李貴宇 周國慶 李爽

靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測、輸液、血液透析等救治過程，但應(yīng)用過程中出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRBSI)也隨之增多，CRBSI發(fā)病率高，危害大，治療費(fèi)用高，影響病人預(yù)后。在長期臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間與感染影響因素有密切相關(guān)，本文應(yīng)用COX回歸模型對該院重癥監(jiān)護(hù)病房老年患者并發(fā)CRBSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 該院重癥監(jiān)護(hù)病房治療的靜脈導(dǎo)管留置老年患者77例，其中男41例，女36例，年齡60～89歲，平均(73.8±8.1)歲，其中同期并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染患者23例，男13例，女10例，年齡62～89歲，平均(73.5±7.8)歲。感染患者中腦血管病7例，心血管病5例，呼吸系統(tǒng)疾病4例，復(fù)合傷3例，消化系統(tǒng)疾病2例，溺水1例，其他1例。

1.2 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有臨床感染跡象，如發(fā)熱(體溫＞38.5℃)、寒戰(zhàn)或低血壓，血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽性結(jié)果，半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落/導(dǎo)管端，或定量培養(yǎng)菌落≥103cfu/導(dǎo)管端，并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜相同的病原菌;無其他明確的感染源［1］。滿足上述條件者即可診斷為該病例。

1.3 檢出病原菌情況 23例感染病例檢出革蘭陽性球菌15例，占65.22%，包括表皮葡萄球菌7例，腐生葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌金黃亞種2例，D群鏈球菌1例，腸球菌1例，微球菌1例。檢出革蘭陰性桿菌7例，占30.43%，其中大腸埃希菌4例，不動桿菌1例，銅綠假單胞菌1例，肺炎克雷白肺炎亞種1例，檢出真菌1例，為白色念珠菌，占4.35%。

1.4 研究方法

1.4.1 調(diào)查項(xiàng)目:性別、年齡、導(dǎo)管留置部位、靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用、血氧飽和度、血清白蛋白、β2微球蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶、纖維蛋白原、凝血活酶、D二聚體、血清尿酸、血清胱抑素、同型半胱氨酸。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:感染時(shí)間以患者留置導(dǎo)管時(shí)間為起點(diǎn)，以天(d)為單位計(jì)算，至導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生為截尾值處理。以患者感染率(留置導(dǎo)管感染的病例數(shù)/留置導(dǎo)管總病例數(shù))作為因變量，收集患者性別、年齡、導(dǎo)管留置部位、靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用、血氧飽和度、血清白蛋白、β2微球蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶、纖維蛋白原、凝血活酶、D二聚體、血清尿酸、血清胱抑素、同型半胱氨酸等15項(xiàng)可能影響導(dǎo)管相關(guān)性感染因素并賦值。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，先對各影響因素進(jìn)行單因素分析，再用多因素COX逐步回歸分析;應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算累計(jì)感染率，采用log-rank檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 累計(jì)感染率 全組靜脈留置老年患者連續(xù)監(jiān)測9 d，應(yīng)用 Kaplan-Meier法計(jì)算出全組 1、3、5、7、9 d 累計(jì)感染率分別為1.30%、2.60%、12.99%、16.88%、23.38%。并發(fā)感染患者中位感染時(shí)間為5.5 d。見圖1。

2.2 單因素分析 將所有單變量引入COX回歸模型，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素有:導(dǎo)管留置部位、靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用、血清白蛋白含量、血氧飽和度、β2微球蛋白、D二聚體等6項(xiàng)。見表1。

圖1 全組患者累計(jì)感染率

表1 各觀察指標(biāo)與靜脈導(dǎo)管留置患者中位感染時(shí)間的關(guān)系

2.3 COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析 經(jīng)COX多因素回歸分析，按照其隨導(dǎo)管留置時(shí)間作用強(qiáng)度得出影響CRBSI危險(xiǎn)因素依次為:導(dǎo)管留置部位、血清白蛋白、靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用、D二聚體含量。見表2。

