王嵐 丁林鋒 趙堅(jiān) 李靜 王屹

85歲以上人群已經(jīng)成為世界上增長迅速的年齡組［1］。老年人常易患多種疾病且患病率較高，但研究表明在此類人群中，與年齡相關(guān)的心血管疾病死亡率卻明顯下降。1999～2005年，發(fā)展中國家＞85歲人群中，每年死于心血管疾病的人數(shù)從6063/10萬下降到4778/10萬，6年累計(jì)下降22%［2］。高血壓是老年人最常見的心血管疾病之一，常引起左心室肥厚、心功能減退。然而對于合并高血壓的＞85歲老年人的心臟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)尚未見報(bào)道。本研究通過對108例＞85歲高血壓老人進(jìn)行超聲心動圖檢測，分析這類特殊人群的心臟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為臨床更好地評估此類患者的心功能提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 對象 對2012年12月至2013年6月在我院就診的108例合并高血壓(高血壓組)的老年人進(jìn)行超聲心動圖檢查，其中男67例，女41例，年齡85～100歲，平均(88.1±3.1)歲。選取32例無高血壓史老年人作為對照組，其中男19例，女13例，年齡85～96歲，平均(87.7±2.6)歲。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國高血壓指南2010［3］，排除繼發(fā)性高血壓。

1.2 方法 使用GE Vivid-7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～2.5 MHz?；颊咦髠?cè)臥位，常規(guī)切面檢查;M型超聲測量各心腔的大小、室壁厚度及運(yùn)動幅度、心臟收縮功能;二維超聲觀察心臟室壁運(yùn)動有無異常、各瓣膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)及啟閉情況;彩色多普勒超聲觀測各瓣口的血流情況，雙平面法計(jì)算心排量(CO)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 左心房擴(kuò)大:前后徑＞38 mm;左心室擴(kuò)大:舒張末前后徑，男＞55 mm，女＞50 mm;左心室心肌肥厚:室間隔和左心室后壁厚度＞11 mm;左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜50%提示左室收縮功能減低;二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲蠓逯盗魉?E)及舒張晚期最大峰值流速(A)比值，即E/A＜1提示左室舒張功能減退。探測收縮期三尖瓣反流速度，根據(jù)簡化的伯努利方程式計(jì)算三尖瓣反流壓差，加上右心房壓常數(shù)(10 mmHg)，肺動脈收縮壓SPAP(mmHg)=4V2+10，肺動脈收縮壓≥40 mmHg提示存在肺動脈高壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 17.0。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 高血壓組男性的平均身高、體質(zhì)量和體表面積均顯著高于女性。高血壓組與對照組在年齡、體表面積、體質(zhì)量指數(shù)方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較(±s)

表1 2組基礎(chǔ)資料比較(±s)

注:與女性比較，＊＊P＜0.01;與對照組比較，△△P＜0.01

收縮壓(mmHg) 145.3±13.1△△ 145.5±13.8 145.1±12.3 131.4±8.4舒張壓(mmHg) 64.6±7.1 64.4±7.2 65.0±7.2 62.5±4.7

2.2 高血壓組伴發(fā)疾病情況 高血壓組患者中合并冠心病31例(28.7%)，心房顫動11例(10.2%)，糖尿病33例(30.6%)，慢性阻塞性肺疾病5例(4.6%)，腔隙性腦梗死23例(21.3%)，起搏器植入3例(2.8%)，腦出血史1例(0.9%)，腦梗死偏癱1例(0.9%)，主動脈夾層術(shù)后1例(0.9%)。見圖1。

2.3 超聲心動圖結(jié)果分析 高血壓組左心室舒張功能減退107例(99.0%)，收縮功能減退2例(1.8%)，左心房擴(kuò)大者 25例(23.1%)，左心室肥厚 5例(4.6%)，輕度主動脈瓣狹窄(伴或不伴鈣化)7例(6.5%)，中度主動脈瓣關(guān)閉不全9例(8.3%)，重度主動脈瓣關(guān)閉不全1例(0.9%)，中度二尖瓣關(guān)閉不全7例(6.5%)，中度三尖瓣關(guān)閉不全6例(5.6%)，重度三尖瓣關(guān)閉不全1例(0.9%)。男性和女性相比，男性主動脈直徑(AOD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、主動脈瓣口面積(AVA)和CO明顯高于女性;而左心房內(nèi)徑(LAD)、LVEF和心指數(shù)(CI)男女之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，與對照組相比，高血壓組LAD顯著增高，而AOD、LVDd、AVA、CO和 CI在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

