尚軍+朱永雨+吳雪慧

[摘要] 目的 探討后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年8月我院應(yīng)用后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)治療腰椎滑脫癥36例的臨床資料。 結(jié)果 本組36例患者手術(shù)時(shí)間120～190 min，平均150 min。參考Prolo腰椎術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈11例，有效23例，無(wú)效2例，總有效94.4%；住院時(shí)間10～21 d，平均15 d。36例腰椎滑脫患者術(shù)后滑脫率較術(shù)前顯著降低（t=34.235，P<0.01），椎間隙高度明顯提高（t=4.237，P<0.01），滑脫角明顯縮?。╰=17.346，P<0.01）。VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低（t=3.264，P<0.01），JOA評(píng)分明顯升高（t=6.823，P<0.05）。隨訪期間結(jié)果顯示，36例腰椎滑脫癥患者的滑脫率、椎間隙高度、滑脫角、JOA分與術(shù)后比較，差異不顯著（t=0.235、0.573、0.873、0.467，P>0.05）。結(jié)論 后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)治療腰椎滑脫癥是一種理想的手術(shù)方法，并發(fā)癥少，療效確切，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰椎滑脫癥；后路復(fù)位；椎弓根釘內(nèi)固定；聯(lián)合；椎間融合器融合術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）32-0121-03

Clinical study of posterior transpedicular device fusion for lumbar spondylolisthesis internal fixation combined with interbody fusion

SHANG Jun ZHU Yongyu WU Xuehui

Department of Orthopaedics，Xuzhou Qianghua Hospital in Jiangsu Province，Xuzhou 221000，China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of posterior transpedicular device fusion for lumbar spondylolisthesis internal fixation combined with interbody fusion. Methods Retrospective analyzed clinical data of 36 cases with fusion for lumbar spondylolisthesis internal fixation combined with interbody fusion by posterior transpedicular from 2010 January to August 2013 in our hospital. Results Operation time of 36 cases of patients was 120 to 190 min， average 150 min. Reference Prolo postoperative lumbar function evaluation standard： 11 cases were cured，23 cases were effective， 2 cases were ineffective， the total effective rate was 94.4%. Hospital stay time was 10～21 d， average 15 d. 36 cases of lumbar spondylolisthesis patients postoperative slippage rate decreased significantly（t=34.235，P<0.01），the height of intervertebral space increased significantly （t=4.237，P<0.01），slip angle was significantly reduced （t=17.346， P<0.01）. VAS score was significantly lower than that before operation （t=3.264， P<0.01）， JOA score increased significantly （t=6.823，P<0.05）. During the follow-up results showed 36 cases of spondylolisthesis， lumbar spondylolisthesis rate of patients， the height of intervertebral space， slip angle， JOA after operation compared with before treatment， the difference was not significant （t=0.235，0.573，0.873，0.467， P>0.05）. Conclusion Posterior transpedicular screw internal fixation combined with interbody fusion for spondylolisthesis treated with curative effect is exact.

[Key words] Lumbar spondylolisthesis； Posterior reduction； Pedicle screw fixation； Joint； Interbody fusion usingendprint

