唐祖勝 劉偉 張小蘭 屈紅 潘慶敏 張小喬

在老年患者中，因其長(zhǎng)期使用抗血小板藥物，消化道腫瘤等常見原因，上消化道出血比較常見，其特點(diǎn)是:起病比較急，臨床表現(xiàn)不典型，伴隨疾病多，病情重，檢查手段部分受限，再出血率及病死率高，因此采用安全有效的治療方法并預(yù)防其再出血是必要的。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)作為治療上消化道出血的首選藥，其安全性和療效受到了一致的肯定，而目前在高危人群(Rockall評(píng)分≥5分)中，在預(yù)防再出血方面，尚不知道靜脈使用大劑量PPI和常規(guī)劑量PPI的效果是否一樣。有研究顯示大劑量PPI可減少再出血率［1］，但關(guān)于大劑量PPI靜脈輸入治療高危老年潰瘍性上消化道出血，是否可減少其再出血率等情況尚無(wú)報(bào)道，筆者就這一問(wèn)題作了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2013年8月在我院老年醫(yī)學(xué)科住院的潰瘍性上消化道出血的患者96例，男62例，女34例，年齡60～79歲，平均(69.4±9.0)歲。其中胃潰瘍36例，十二指腸潰瘍56例，復(fù)合性潰瘍4例，胃潰瘍或十二指腸潰瘍性出血都經(jīng)胃鏡確診，并排除惡性潰瘍、非潰瘍性出血如血管發(fā)育異常，或Mallory-Weiss撕裂，不能接受內(nèi)鏡檢查者等，所有患者Rockall評(píng)分均＞5分。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為2組，大劑量埃索美拉唑組(治療組)48例，男30例，女18例，平均(68.5±8.3)歲;常規(guī)劑量埃索美拉唑組(對(duì)照組)48例，男 32例，女 16例，平均(70.2±7.8)歲。2組患者的年齡、性別、出血量及胃、十二指腸潰瘍的比例、潰瘍的平均直徑等情況比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法 所有的患者都在出血后24 h內(nèi)成功的接受了內(nèi)鏡下止血處理(局部熱凝和注射腎上腺素)和靜脈使用埃索美拉唑治療。治療組采用1次靜滴埃索美拉唑80 mg后(30 min)，接著以8 mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入埃索美拉唑，持續(xù)71.5 h后改為口服埃索美拉唑40 mg(1次/d)，持續(xù)觀察至第30天;對(duì)照組靜滴埃索美拉唑80 mg(1次/d)，3 d后，改為口服埃索美拉唑40 mg(1次/d)，持續(xù)觀察至第30天。2組患者其他的一些治療方案如抗幽門螺桿菌治療、補(bǔ)液等是相同的，患者在觀察期間均停止使用阿司匹林、氯吡格雷、華法林、非甾體類抗炎藥等藥物。

1.3 主要觀察指標(biāo) 觀察2組患者的再出血率、平均住院日、平均住院費(fèi)用等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般情況比較 2組患者的年齡、治療前血紅蛋白水平、肌酐、血小板、幽門螺桿菌感染情況、Rockall評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 2組患者一般情況的比較(n=48)

2.2 2組患者觀察指標(biāo)的比較 治療組的再出血率、平均住院日及平均住院費(fèi)用均較對(duì)照組低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

表2 2組患者觀察指標(biāo)的比較(n=48)

我國(guó)是人口老齡化速度迅速增長(zhǎng)的國(guó)家之一，隨著人口老齡化，老年上消化道出血的發(fā)生率呈大幅上升趨勢(shì)，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)等特點(diǎn)［2］。在常見的上消化道出血的病因中，消化性潰瘍是最常見的，約占31%～67%。在消化性潰瘍患者中，十二指腸潰瘍導(dǎo)致的出血較胃潰瘍多。本試驗(yàn)中的研究對(duì)象亦顯示以十二指腸潰瘍者居多。

