王湘富 賀志偉 張平 李文霞

治療高血壓的主要目的是在于降壓的同時最大限度地降低心腦血管病的死亡和致殘的總危險性。除血壓因素外，其他影響高血壓患者預后的機制越來越受到人們的重視。本研究針對老年高血壓病患者，采取聯(lián)合運用貝那普利和阿托伐他汀的方法，觀察其對高敏C反應蛋白(hs-CRP)、肱動脈內皮舒張功能以及對血漿胰島素敏感性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2012～2013年在長沙醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院和附屬三三一醫(yī)院門診老年科、心內科就診的1～2級老年高血壓患者84例(診斷符合中華醫(yī)學會心血管分會高血壓診斷和分級標準)，經2周安慰劑洗脫期后，隨機分為貝那普利組42例，其中男19例，女23例，年齡 65～78歲，平均(71.2±3.0)歲;貝那普利阿托伐他汀聯(lián)合組42例，其中男20例，女 22例，年齡 66～77歲，平均(71.3±2.8.)歲。2組年齡、性別、體質量指數(shù)、血糖等方面相匹配。經病史詢問、體檢及有關檢查排除繼發(fā)性高血壓。

1.2 給藥方法 高血壓患者停藥＞2周，測量3次非同日血壓，取平均值并作為治療確定首次服藥量參考。貝那普利組給予貝那普利10 mg，每天1次，若療效不佳可增至20 mg。聯(lián)合組在貝那普利基礎上加阿托伐他汀10 mg，每日1次。每周測血壓≥2次，取結束前1周2次血壓平均值作為治療血壓。觀察期間不能滿意控制血壓或出現(xiàn)不能耐受的不良反應，需加用其他降壓藥物者退出試驗。觀察期間不用其他可能影響血糖、血脂代謝的藥物，療程為12周。

1.3 肱動脈內皮依賴性舒張功能檢測 參照Celemajer等的方法，采用彩色多普勒超聲診斷儀和變頻探頭，患者仰臥位休息10 min后，于右臂肘上2～15 cm處探測肱動脈，取其縱切面，測量其心室舒張末期時前后內膜之間的距離。測得肱動脈的基礎內徑(D0)后，經反應性充血試驗，將血壓計袖帶縛于前臂，充氣加壓至300 mmHg，持續(xù)4 min后放氣，于放氣后60～90 s測量肱動脈內徑(D1)以反應充血前后內徑百分率變化代表內皮依賴性舒張功能(D)，計算方法:D(%)=(D1－D0)/D0×100%

1.4 胰島素抵抗的檢測 受試者于用藥前后測空腹血糖(FPG)及空腹胰島素(FPI)，計算胰島素敏感指數(shù)(ISI)，計算方法:ISI=Ln1/(FPI×FPG)。

1.5 hs-CRP、肝腎功能及體質量指數(shù)的檢測 受試者于用藥前后均采用我院AU400血液生化自動分析儀測定hs-CRP、肝腎功能及血脂;所有受試者于用藥前后計算體質量指數(shù)。

2 結果

2.1 降壓情況 按全國高血壓治療指南判斷降壓療效。治療12周后，降壓方面，貝那普利組較治療前的改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而在降壓、降脂方面，聯(lián)合組療效更顯著(P＜0.01)，見表1。

表1 2組患者治療前后血壓及血脂水平比較(±s，n=42)

表1 2組患者治療前后血壓及血脂水平比較(±s，n=42)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與貝那普利組比較，△△P＜0.01

治療后

2.2 胰島素敏感性和hs-CRP的變化 2組患者治療后FPI和hs-CRP水平較治療前降低(P＜0.05)，ISI均較治療前有顯著升高(P＜0.05)，但聯(lián)合組變化更明顯(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后FPG、FPI、hs-CRP水平的比較(±s，n=42)

表2 2組患者治療前后FPG、FPI、hs-CRP水平的比較(±s，n=42)

注:與治療前比較，﹡﹡P＜0.01;與貝那普利組比較，△△P＜0.01

2.3 對血液介導的內皮依賴性血管舒張功能的影響2組患者治療后肱動脈內徑的基礎值及血流介導的內皮依賴性舒張功能較治療前明顯改善(P＜0.01);治療后2組間比較，聯(lián)合組改善更明顯(P＜0.01)，見表3。