腰椎滑脫是骨科的常見(jiàn)病，其治療目的是恢復(fù)腰骶部生物力學(xué)功能，解除神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱，解除疼痛[1，2]。充分的神經(jīng)減壓、植骨融合及復(fù)位內(nèi)固定是目前治療腰椎滑脫的主要措施[3]。手術(shù)治療多適用于因滑脫導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，產(chǎn)生頑固性腰痛，經(jīng)臥床、腰背肌肉功能鍛煉、藥物及理療等治療無(wú)效；出現(xiàn)滑脫部位神經(jīng)受壓致單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛；腰椎滑脫大于I度、癥狀反復(fù)發(fā)作者[4]。目前內(nèi)固定加植骨融合為治療腰椎滑脫癥常用的手術(shù)方法，內(nèi)固定同時(shí)聯(lián)合椎間融合器進(jìn)行椎間融合術(shù)可以切除椎間盤(pán)，撐開(kāi)椎間隙，恢復(fù)椎間高度，并有一定的復(fù)位作用[4，5]。2010年1月～2013年8月，我院應(yīng)用后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)治療腰椎滑脫癥36例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年8月在我院治療的腰椎滑脫癥36例，均經(jīng)X線片和CT/MRI證實(shí)，且均經(jīng)嚴(yán)格的保守治療無(wú)效，排除腫瘤、結(jié)核、感染等疾病。其中男16例，女20例。年齡41～68歲，平均57歲。病程2個(gè)月～21年，平均（4.8±1.1）年。所有患者均出現(xiàn)下腰痛或下肢放射痛，18例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，9例出現(xiàn)間歇性跛行。11例直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。滑脫按Meyerding分類(lèi)：Ⅰ度滑脫27例，Ⅱ度滑脫9例?；撟刁w：L3滑脫2例，L4滑脫27例，L5滑脫7例。合并峽部裂25例，退變滑脫11例。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，行后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定+椎間融合器融合術(shù)。以滑脫腰椎為中心作后正中切口，常規(guī)骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌至橫突外緣，顯露椎板及關(guān)節(jié)突，搖動(dòng)棘突定位峽部崩裂的椎弓。分別在滑移椎體和其下位椎體兩側(cè)椎弓根置入椎弓根釘，切除雙側(cè)部分或全部小關(guān)節(jié)，擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩、神經(jīng)根孔。置入根據(jù)滑脫的程度預(yù)彎的連接棒，撐開(kāi)鉗將椎體間稍撐開(kāi)，緊固螺帽，提拉復(fù)位，臨時(shí)固定。透視下確定螺釘位置良好，復(fù)位滿(mǎn)意后，自患側(cè)入路拉開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，顯露椎間隙，切開(kāi)纖維環(huán)，摘除髓核。再以絞刀擴(kuò)大椎間隙，去除上下兩個(gè)椎體的終板至椎體骨質(zhì)毛糙，清除游離髓核及纖維環(huán)。用相應(yīng)大小的絲椎鉆入，攻出螺紋，將切除的骨質(zhì)去除軟組織，制成骨屑填滿(mǎn)與攻絲型號(hào)相同的椎間融合器，剩余骨屑放人椎間隙，擰入一枚椎間融合器使尾端沒(méi)入椎體后緣約1.5 mm，松螺帽，使椎間加壓，再次旋緊固定。透視下確定融合器位置。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用Prolo腰椎術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：治愈8～10分，有效6～7分，無(wú)效5分以下。

1.4 評(píng)價(jià)及隨訪指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后1周及隨訪期間復(fù)查正側(cè)位X線片了解椎間融合情況及內(nèi)固定有無(wú)松脫、斷裂等，分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪時(shí)的滑脫率、滑脫角及椎間隙高度；按照日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分[1]評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。應(yīng)用VAS評(píng)分[7，8]評(píng)價(jià)患者術(shù)前術(shù)后的疼痛癥狀改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組36例患者手術(shù)時(shí)間120～190 min，平均150 min。參考Prolo腰椎術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈11例，有效23例，無(wú)效2例，總有效率94.4%。住院時(shí)間10～21 d，平均15 d。所有患者復(fù)位滿(mǎn)意，無(wú)切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生，1例患者術(shù)后下肢麻木癥狀有所加重，經(jīng)對(duì)癥治療，出院前癥狀已緩解，其余患者術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解。隨訪12～28個(gè)月，平均20個(gè)月，椎間融合器無(wú)移位、松動(dòng)、沉陷、假關(guān)節(jié)形成等。

2.2 36例腰椎滑脫癥患者手術(shù)前后與隨訪時(shí)X線片測(cè)量結(jié)果及VAS評(píng)分、JOA評(píng)分的變化情況

見(jiàn)表1。36例腰椎滑脫患者術(shù)后滑脫率較術(shù)前顯著降低（t=34.235，P<0.01），椎間隙高度明顯提高（t=4.237，P<0.01），滑脫角明顯縮?。╰=17.346，P<0.01）。VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低（t=3.264，P<0.01），JOA評(píng)分明顯升高（t=6.823，P<0.05）。隨訪期間結(jié)果顯示，36例腰椎滑脫癥患者的滑脫率、椎間隙高度、滑脫角、JOA分與術(shù)后比較，差異不顯著（t=0.235、0.573、0.873、0.467，P>0.05）。

表1 36例腰椎滑脫癥患者手術(shù)前后與隨訪時(shí)X線片測(cè)量結(jié)果及VAS評(píng)分、JOA評(píng)分的變化情況（x±s）