表2 COX逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，老齡人口越來越多，老年患者由于自身生理特點(diǎn)，身患多種疾病者越來越多見。綜合ICU是救治各類危重患者的特殊病區(qū)，由于多種原因?qū)е箩t(yī)院感染發(fā)病率高，并發(fā)感染主要有宿主因素與醫(yī)源性因素。ICU中宿主因素主要與年齡、病房危重患者多、意識障礙時(shí)間長、自身免疫力下降等有關(guān)，而且危重患者也相對比較集中，醫(yī)源性因素與較多地應(yīng)用高檔抗生素、激素、無菌操作觀念不強(qiáng)以及各種侵入性操作等有關(guān)［2］。靜脈留置管是ICU監(jiān)測和治療必不可少的組成部分，利用這些導(dǎo)管進(jìn)行抗生素治療、輸血、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)及監(jiān)測血流動力學(xué)都是必要的，但中心靜脈導(dǎo)管作為直接與心臟和血循環(huán)相連的通道，護(hù)理管理不善等可導(dǎo)致部分致病菌直接從導(dǎo)管入血，形成血行感染，同時(shí)導(dǎo)管植入后迅速被生物膜包裹，抗生素難以滲入生物膜內(nèi)，導(dǎo)致感染難以控制［3］。從我們的研究中發(fā)現(xiàn)，靜脈導(dǎo)管留置患者并發(fā)CRBSI的危險(xiǎn)因素與導(dǎo)管留置時(shí)間有密切相關(guān)，導(dǎo)管留置時(shí)間越長，并發(fā)CRBSI的機(jī)會就越大。本文77例留置導(dǎo)管患者中，并發(fā) CRBSI者 23例，其中革蘭陽性菌占65.22%，革蘭陰性菌占30.43%，真菌占4.35%。陽性菌中主要是表皮葡萄球菌，這可能與置管時(shí)無菌操作觀念不強(qiáng)、皮膚創(chuàng)口消毒不嚴(yán)格有關(guān);革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，這也是醫(yī)院感染的主要細(xì)菌［4］。

本研究中 23 例并發(fā) CRBSI者第 1、3、5、7、9 天累計(jì)感染率分別為1.30%、2.60%、12.99%、16.88%、23.38%，并發(fā)感染的中位時(shí)間為5.5 d。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長，累計(jì)感染率逐漸上升，通過COX回歸模型發(fā)現(xiàn)與導(dǎo)管留置時(shí)間相關(guān)且并發(fā)CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素強(qiáng)弱依次為:導(dǎo)管留置部位、血清白蛋白、靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用、D二聚體。本研究顯示:留置部位為股靜脈感染中位時(shí)間最短，鎖骨下靜脈并發(fā)感染中位時(shí)間最長，這與劉大鷹等［5］研究一致，提示優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈對于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染有較為重要的臨床價(jià)值。眾所周知入住ICU的患者多數(shù)病情危重，蛋白質(zhì)消耗大，很多患者隨住院時(shí)間延長血清白蛋白很快下降。本研究通過COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白是隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長從而誘發(fā)CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明患者血清白蛋白降低是誘發(fā)CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，因此注意監(jiān)測和提高危重老年患者血清白蛋白水平有助于預(yù)防CRBSI的發(fā)生。由于入住ICU的患者都是危重患者，大部分都無法自主進(jìn)食或者需要禁食，營養(yǎng)攝入很大程度上依賴于靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用，本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈高營養(yǎng)藥物應(yīng)用時(shí)間越長，發(fā)生CRBSI的可能性越大，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［6］。因此注意避免高濃度靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用，并盡快從靜脈高營養(yǎng)藥物過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)對于預(yù)防CRBSI的發(fā)生具有較為重要的臨床意義。本研究表明D二聚體是與導(dǎo)管留置時(shí)間及CRBSI均相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，D二聚體含量有可能是預(yù)測CRBSI的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因此監(jiān)測和降低D二聚體含量對及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防CRBSI有一定的臨床價(jià)值。

綜上所述，靜脈導(dǎo)管留置部位、血清白蛋白水平、靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用、D二聚體含量是與靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間密切相關(guān)的CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此注意靜脈導(dǎo)管留置部位的選擇，加強(qiáng)無菌操作，提高老年患者機(jī)體免疫力，縮短靜脈高營養(yǎng)藥物的應(yīng)用時(shí)間，監(jiān)測與降低D二聚體含量對臨床醫(yī)師采取相關(guān)醫(yī)療措施預(yù)防CRBSI有較高的臨床意義。

［1］袁詠梅，周慧珠.重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的危險(xiǎn)因素與預(yù)防控制措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(21):2857-2859.

［2］周衛(wèi)紅，劉香蓮.綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測及危險(xiǎn)因素分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，33(5):262-263.

［3］高志凌，俞興群，劉寶.重癥監(jiān)護(hù)病房老年患者導(dǎo)管相關(guān)性真菌感染高危因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(9):978-982.

［4］陳紅平，魏紅記，延瑩婷，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(12):1685-1687.

［5］劉大鷹，謝正福，施煥中，等.重癥監(jiān)護(hù)病房與非重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的對比研究［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5(3):162-167.

［6］尹震宇，馮契.留置中心靜脈置管3例老年病人低熱臨床分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26(5):431-432.