，而切開后的一期縫合效果明顯優(yōu)于T管引流。研究結(jié)果與既往結(jié)果一致[12，13]。endprint

綜上所述，在手術(shù)適應(yīng)證把握的前提下，經(jīng)膽囊管途徑的腹腔鏡膽道對(duì)于具備其臨床適應(yīng)證的膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者療效顯著，而對(duì)于需行膽管切開術(shù)的患者，一期縫合療效明顯優(yōu)于T管引流[14-16]。

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（收稿日期：2013-11-15）endprint

綜上所述，在手術(shù)適應(yīng)證把握的前提下，經(jīng)膽囊管途徑的腹腔鏡膽道對(duì)于具備其臨床適應(yīng)證的膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者療效顯著，而對(duì)于需行膽管切開術(shù)的患者，一期縫合療效明顯優(yōu)于T管引流[14-16]。

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（收稿日期：2013-11-15）endprint

綜上所述，在手術(shù)適應(yīng)證把握的前提下，經(jīng)膽囊管途徑的腹腔鏡膽道對(duì)于具備其臨床適應(yīng)證的膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者療效顯著，而對(duì)于需行膽管切開術(shù)的患者，一期縫合療效明顯優(yōu)于T管引流[14-16]。

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（收稿日期：2013-11-15）endprint