柴春雨+趙英+王東光+楊海+馬哲+扈國棟+殷進功

摘 要：農村基層衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育工作尚未走上正規(guī)化軌道，第四軍醫(yī)大學結合鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓工作實際情況，對開展鄉(xiāng)村醫(yī)生專題式小班課教學進行了有益探索和實踐研究。專題式小班課教學法能進一步深化教學改革，避免理論課低水平重復，又能強化學員的能力素質，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓具有一定借鑒意義。

關鍵詞：小班課；專題教學；鄉(xiāng)村醫(yī)生；培訓

中圖分類號：G71 文獻標識碼：A

一、專題式小班課教學

據(jù)調查，陜西省“振興計劃”中“支醫(yī)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生全部具有大專以上學歷，受過比較系統(tǒng)的醫(yī)學專業(yè)教育，具備較好的醫(yī)學基礎理論知識。在兩年的基層工作過程中，面臨的主要困難首先是在缺少醫(yī)療設備和檢查技術手段的情況下，如何快速、準確診斷基層常見病和多發(fā)病；其次是常見病和多發(fā)病的規(guī)范化治療以及慢性病的指導與管理。根據(jù)以上調查結果并結合培訓內容，第四軍醫(yī)大學將培訓學員分成七個小組，分別輪轉進行神經內科、呼吸內科、心血管內科、內分泌科、消化內科、急診科和口腔科相關知識教學，這樣可使學員參與的機會較多，可最大限度調動學員積極性。整個培訓過程分三步進行：

第一步，理論教學：在每個?？平虒W過程中，由教員選取1～2種基層常見疾病，并結合知識點編寫典型病例先發(fā)給每名學員，每個病例后面附5～6個針對性問題。在上午的理論教學時，教員圍繞病例介紹與疾病相關的生理、生化、病例、藥理、微生物、免疫、病理生理等方面知識，學員結合病例去理解，會對疾病有一個新的、全面的認識。

第二步，病例討論：在下午的病例討論中，小組學員可自由發(fā)言，以強化學員的主體意識，調動學習積極性。在充分討論的基礎上，教員集中學員的正確觀點，對有創(chuàng)新的發(fā)言給予肯定、鼓勵和表揚，對錯誤的意見給予糾正，并指出錯誤原因。教員主要引導學員如何正確分析病例，如何根據(jù)癥狀和體征逐步縮小鑒別診斷范圍，如何運用循證醫(yī)學以及國際和國內的指南對疾病進行規(guī)范化治療。有些問題并不急于下結論，課后讓學員繼續(xù)思考和探討。

第三步，臨床實踐：由于培訓時間限制，此次培訓安排晚上為學員臨床實踐的時間，學員帶著問題到臨床去查看病歷、了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸，加深對常見病和多發(fā)病規(guī)范化治療以及慢性病指導與管理的印象，有利于培育學員的積極性及興趣，增強了學員的參與意識，有效地促進了理論與實際的結合，最終運用所學知識解決日常工作中的實際問題。

二、教學病例舉例

患者，男性，38歲，于20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，無明顯規(guī)律，12天前體溫進一步上升，最高體溫達39.5℃，發(fā)熱前寒戰(zhàn)，且出現(xiàn)右側頸部疼痛，遂于**醫(yī)院住院治療，行胸部CT示：左上肺下舌段及右中肺內段炎癥，縱隔淋巴結腫大，建議治療后復查。腹部B超示：輕度脂肪肝；頸部淋巴結B超示：右側頜下三角區(qū)多個低回聲結節(jié)，考慮淋巴結炎。骨髓穿刺結果示：感染性骨髓像。給予“亞胺培南、鹽酸左氧氟沙星、替硝唑”等抗感染治療11天，右側頸部疼痛有所減輕，但戰(zhàn)寒、發(fā)熱仍無緩解。

診治經過：入院后給予抗感染治療，淋巴結穿刺病理結果回報：增生淋巴結組織伴大量壞死，部分具有壞死性淋巴結炎的組織學特征，但局部淋巴細胞增生活躍，建議隨訪。經抗感染治療體溫無變化，體溫最高達40℃，無明顯其它伴隨體征。后給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結核治療，同時給予強的松20mg口服1次/日減輕全身炎性反應治療。更改治療后次日體溫下降，但4天后體溫再次升高，最高體溫達40℃。

問題：一是患者入院初步診斷應考慮哪些疾病？二是患者骨髓檢查示感染骨髓像，但血象不高，既往抗感染治療無效，是否還需再次抗感染治療？是否仍要考慮感染性因素所致？三是根據(jù)以上檢查結果，患者最可能的診斷是什么？四是患者如果再次病理檢查結果仍示淋巴結炎伴壞死，無典型干酪樣壞死及淋巴瘤典型依據(jù)，下一步的診斷及治療應如何考慮？五是若患者無惡性疾病證據(jù)，是否繼續(xù)抗結核治療觀察？六是患者若病理證實為淋巴結結核，目前抗結核治療后癥狀出現(xiàn)反復的原因是什么？