3討論

腰椎滑脫癥主要包括發(fā)育性、峽部裂性及退行性滑脫，90%為先天性因素造成。大多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療可緩解，但仍有20%的患者非手術(shù)治療無(wú)效，需行手術(shù)治療[7]。內(nèi)固定復(fù)位為常用手術(shù)方法之一。腰椎滑脫后椎體間產(chǎn)生滑移，椎管骨性矢狀徑減小，椎間退性變和椎弓不連續(xù)，使腰椎三柱穩(wěn)定性消失，脊柱各個(gè)方向力學(xué)負(fù)荷情況發(fā)生改變。由于重力和椎間不穩(wěn)會(huì)產(chǎn)生漸進(jìn)式代償性骨和軟組織的增生，造成進(jìn)一步的椎管和神經(jīng)根通道的狹窄。因此，重建脊柱正常序列，對(duì)滑脫進(jìn)行復(fù)位固定是治療腰椎滑脫的基礎(chǔ)[8]。內(nèi)固定復(fù)位最重要的目的是為了更好地融合。任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定只能起到臨時(shí)的穩(wěn)定作用，為骨愈合提供條件，只有良好的植骨融合才能最終維持脊椎的正常結(jié)構(gòu)和生理功能[9]。腰椎滑脫復(fù)位固定后，由于椎間退變和重力的負(fù)荷，椎間仍存在不穩(wěn)和滑移趨勢(shì)。好的融合方法是維持減壓效果的保障，也是保持椎間穩(wěn)定避免內(nèi)固定失效的根本。近年來(lái)隨著外科內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，腰椎滑脫的手術(shù)治療取得了很大的進(jìn)展。通過(guò)手術(shù)可以使滑脫椎體恢復(fù)到原來(lái)正常的位置，同時(shí)解除腰腿痛癥狀。同時(shí)隨著脊柱器械的不斷發(fā)展，椎間植骨融合器在治療腰椎滑脫中顯示出其獨(dú)特的價(jià)值。應(yīng)用椎間融合器做椎間融合可以維持椎間高度，重建脊柱力線。椎間融合器直接融合脊柱的前中柱，迅速恢復(fù)椎間孔的高度和脊柱生理曲度，且植骨量少；同時(shí)，椎間融合器能減少移植物塌陷，防止病椎術(shù)后活動(dòng)，且可以恢復(fù)椎體間接觸面積，增加椎間融合面積和融合率，減少椎體間椎間融合器應(yīng)力，顯著減少其發(fā)生移位、下沉率。且手術(shù)中應(yīng)注意操作要細(xì)致，避免損傷硬膜、神經(jīng)根[10]。復(fù)位要注意避免提拉過(guò)度致椎體反向滑脫，減壓要充分。endprint

本組36例腰椎滑脫患者參考Prolo腰椎術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯示總有效率達(dá)90%以上，所有患者復(fù)位滿(mǎn)意，無(wú)切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12～28個(gè)月，椎間融合器無(wú)移位、松動(dòng)、沉陷、假關(guān)節(jié)形成等。且患者術(shù)后滑脫率較術(shù)前顯著降低、椎間隙高度明顯提高、滑脫角明顯縮小、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低、JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高，與范煜昕等[11]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，進(jìn)一步證實(shí)后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)治療腰椎滑脫癥是一種理想的手術(shù)方法，并發(fā)癥少，療效確切，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田海軍，陳德玉，盧旭華，等. 兩種融合手術(shù)治療腰椎滑脫癥的影像學(xué)及臨床療效比較[J]. 中華骨科雜志，2009， 29（5）：445-449.

[2] 葉啟彬，邱貴興. 脊柱外科新手術(shù)[M]. 笫2版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：335-336.

[3] 王亞寧，樊成虎，唐曉棟，等. 后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥療效分析[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，31（11）：145-146.

[4] 黃東永，吳利民，曾思平，等. 椎間植骨融合器聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2011，11（2）：129-130.

[5] 吉向民. 椎間融合器在腰椎滑脫癥應(yīng)用中的觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（1）：101-102.

[6] 隋吉生，王黎明，鄭圣鼐，等. 腰椎滑脫癥應(yīng)用椎間融合器治療的臨床研究[J]. 中外醫(yī)療，2009，28（34）：41-42.

[7] 林海，曾強(qiáng)，謝小平，等. 經(jīng)后路椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：1406-1407.

[8] 姚濤，周業(yè)金，徐宏森，等. 前路與后路Cage植骨加椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2009，12（3）：266-269.

[9] 樊帆，聶中華，甘學(xué)文. 后路單枚和雙枚椎間融合器加椎弓根螺釘治療慢性腰椎滑脫癥的療效對(duì)比[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（11）：1064-1065.

[10] 丁春發(fā)，韓錫華. 椎弓根螺釘內(nèi)固定與椎間植骨融合器聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎滑脫癥[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（8）：55-56.

[11] 范煜昕，陳思春. 后路減壓復(fù)位內(nèi)固定加椎間融合器治療腰椎滑脫癥23例[J]. 河南外科學(xué)雜志，2009，15（5）：73-74.

