張寶剛，李長(zhǎng)鋒，楊 蕾，李丹丹，張 斌

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長(zhǎng)春130033）

隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡在形態(tài)學(xué)上能夠區(qū)分大腸息肉樣病變?yōu)槟[瘤性或非腫瘤性病變，進(jìn)而可避免活檢或提高靶向活檢準(zhǔn)確性。微型超聲探頭能夠準(zhǔn)確判斷消化道腫瘤浸潤(rùn)深度。本研究通過高清窄帶成像內(nèi)鏡與微型超聲探頭相結(jié)合，預(yù)判大腸息肉樣病變的性質(zhì)及腫瘤浸潤(rùn)深度與組織病理學(xué)對(duì)比，探討其對(duì)早期大腸癌及癌前病變的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年7月至2013年12月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的大腸息肉樣病變，并行病理診斷的患者。排除腸道準(zhǔn)備差、炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病、已知的大腸癌患者。

1.2 研究設(shè)備

采用Olympus圖像處理裝置CV－260SL及內(nèi)窺鏡冷光源CLV－260SL，內(nèi)鏡型號(hào)為CF－H260AI，Olympus超聲內(nèi)鏡主機(jī)EU－ME1，Olympus微型超聲探頭驅(qū)動(dòng)器 MAJ－935，Olympus微型超聲探頭UM－DP12－25R及 UM－DP20－25R。

1.3 研究方法

所有患者檢查前4－5h口服和爽（聚乙二醇電解質(zhì)散）行腸道準(zhǔn)備，并接受大腸鏡檢查。所有患者內(nèi)鏡檢查均由兩名高年資內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行。普通白光模式下進(jìn)鏡至盲腸，退鏡時(shí)觀察大腸黏膜，發(fā)現(xiàn)病變后，沖洗和吸凈病變表面糞便及黏液，再按序進(jìn)行：（1）普通模式下腸鏡對(duì)息肉樣病變輪廓、表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)進(jìn)行圖像清晰度評(píng)分計(jì)算；（2）切換到NBI模式，對(duì)息肉樣病變輪廓、表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)進(jìn)行圖像清晰度評(píng)分計(jì)算，并根據(jù)息肉樣病變表面顏色、表面結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)分型；（3）根據(jù)息肉樣病變大小形態(tài)不同分別采用靶向活檢或內(nèi)鏡下切除后標(biāo)本送檢病理；（4）根據(jù)NBI分型考慮癌變的患者，于腸腔內(nèi)注入脫氣水及變換體位，使病變淹沒在水中，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入超聲探頭，將超聲探頭置于病變處進(jìn)行掃描，對(duì)病變行T分期，之后靶向活檢，并根據(jù)T分期，分別采用內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除，術(shù)后標(biāo)本送檢病理。以病理組織學(xué)檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)結(jié)果進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)，內(nèi)鏡醫(yī)生和病理醫(yī)生均不知對(duì)方檢查結(jié)果，將內(nèi)鏡診斷和病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)鏡圖像清晰度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為完全辨認(rèn)不清；2分為模糊可見；3分為較清晰；4分為非常清晰。

NBI內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：采用NICE分型方法。根據(jù)病變顏色、微血管結(jié)構(gòu)和表面結(jié)構(gòu)，將大腸息肉樣病變分為3種類型：Ⅰ型病變與背景顏色相同或更明亮，沒有血管或者孤立的帶狀血管穿過病變；Ⅱ型病變與背景顏色相比更加褐色，褐色血管環(huán)繞白色結(jié)構(gòu)，橢圓形、管狀或分支狀白色結(jié)構(gòu)被褐色血管包繞；Ⅲ型與背景顏色相比更加褐色并常出現(xiàn)白色區(qū)域，血管顯著變形或缺失，表面結(jié)構(gòu)畸形或結(jié)構(gòu)消失。Ⅰ型常見于非腫瘤性病變，Ⅱ、Ⅲ型常見于腫瘤性病變，Ⅲ型常見于大腸癌。

超聲內(nèi)鏡大腸腫瘤浸潤(rùn)深度T分期[2]：T1期腫瘤侵犯黏膜層或黏膜下層；T2期腫瘤侵犯固有肌層；T3期腫瘤侵犯漿膜層；T4期腫瘤侵犯腸壁全層及周圍組織或器官。其中T1期定義為大腸早期癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料系用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者97例，其中男61例，女36例，年齡27－83歲，平均年齡54.6歲，共發(fā)現(xiàn)息肉樣病變177個(gè)。

2.2 病理結(jié)果

177個(gè)病變中，增生性或炎性息肉70例；腺瘤91例，其中高級(jí)別瘤變2例；腺癌16例，其中早期大腸癌7例。

2.3 NBI與普通內(nèi)鏡圖像清晰度比較

NBI與普通內(nèi)鏡對(duì)病變輪廓、表面結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)的顯示差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.01，NBI明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡，見表1。

表1 177個(gè)病變NBI與普通內(nèi)鏡圖像清晰度比較

2.4 NBI內(nèi)鏡診斷與病理組織學(xué)診斷比較

高清窄帶成像內(nèi)鏡根據(jù)NICE分型對(duì)177個(gè)病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ⅰ型69例，其中63例病理診斷為非腫瘤性病變；Ⅱ型90例，其中83例診斷為腫瘤性病變；Ⅲ型18例，16例診斷為腺癌，2例診斷為高級(jí)別瘤變。見表2。

