周根芝+沈才宏+王武

[摘要] 目的 調(diào)查分析我院2014年一季度存在的超說明書用藥情況，并分析其原因，為促進(jìn)我院合理用藥提供數(shù)據(jù)。方法 抽取我院2014年一季度處方35152張，根據(jù)藥品說明書內(nèi)容，判斷是否超說明書用藥；并分析超說明書用藥的類型、超說明書用藥產(chǎn)生的嚴(yán)重程度等。 結(jié)果 共抽取35152份處方，其中超說明書用藥處方10630張，占30.24%；超說明書用藥類型中居前三位的是：給藥頻次（49.19%）、給藥劑量（40.45%）及給藥途徑（9.03%）。超說明書用藥產(chǎn)生的嚴(yán)重程度以四級以下警示（輕微）為主。 結(jié)論 我院處方超說明書用藥的情況較普遍，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建相應(yīng)的管理制度，規(guī)范超說明書用法用藥程序。

[關(guān)鍵詞] 超說明書用藥；分析

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）32-0116-03

Analysis of off-label drug use in our hospital

ZHOU Genzhi1 SHEN Caihong2 WANG Wu2

1.Department of Anesthesiology， Lishui City Centre Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Pharmacy Department， Lishui Maternty and Child Care Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To analyze the situation of off-label uses of prescription drugs so as to promote the clinical rational drug use in our hospital. Methods A total of 35152 prescriptions collected from our hospital of the first quarter of 2014 were analyzed in accordance with the contents of the related medicine instruction. The types of off-label uses of prescription drugs and its severity were analyzed. Results In 35152 prescriptions， there were 10630 （30.24%） prescriptions that existing problems of off-label uses， the problems such as frequency （49.19%）， dose （40.45%）， and route of medication （9.03%） were among the top three types. The severity of the off-label uses of prescription drugs produced as below the level 4 （minor）. Conclusion The situation of off-label uses of prescription drugs was frequently seen in our hospital， the hospital shouid build corresponding managewent system and normalize the off-label uses program.

[Key words] Off-label uses； Analysis

超說明書使用（unlabeled use， Off-label use）是相對于按說明書使用（labeled use）而言，即藥品說明書之外的用法，是指藥品使用的劑量、患者群體、適應(yīng)證和給藥途徑不在SFDA批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法。按說明書用藥時藥品的安全性、有效性能得到保證，也被醫(yī)療行為相關(guān)各方和法律承認(rèn)認(rèn)可，但按說明書用藥的缺點，如知識更新滯后、特殊人群信息缺乏、審批不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纫部陀^存在。因此，體現(xiàn)最新用藥進(jìn)展、滿足特定患者的醫(yī)療需求的超說明書使用在臨床用藥實踐中也是廣泛存在的，也為我國衛(wèi)生部門默認(rèn)。另一方面超說明書使用由于SFDA不支持、法律不承認(rèn)，在臨床使用中也會引發(fā)一系列的用藥問題：增加患者的用藥風(fēng)險、侵犯患者的權(quán)益、易引起醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛[1]。為促進(jìn)我院藥品的規(guī)范使用，提高我院藥品合理使用水平，現(xiàn)對我院2014年一季度在檢查中出現(xiàn)的超說明書用藥進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院合理用藥系統(tǒng)中提示的2014年一季度中的不合理處方與平時處方點評中出現(xiàn)的不合理處方為樣本，提取其中的年齡、性別、就診科室、臨床診斷、用藥情況為素材進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2 超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的最新藥品說明書來判斷患者超說明書用藥情況。超說明書用藥包括下列情況：適應(yīng)證、適用對象、劑量、給藥頻率、給藥途徑、禁忌證等。一張?zhí)幏匠霈F(xiàn)2種以上超說明書用藥的在統(tǒng)計時分別統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 超說明書用藥的類型

在我院2014年一季度35152張?zhí)幏街?，有超說明書用藥的處方10630張，占全部處方的30.24%，超說明書用藥在我院占有較高的比例，用藥的類型及本類型超說明書用藥處方占總的超說明書用藥處方比例（發(fā)生率）。（發(fā)生率計算方法：本類型超說明書用藥處方數(shù)/超說明書用藥處方總數(shù)）見表1。endprint

表1 超說明書用藥類型及本類型處方張數(shù)占總的

超說明書用藥處方比例

由表1可見，我院一季度超說明書用藥主要是藥品的每日的給藥次數(shù)即給藥頻次（49.19%）、給藥劑量（40.45%）、給藥途徑（9.03%）三個方面。超說明書用藥的類型與文獻(xiàn)資料報道相仿[1]。在給藥頻次方面，一些中成藥的給藥頻次超說明書用藥出現(xiàn)的概率較大，如小兒柴桂退熱顆粒4～6歲，1次1.5袋；7～14歲，1次2袋；1日4次，口服，而習(xí)慣上醫(yī)囑多為1日3次，是造成給藥頻次超說明書用藥的主要原因。給藥途徑方面，一些外用藥未說明具體的用法，如雌三醇乳膏要在晚上就寢之前通過給藥器將藥物送至陰道，而醫(yī)囑上簡單地標(biāo)明用法為外用。氨溴索注射液說明書用法為慢速靜脈輸注，而在臨床應(yīng)用過程中，很多病例均將氨溴索注射液霧化吸入，這些超說明書用藥占給藥途徑的絕大多數(shù)。