急性上消化道出血是一種急癥，其死亡率為6%～14%，其死亡原因主要不是直接由于失血，而是與患者對(duì)失血的耐受能力差，休克，誤吸和治療措施等相關(guān)。其發(fā)病率在老年人中更高，考慮可能與老年人長(zhǎng)期使用阿司匹林等藥物相關(guān)。上消化道出血的死亡率是與高齡和存在嚴(yán)重的并存疾病相關(guān)的［3］。此外，死亡率也是隨著再出血率的增加而增加。上消化道出血的再出血率為5%～20%，影響的因素很多，第一是出血的病因，在曲張靜脈出血中，其再出血是常見的，約為25%，而在局部的小的黏膜損傷的情況下如Mallory-Weiss撕裂中則是不常見的;第二是開始內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)和是否進(jìn)行充分的內(nèi)鏡治療，在入院的最初一段時(shí)間內(nèi)，再出血的風(fēng)險(xiǎn)是最大的，國(guó)際上推薦在出血后24 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡下對(duì)病灶局部注射腎上腺素、硬化劑或組織黏合劑等藥物可達(dá)到止血目的，是簡(jiǎn)單、有效、快速的止血方法［4］，而反復(fù)再出血的患者死亡率很高，因此預(yù)防再出血是必要的。在本試驗(yàn)中，研究對(duì)象均有較高的再出血率，考慮與研究對(duì)象都是高危的老年患者相關(guān)。Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)是目前臨床廣泛用于消化道出血的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳海?］。本試驗(yàn)的研究對(duì)象為老年人，其RockaIl評(píng)分均＞5分，屬高危組，其再出血風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率亦較高，試驗(yàn)結(jié)果亦顯示經(jīng)過(guò)積極的治療后，其再出血率及死亡率仍較高。

幽門螺桿菌感染是上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，消化性潰瘍患者的幽門螺桿菌感染率為43%～56%，根治幽門螺桿菌感染可顯著地減少再出血率［6］。本試驗(yàn)中采用14C-尿素呼氣試驗(yàn)來(lái)確定研究對(duì)象的幽門螺桿菌感染情況，2組的感染情況基本相似，均較高，亦提示幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。有研究顯示根治幽門螺桿菌可顯著減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中2組有幽門螺桿菌感染者均進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的抗幽門螺桿菌治療，后復(fù)查尿素呼氣試驗(yàn)均為陰性。

消化道出血的搶救措施包括輸液、吸氧、糾正嚴(yán)重的凝血功能障礙、必要時(shí)可輸血。PPI是常規(guī)使用的，因強(qiáng)酸的環(huán)境可抑制血小板的聚集，抑制血液的凝固并溶解已形成的血凝塊，PPI可快速抑制胃酸的分泌，穩(wěn)定血凝塊，而且抑酸治療可促進(jìn)潰瘍的愈合。

藥物治療在消化道出血的治療中占有重要的地位，PPI的治療效果優(yōu)于H2受體拮抗劑［7］，依據(jù)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，PPI可靜脈或口服使用。在高危患者中，靜脈使用大劑量的PPI(一次性靜滴80 mg，接著以8 mg/h的速度持續(xù)靜脈輸入維持至72 h)，可顯著地減少再出血率，并可減少內(nèi)鏡治療的必要性。此外，所有的消化性潰瘍患者在出院時(shí)都應(yīng)每天服用1次PPI，以減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)。其劑量和治療的持續(xù)時(shí)間，依病因和其他的治療措施而定。埃索美拉唑在肝臟的首過(guò)效應(yīng)小，其藥效持久，有更高的生物利用度，對(duì)H2受體拮抗劑不能抑制的、由二丁基環(huán)腺苷引起的胃酸分泌也有強(qiáng)而持久的抑制作用，可有效保持胃內(nèi)的pH＞6，此外，埃索美拉唑還有使體液與血小板誘導(dǎo)止血作用得以發(fā)揮的作用［8］。本研究結(jié)果顯示大劑量埃索美拉唑持續(xù)靜脈輸入可降低再出血率及死亡率，并減少平均住院日及平均住院費(fèi)用，提示在高危的老年潰瘍性上消化道出血患者中，大劑量持續(xù)靜脈使用PPI是合理和有效的。

治療組3例再出血事件均發(fā)生于觀察的第15～20天，對(duì)照組的再出血事件多發(fā)生于觀察的第5～8天，可以看出大劑量靜脈輸入埃索美拉唑較常規(guī)劑量而言，可延遲再出血事件發(fā)生的時(shí)間，推測(cè)其可能的原因?yàn)榇髣┝砍掷m(xù)性靜脈輸入埃索美拉唑可顯著而持久的抑制胃酸的分泌，并使其pH值維持在一個(gè)較高的水平，有助于血凝塊的形成而不易溶解，有利于止血。2組再出血患者均再次進(jìn)行了內(nèi)鏡下的止血處理，治療組死亡的1例患者既往有冠心病病史，曾行造影檢查提示冠脈狹窄嚴(yán)重，其死亡原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?，考慮與出血后停用抗血小板等藥物相關(guān)，對(duì)照組有5例均因再次出血難以止住，導(dǎo)致失血性休克而死亡，1例因大出血誤吸而致窒息死亡，根據(jù)上述觀察結(jié)果，推測(cè)大劑量靜脈輸入埃索美拉唑較常規(guī)劑量而言有可能減少高危老年患者消化道出血的死亡率。

綜上所述，在高危的老年潰瘍性上消化道出血患者中，使用大劑量PPI可降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)并降低死亡率，而且可縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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