高清窄帶成像內(nèi)鏡對(duì)大腸腫瘤性病變?cè)\斷預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為92.7%、94.4%、90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.5%、陰性預(yù)測(cè)值91.3%。見表3。

表2 NBI內(nèi)鏡診斷與病理類型比較

表3 NBI內(nèi)鏡鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變與病理結(jié)果比較

2.5 大腸癌T分期的判斷

微型超聲探頭大腸癌T分期與術(shù)后病理分期比較的總準(zhǔn)確率為87.5%，7例早期大腸癌微型超聲探頭診斷的準(zhǔn)確率為100%。見表4。

表4 微型超聲探頭與術(shù)后病理對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）判斷的比較

3 討論

大腸息肉在病理組織學(xué)上可分為腫瘤性和非腫瘤性病變。由于大腸腺瘤屬于腫瘤性病變，是一種癌前病變，具有癌變的潛能，因此早期發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤并及時(shí)的切除，可大大降低大腸癌的發(fā)生率，提高生存率及生活質(zhì)量。而非腫瘤性病變?nèi)缭錾韵⑷?、炎性息肉，無(wú)需切除[3]。目前NBI內(nèi)鏡對(duì)大腸腫瘤分型方法有很多，標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，包括Pit工藤分型、黏膜微血管分型、血管密度分型等。為了制訂統(tǒng)一NBI分類方法，來(lái)自日本、美國(guó)、歐洲的專家成立結(jié)腸腫瘤NBI研究組（the Colon Tumor NBI Interest Group，CTNIG），根據(jù)腫瘤表面的顏色、表面結(jié)構(gòu)、微血管結(jié)構(gòu)，達(dá)成共識(shí)，制訂了一個(gè)簡(jiǎn)單的NICE 分 型 （NBI International Colorectal Endoscopic Classification），把結(jié)直腸腫瘤分為3型[1]。本研究應(yīng)用NICE分型方法，根據(jù)表面結(jié)構(gòu)和微血管結(jié)構(gòu)對(duì)息肉進(jìn)行分型。高清窄帶成像內(nèi)鏡在病變輪廓、表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)觀察上，較普通內(nèi)鏡清晰，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這對(duì)于病變大小、邊界及息肉性質(zhì)的確定，有很大幫助。本研究中高清窄帶成像內(nèi)鏡下大腸腫瘤性病變?cè)\斷預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性分別為92.7%、94.4%、90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.5%、陰性預(yù)測(cè)值91.3%。而且，高清窄帶成像內(nèi)鏡NICE分型診斷為Ⅱ型90例，其中腺瘤83例、非腫瘤7例；Ⅲ型18例中有16例為大腸癌，大腸癌診斷的準(zhǔn)確率88.9%，因而，高清窄帶成像內(nèi)鏡不但能鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變，而且還能較準(zhǔn)確的區(qū)分大腸腫瘤性病變的良惡性。值得注意的是，對(duì)于高清窄帶成像內(nèi)鏡診斷為I型息肉的患者中，有2例直徑大于1cm平坦型息肉，病理回報(bào)為鋸齒狀腺瘤。因此，對(duì)于直徑大于1cm的I型息肉，要除外鋸齒狀腺瘤，應(yīng)予以內(nèi)鏡下切除或活檢。

早期大腸癌指病變局限于大腸黏膜及黏膜下層而未達(dá)肌層，無(wú)論大小及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。內(nèi)鏡下切除早期大腸癌，不僅可以取得與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，而且能減輕傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷[5]。因而內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)、診斷早期大腸癌尤為重要。微型超聲探頭通過內(nèi)鏡活檢孔進(jìn)入大腸腸腔進(jìn)行超聲掃描，可清楚顯示大腸的層次結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷病變?cè)诖竽c的層次部位或與大腸腸壁的關(guān)系，較準(zhǔn)確的提示病變性質(zhì)、判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)檢查。微型超聲探頭對(duì)于大腸癌術(shù)前TN分期具有較高的臨床價(jià)值，對(duì)于行內(nèi)鏡下切除早期大腸癌的病例選擇具有不可替代的價(jià)值。本研究中NICE分型為III型的大腸息肉樣病變18例，微型超聲探頭對(duì)這18例病變行T分期，行內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)，病理回報(bào)2例為高級(jí)別瘤變，16例為大腸癌，其中早期大腸癌為7例，T1期準(zhǔn)確率為100%，T分期的準(zhǔn)確率為87.5%（14／16），提示微型超聲探頭對(duì)判斷大腸腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率較高。微型超聲探頭通過準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，有利于醫(yī)生制訂合理的治療方案。

綜上所述，高清窄帶成像內(nèi)鏡對(duì)腫瘤性病變的判斷準(zhǔn)確率高，可以較準(zhǔn)確判斷腫瘤性病變的良惡性。微型超聲探頭能夠較準(zhǔn)確的判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度。高清窄帶成像內(nèi)鏡聯(lián)合微型超聲探頭能提高早期大腸癌及癌前病變的檢出率，且操作簡(jiǎn)單、易于推廣，對(duì)于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有重要意義。

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