2.4 其他指標及不良反應觀察 2組患者肝腎功能治療前后無變化，體質量指數(shù)也未見改變。未出現(xiàn)不良反應，無退出試驗病例。

表3 2組患者治療前后內皮功能的比較(±s，n=42)

表3 2組患者治療前后內皮功能的比較(±s，n=42)

注:與治療前比較，﹡﹡P＜0.01;與貝那普利組比較，△△P＜0.01

組別 肱動脈內徑基礎值(mm) FMD(%)貝那普利組 治療前 3.78±0.65 4.41±0.25治療后 4.11±0.42＊＊ 8.14±0.52＊＊聯(lián)合組 治療前 3.65±0.61 4.22±0.41治療后 4.56±0.55＊＊△△ 8.84±4.98＊＊△△

3 討論

在老年高血壓受試列隊中，正如所預期的因果關系，采用貝那普利治療可顯著降低血壓，聯(lián)合阿托伐他汀治療可以對降壓、降脂更為顯著，尤其對改善血管內皮、保護心腦腎靶器官顯出疊加效應，且不良反應無明顯增加［1-2］。

最近研究認為，覆蓋血管內膜面的內皮細胞能生成、激活和釋放各種血管活性物質，如一氧化氮、前列環(huán)素、內皮素、內皮依賴性血管收縮因子等，均可調節(jié)心血管功能。老年高血壓患者內皮功能受損，內皮依賴性血管擴張作用減弱［3-4］。據文獻報道，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)貝那普利及他汀類藥物均能有效降低血壓及改善血管內皮依賴性舒張功能［2，5］。本組資料觀察結果顯示，老年高血壓患者內皮依賴性功能受損，經貝那普利和阿托伐他汀聯(lián)合治療12周后肱動脈內皮依賴性舒張功能明顯改善。

研究顯示，C反應蛋白(CRP)在老年高血壓患者高于正常人群，并且與高血壓及其并發(fā)癥相關。本研究觀察到2組治療后hs-CRP均有下降，可能與下列因素有關:ACEI抑制由AngⅡ介導的刺激生長因子、細胞因子及趨化因子的產生和釋放［2，6-7］。降低血壓可以降低血清中的hs-CRP水平。同時，他汀類藥物具有較強的抗炎癥反應作用，更大程度地降低炎癥標志物水平。抗炎作用獨立于其降脂作用，這一作用有可能與其阻斷膽固醇合成中的類異戊二稀中間體有關;后者是幾種具有生物學活性的物質，參與黏附分子，G蛋白的合成和修飾，以及平滑肌細胞的增生［4］。本研究顯示，貝那普利聯(lián)合阿托伐他汀，對降低hs-CRP、保護靶器官有疊加效應。

現(xiàn)在已知，胰島素抵抗是高血壓和2型糖尿病發(fā)生的共同病理生理基礎。多數(shù)學者認為，胰島素抵抗引起繼發(fā)性高胰島素血癥，后者使腎水鈉再吸收增強，交感神經活性亢進，動脈彈性減退，從而使血壓升高［8］。老年高血壓患者ISI降低，表明老年高血壓患者存在胰島素抵抗［9］。高胰島素血癥和胰島素抵抗是引起高血壓的危險因素。貝那普利為不含羥基的強效、長效的ACEI，具有降低血漿胰島素水平，并能改善胰島B細胞功能的作用［10］。本組42例患者使用貝那普利后FPI下降，ISI增加，提示貝那普利具有改善高血壓患者胰島素抵抗的作用。阿托伐他汀同樣可使FPI下降，ISI增加，提示它也具有改善高血壓患者胰島素抵抗作用，其機制可能與他汀類藥物降低內皮素、改善內皮功能、擴張小動脈、增加骨骼肌血流量、提高胰島素受體對胰島素的敏感性、從而改善周圍組織對葡萄糖的利用有關［3］。

綜上所述，本研究顯示了聯(lián)合應用貝那普利和阿托伐他汀，可以改善血管內皮舒張功能，降低炎癥，保護血管，改善胰島素抵抗，對肝腎功能無不利影響，不良反應較少，患者耐受性好，對老年高血壓患者具有良好的適應性，尤其適應合并糖耐量降低的患者。

［1］胡蓮芬，石理，朱衛(wèi)民，等.培多普利聯(lián)合阿托伐他汀對高血脂癥合并高血壓病人保護靶器官功能的影響［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2008，6(7):772-774.

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