三、教學體會

（一）專題式小班課教學法有利于培養(yǎng)學員解決問題的能力

專題式小班課教學法是通過有計劃、有程序的問題設計、解決，組織學員學習知識和技能的教學方法。能給學員提供多種參與機會，能激發(fā)學員的學習興趣，調動學員學習的積極性。在教學過程中注重讓學員運用所學知識，結合工作經驗，嘗試解決問題，學員一直處于積極的思考狀態(tài)，能有效地培養(yǎng)學習的思維方法和解決問題的策略。有利于培養(yǎng)學員探索精神和分析問題、解決問題的能力，符合任職培訓的要求。同時，專題式小班課教學法本身蘊含著可以用多種方法的組合來進行教學，方式比較靈活。在設計解決問題的步驟時，教員既可以調整教材的內容，通過臨床實踐去解決問題，也可用理論推導去解決問題，不受實際條件限制。對基礎不一的鄉(xiāng)村醫(yī)生非常實用。專題式小班課教學使得課堂變得異常的活躍，教員提出問題給學員，學員們便會開動腦筋從自己所學的知識中尋找問題的原因，提出解決問題的方案，然后教員指導學員理論聯(lián)系實際解決具體的問題。逐步培養(yǎng)學員真正的動手能力和分析問題、解決問題的能力。

（二）專題式小班課教學法對教員的要求

采用專題式小班課教學法對教員提出了一個更高層次的要求，要使教學達到預想的效果，教員必須在教學中下更多的工夫，除了吃深吃透教材外，教員要經常深入到臨床工作中去。教員必須具備豐富的臨床經驗，要多總結積累臨床中各種癥狀現(xiàn)象以及各專業(yè)課中相關的聯(lián)系，并且要能熟練地處理各種臨床癥狀，指導學員利用已有的理論知識分析臨床病因和病癥的治療方案。另外，實施好專題式小班課教學法，學校必須配備一定的教學實驗設備，主管教學的部門要制定相應的教學方案，了解教員教學情況，經常反饋學員的學習問題，并且應根據(jù)新技術、新動態(tài)隨時修改教學方案，使專題式小班課教學法隨技術的發(fā)展而相應變化。

（三）專題式小班課教學法的可行性

參加培訓的鄉(xiāng)村醫(yī)生有一定的理論水平，也有一定的工作經驗，但由于地理位置及醫(yī)療設備等其他多種因素的限制，對許多的病癥不能確診，有似是而非的感覺，因此學員手上就有大量的問題題材。實行專題式小班課教學，可以使其結合實際，以前見過的一些不能確診的病案，也能很快得到解決。第四軍醫(yī)大學的教學設備較齊全，許多機制和機理均能進行模擬或利用多媒體進行演示。該校教學設備先進，教學題材豐富，表現(xiàn)手法多樣，授課教員的操作水平較高，臨床經驗豐富，對一些常見的病案能夠輕松地予以分析，為進行專題式小班課教學奠定了基礎。

（四）專題式小班課教學法的注意事項

首先，要精選病例。為激發(fā)學員對病例討論的興趣，調動其參與討論的積極性，以利于學員創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，應精選所討論的病例。病例應具備以下特點：一是真實性。必須是臨床真實的病例，這樣才有可信性，學員討論時才能感到實在、親切。二是典型性。病例不能脫離教學內容，應具有代表性，即典型性。這對加深書本知識的理解、增強記憶、舉一反三具有重要意義。三是復雜性。病例病情應較為復雜，有一定的難度。這樣可使學員認識到，在臨床工作中，醫(yī)務人員所接觸的患者，即使是同一種疾病，病情也不盡相同，從而開拓學員的思路，使其學會全面、辨證分析病情，并能通過復雜的表象抓住疾病的本質，提高臨床思維能力。但也不能過于復雜，超出學員已學知識范圍太多。四是教學性。病例應符合教學要求，既要密切聯(lián)系臨床實際，又不能脫離教學內容。為達到此目的，可對討論的病例進行適當加工、整理，突出教學性。

其次，應發(fā)揮教員主導作用。加強對學員的指導，教員要為學員提供信息，啟發(fā)思路，補充知識，介紹方法，循循誘導，引而不發(fā)，為學員創(chuàng)造豐富的學習環(huán)境，營造支持學員學習的心理氛圍，指導學員發(fā)展自己的優(yōu)勢和特長。

最后，評價要以促進和激勵為主。在病例討論中，由于知識和能力的局限性，學員難免會出現(xiàn)淺薄、片面、錯誤的認識和見解。教員對學員的評價要以促進和激勵學員創(chuàng)新能力的發(fā)展為主。要尊重、理解、欣賞每個學員，引導和鼓勵學員參與討論，激發(fā)學員的創(chuàng)新意識，鼓勵學員的創(chuàng)新精神，分享學員的學習成果，使教員真正成為學員學習的合作者、促進者，達到教學相長的目的。

參考文獻

[1]沈志沖，錢金方，蔣培余等.農村社區(qū)衛(wèi)生技術人才現(xiàn)狀分析與對策研究[J].醫(yī)學教育探索，2009，（5）.

[2]李春莉，楊少文，李曉玲等.西部農村教育的現(xiàn)狀及思考[J].醫(yī)學教育探索，2007，（1）.

[3]李上，范玉敏，熊云等.中醫(yī)適宜技術治療基層常見病多發(fā)病推廣工作的調查分析及思考[J].西北醫(yī)學教育，2009，（6）.

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