（收稿日期：2014-07-28）endprint

本組36例腰椎滑脫患者參考Prolo腰椎術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯示總有效率達(dá)90%以上，所有患者復(fù)位滿(mǎn)意，無(wú)切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12～28個(gè)月，椎間融合器無(wú)移位、松動(dòng)、沉陷、假關(guān)節(jié)形成等。且患者術(shù)后滑脫率較術(shù)前顯著降低、椎間隙高度明顯提高、滑脫角明顯縮小、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低、JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高，與范煜昕等[11]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，進(jìn)一步證實(shí)后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)治療腰椎滑脫癥是一種理想的手術(shù)方法，并發(fā)癥少，療效確切，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田海軍，陳德玉，盧旭華，等. 兩種融合手術(shù)治療腰椎滑脫癥的影像學(xué)及臨床療效比較[J]. 中華骨科雜志，2009， 29（5）：445-449.

[2] 葉啟彬，邱貴興. 脊柱外科新手術(shù)[M]. 笫2版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：335-336.

[3] 王亞寧，樊成虎，唐曉棟，等. 后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥療效分析[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，31（11）：145-146.

[4] 黃東永，吳利民，曾思平，等. 椎間植骨融合器聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2011，11（2）：129-130.

[5] 吉向民. 椎間融合器在腰椎滑脫癥應(yīng)用中的觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（1）：101-102.

[6] 隋吉生，王黎明，鄭圣鼐，等. 腰椎滑脫癥應(yīng)用椎間融合器治療的臨床研究[J]. 中外醫(yī)療，2009，28（34）：41-42.

[7] 林海，曾強(qiáng)，謝小平，等. 經(jīng)后路椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：1406-1407.

[8] 姚濤，周業(yè)金，徐宏森，等. 前路與后路Cage植骨加椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2009，12（3）：266-269.

[9] 樊帆，聶中華，甘學(xué)文. 后路單枚和雙枚椎間融合器加椎弓根螺釘治療慢性腰椎滑脫癥的療效對(duì)比[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（11）：1064-1065.

[10] 丁春發(fā)，韓錫華. 椎弓根螺釘內(nèi)固定與椎間植骨融合器聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎滑脫癥[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（8）：55-56.

[11] 范煜昕，陳思春. 后路減壓復(fù)位內(nèi)固定加椎間融合器治療腰椎滑脫癥23例[J]. 河南外科學(xué)雜志，2009，15（5）：73-74.

（收稿日期：2014-07-28）endprint

本組36例腰椎滑脫患者參考Prolo腰椎術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯示總有效率達(dá)90%以上，所有患者復(fù)位滿(mǎn)意，無(wú)切口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12～28個(gè)月，椎間融合器無(wú)移位、松動(dòng)、沉陷、假關(guān)節(jié)形成等。且患者術(shù)后滑脫率較術(shù)前顯著降低、椎間隙高度明顯提高、滑脫角明顯縮小、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低、JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高，與范煜昕等[11]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，進(jìn)一步證實(shí)后路復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器融合術(shù)治療腰椎滑脫癥是一種理想的手術(shù)方法，并發(fā)癥少，療效確切，值得推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田海軍，陳德玉，盧旭華，等. 兩種融合手術(shù)治療腰椎滑脫癥的影像學(xué)及臨床療效比較[J]. 中華骨科雜志，2009， 29（5）：445-449.

[2] 葉啟彬，邱貴興. 脊柱外科新手術(shù)[M]. 笫2版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：335-336.

[3] 王亞寧，樊成虎，唐曉棟，等. 后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥療效分析[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，31（11）：145-146.

[4] 黃東永，吳利民，曾思平，等. 椎間植骨融合器聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志，2011，11（2）：129-130.

[5] 吉向民. 椎間融合器在腰椎滑脫癥應(yīng)用中的觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（1）：101-102.

[6] 隋吉生，王黎明，鄭圣鼐，等. 腰椎滑脫癥應(yīng)用椎間融合器治療的臨床研究[J]. 中外醫(yī)療，2009，28（34）：41-42.

[7] 林海，曾強(qiáng)，謝小平，等. 經(jīng)后路椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：1406-1407.

[8] 姚濤，周業(yè)金，徐宏森，等. 前路與后路Cage植骨加椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2009，12（3）：266-269.

[9] 樊帆，聶中華，甘學(xué)文. 后路單枚和雙枚椎間融合器加椎弓根螺釘治療慢性腰椎滑脫癥的療效對(duì)比[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（11）：1064-1065.

[10] 丁春發(fā)，韓錫華. 椎弓根螺釘內(nèi)固定與椎間植骨融合器聯(lián)合應(yīng)用治療腰椎滑脫癥[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（8）：55-56.

[11] 范煜昕，陳思春. 后路減壓復(fù)位內(nèi)固定加椎間融合器治療腰椎滑脫癥23例[J]. 河南外科學(xué)雜志，2009，15（5）：73-74.

（收稿日期：2014-07-28）endprint