2.2 超說明書用藥科室分布

我院超藥品說明書用藥主要集中在兒科（45%）與兒?？疲?0%）中，主要類型是給藥頻次與給藥劑量的超說明書用藥。超說明書用法占比相對較少的科室是婦?？婆c婦科，究其原因是我院采用電子處方后，在藥品用法與用量一欄均設(shè)置了默認(rèn)的用法與用量，而默認(rèn)的用法與用量均是說明書上的成年人的常規(guī)用法用量。

2.3 超說明書用藥的警示等級

我們將藥品超說明書用法的嚴(yán)重程度設(shè)置等級，三至四級為輕微不合理用藥，但不影響患者的治療與用藥，如愈酚甲麻那敏糖漿7～9歲：10～12 mL；10～12 歲：13～15 mL，而醫(yī)囑給10歲的患者一次10 mL。制霉素片的正常用法為口服，而在治療口腔白色念珠菌感染時，制霉素片用法為研粉涂口腔。而五級及以上的警示為嚴(yán)重等高度，八級時處方不能保存開具，五級時有重復(fù)提示醫(yī)生是否確實需要，在治療確需使用時可以保存處方。如馬來酸左旋氨氯地平片用法為每日1次，如醫(yī)囑為每日2次，則提示為五級。而外用藥柏潔洗液用法如為口服則提示為八級，醫(yī)囑處方不能保存開具。超說明書用藥所產(chǎn)生的警示程度及本警示等級處方占本類型超說明書用藥處方比例（本警示等級處方占本類型超說明書用藥處方比例計算方法：出現(xiàn)本警示級別超說明用藥處方數(shù)/本類超說明用藥處方總數(shù)）見表2。我院超說明書用藥的警示嚴(yán)重程度絕對多數(shù)為四級以下，多為輕微不合理的處方。而嚴(yán)重不合理的處方占比較小（1.8%）。

3 討論

“藥品說明書之外的用法”有一個形成過程；藥品監(jiān)督管理部門要求藥品廠家為其生產(chǎn)的藥品的適應(yīng)證提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，經(jīng)專家審查確定后才能更改說明書，一般需要耗時數(shù)年。而生產(chǎn)廠家因時間和成本等因素，并不愿意主動更改說明書[2-4]。如維生素B6片用于回奶在臨床上是證明有效并廣泛使用的，而說明書上的適應(yīng)證僅為“預(yù)防和治療維生素B6缺乏癥及減輕妊娠嘔吐”，而作為廉價藥品的維生素B6片因價格較低，廠家也不會為了增加適應(yīng)證而花時間和成本去修改藥品的說明書。而臨床實踐、治療指南、專業(yè)討論和文獻(xiàn)報道卻往往代表該藥目前的治療信息。因此，超說明書的用法在臨床上是較為普遍的。臨床上還有專門的超說明書用藥的專著，如中國醫(yī)藥科技出版社的《常見病的非常規(guī)藥物治療》（超說明書用藥）。

患者對藥物治療依從性的差異也易導(dǎo)致產(chǎn)生超說明書用藥的現(xiàn)象[5]。例如青霉素類、頭孢菌素類藥品為時間依賴性抗生素，原則上應(yīng)每日多次給藥，而考慮患者的依從性，很多醫(yī)囑均每日1次給藥。另外，由于兒童用藥劑型的嚴(yán)重匱乏，使得患兒經(jīng)常被迫使用成人藥物，由此催生一些超說明書用藥行為[5]，這也是我院兒科與兒?？拼嬖诖罅砍f明書用藥的原因之一。兒童在藥物動力學(xué)方面如藥物的吸收、排泄等與成人有著較大的不同，超說明書用藥會給兒童和醫(yī)務(wù)人員帶來較高的用藥風(fēng)險，這就要求制藥廠家多為兒童考慮，多生產(chǎn)一些適宜兒童使用的劑型，以減少兒童用藥帶來的風(fēng)險，同時臨床醫(yī)生在選擇藥品時也要考慮這一因素，避免在超說明書使用藥品的過程中給兒童帶來損害。

醫(yī)生在臨床上超說明書用藥時除要保護(hù)患者的知情權(quán)外，也同時要考慮帶來的醫(yī)療風(fēng)險[6-24]。對有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)符合臨床診療規(guī)范的超說明書用藥，對為挽救患者生命、推動醫(yī)學(xué)進(jìn)步的超說明書用藥，如西咪替?。浊柽潆遥┦且环NH2受體拮抗劑，有抑制胃酸分泌作用，其說明書上的適應(yīng)證包括十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎、應(yīng)激性潰瘍及卓-艾綜合征。但近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)西咪替丁對一些皮膚疾病的治療亦具有重要價值，如痤瘡、瘙癢性皮膚病等，因此也經(jīng)常被皮膚科大夫使用。對于這一類超說明書用藥可在醫(yī)院相關(guān)部門的批準(zhǔn)后有條件地使用。而對于一些以試驗為目的的超說明書用藥，如果不是為了治療的實際需要，而開出超劑量或超適應(yīng)證的藥物處方，則應(yīng)明確予以制止。對于警示等級為嚴(yán)重等級的超說明書用藥，我們要及時反饋給臨床，多與臨床溝通，對確需超說明書使用的藥品，要在醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密觀察下使用。

我院一季度超說明書用藥主要表現(xiàn)在給藥頻次、給藥劑量、給藥途徑三個方面，而且大多是中成藥藥品的超說明書用藥，這就提示我院在中成藥的使用上要加強管理，破除臨床醫(yī)生那種中成藥無毒副作用或作用小而造成中成藥隨意使用的觀念，正確引導(dǎo)臨床醫(yī)生嚴(yán)格按藥品說明書去使用藥品，減少由此帶來的糾紛與不必要的浪費。

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