袁樂永 李艷

目前臨床上一些急危重癥患者往往存在各種器官衰竭的情況，他們需要通過機(jī)械通氣的方法來暢通患者呼吸功能。由于老年急危重癥患者免疫力低下，基礎(chǔ)疾病多容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)［1-2］。VAP的發(fā)病率高達(dá)40%～70%，病死率達(dá)15%～76%;這可能與病原菌的廣泛耐藥密切相關(guān)［3-7］。本研究回顧性對(duì)2009年1月至2014年1月收治我院的598例行進(jìn)行機(jī)械通氣老年患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查，篩選出VAP患者并對(duì)他們下呼吸道分泌物病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2014年1月收治我院的598例行機(jī)械通氣老年患者中有221例VAP患者，其中男132例，女89例，年齡61～84歲，平均(74.6±4.23)歲;插管方式為經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開等。

1.2 標(biāo)本采集 使用無菌一次性痰液收集器按要求采集VAP患者下呼吸道痰液標(biāo)本并立即送檢。

1.3 培養(yǎng)鑒定 采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32全自動(dòng)微生物鑒定儀和藥敏試驗(yàn)儀對(duì)VAP患者下呼吸道痰標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);去除同一病例相同部位的重復(fù)菌株。采用CLSI 2010年規(guī)定進(jìn)行試驗(yàn)以及結(jié)果判定。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］(1)使用呼吸機(jī)＞48 h后發(fā)病;(2)影像學(xué)診斷，X線胸片顯示新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影;(3)肺部實(shí)變體癥和(或)肺部可聞及濕啰音，并具有以下條件之一者:①白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移現(xiàn)象;② 體溫＞37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量的膿性分泌物。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心推薦的WHONET5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 從221例VAP老年患者下呼吸道痰標(biāo)本中共檢出病原菌251株，其中有30例檢出2種菌株的混合感染。檢出病原菌中革蘭陰性菌179株，革蘭陽性菌45株，真菌27株，分別占總株數(shù)的71.3%、17.9%與10.8%。排在前3位的病原菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌，分別占總株數(shù)的24.3%、17.9%與9.2%。見表1。

表1 VAP病原菌分布構(gòu)成比(%)

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥率 大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率為100%，鮑曼不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率也較高，各種菌對(duì)阿米卡星的敏感度也較高。此外鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞桿菌泛耐藥菌株的檢出率分別為27.8%和22.2%;產(chǎn)ESBLs細(xì)菌(包括大腸埃希菌和肺炎克雷白菌)檢出率為53.6%。主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥的耐藥率見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(n，%)

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥率 革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)檢出率分別為66.7%和64.7%。主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(n，%)

3 討論

目前，隨著各種先進(jìn)儀器和介入方法的不斷進(jìn)步，呼吸機(jī)在臨床搶救危重患者成為不可缺少的工具，由于機(jī)械通氣需要建立人工氣道從而使患者呼吸道正常的生理功能和防御功能的破壞，再者機(jī)械通氣患者均患有嚴(yán)重的原發(fā)基礎(chǔ)疾病，或接受過大型手術(shù)，往往處于免疫力受損狀態(tài)，通常給致病微生物進(jìn)入呼吸道提供了機(jī)會(huì)，導(dǎo)致條件致病菌移位、定植，易于誘發(fā)VAP［1］。

本研究發(fā)現(xiàn)VAP患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，構(gòu)成比達(dá)到71.3%，其中最常見的革蘭陰性菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白菌等;革蘭陰性菌中產(chǎn) ESBLs細(xì)菌達(dá)到53.6%，高于相關(guān)報(bào)道［9］。而在革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染為主，占所有革蘭陽性菌感染的88.9%;金黃色葡萄球菌中 MRSA和MRSE檢出率分別達(dá)到66.7%和64.7%;產(chǎn) ESBLs、MRSA等細(xì)菌是全球醫(yī)療界確認(rèn)的多藥耐藥菌株，故而VAP的臨床治療非常棘手［10］。主要革蘭陰性菌的體外耐藥試驗(yàn)結(jié)果均顯示了較強(qiáng)的耐藥率，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南分別產(chǎn)生了27.8%和22.9%的耐藥率，各種革蘭陰性菌也對(duì)阿米卡星產(chǎn)生一定的耐藥率，耐藥率在13%～29.5%，值得高度關(guān)注。革蘭陽性菌中尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，由此可見糖肽類抗菌藥物仍是治療革蘭陽性球菌感染最好的選擇［11］。

綜上所述，VAP老年患者感染的各種病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性逐漸增強(qiáng)，出現(xiàn)了一定的耐多藥菌或耐全藥菌，這可能會(huì)導(dǎo)致臨床對(duì)感染性疾病治療時(shí)出現(xiàn)無藥可選的窘境，因此我們應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥，為臨床治療提供科學(xué)準(zhǔn)確的依據(jù)，提高臨床合理用藥水平和患者臨床治愈率。

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