圖1 高血壓組主要合并癥情況

表2 2組心臟超聲參數(shù)比較(±s)

表2 2組心臟超聲參數(shù)比較(±s)

注:高血壓組男性與女性比較，＊＊P＜0.01;與對照組比較，△△P＜0.01

CI［L/(min·m)］

3 討論

老年人群中，女性比例高于男性，本組資料中男性和女性比例為1.63，間接反映＞85歲老年人中心血管病患者多為男性。2型糖尿病是老年人高血壓的常見合并癥［4］，二者伴發(fā)是促進(jìn)冠心病發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素［5］。本組資料與文獻(xiàn)報(bào)道相似，＞85歲高血壓老年人中糖尿病和冠心病是最主要的合并疾病。西方國家老年人中退行性鈣化性主動脈瓣狹窄發(fā)生率高，美國＞75歲人群患病率達(dá)12.4%，其中重度狹窄約3.4%［6］。我國還沒有準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但從本組資料來看，主動脈瓣狹窄性病變占6.5%，均為輕度病變，而中度及重度主動脈瓣關(guān)閉不全的比例為9.3%，與李陽等［7］報(bào)道相似。來自英國的一項(xiàng)社區(qū)研究也發(fā)現(xiàn)，＞85歲人群中顯著瓣膜病并不常見，中度主動脈瓣狹窄為1.9%，重度主動脈瓣狹窄僅0.3%，而中度主動脈瓣關(guān)閉不全的比例為5.3%［8］，提示重度主動脈瓣狹窄由于致死率較高，此類患者能存活到85歲以上的比例相對較少，而主動脈瓣關(guān)閉不全患者的代償能力較好，另外中國人群主動脈瓣病變的病因和機(jī)制與西方發(fā)達(dá)國家可能存在差異。高血壓導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，長期高血壓引起左心房擴(kuò)大［9］和左心室重構(gòu)，左心室質(zhì)量增加和室壁肥厚是左心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)，與心腦血管事件相關(guān)［10］。本組資料中，左心房擴(kuò)大比例為23.1%，左心室肥厚比例僅為4.6%，且與無高血壓的對照組相比，高血壓組的左心房直徑顯著增加，提示老年人中高血壓導(dǎo)致的左心房擴(kuò)大是主要的超聲改變，左心室肥厚并不常見，其原因可能與高齡老年人心肌老化、纖維化后導(dǎo)致病理性肥厚消退有關(guān)。

左心室舒張功能減退主要表現(xiàn)為心室舒張?jiān)缙诔溆氏陆?E峰下降)和晚期充盈率代償性增加(A峰上升)，前者主要與左室心肌纖維化或前一次收縮后等長松弛延長有關(guān);后者由左心房擴(kuò)張和收縮增強(qiáng)引起，與高血壓、心室肥厚相關(guān)。既往研究表明E/A比值隨著年齡的增加，呈進(jìn)行性降低，是與年齡最為密切相關(guān)的心功能參數(shù)［11］。本組資料中左心室舒張功能減退為超聲心動圖的最普遍表現(xiàn)，比例高達(dá)99%，而左心室重構(gòu)的指標(biāo)如左心室肥厚比例較低，提示在高齡高血壓患者中，年齡增加所致的心臟舒張功能受損是主要原因，其作用可能比高血壓更為顯著。另外，CO正常范圍是4.0～8.0 L/min，CI正常范圍是2.6～4.2 L/(min·m2)。本組資料中＞85歲高血壓老人平均 CO 為(4.2±1.0)L/min，平均 CI為(2.6±0.5)L/(min·m2)，CO和CI均位于正常低限。提示高齡高血壓老人由于衰老、心臟重構(gòu)等因素導(dǎo)致心臟功能不同程度的下降。

本組資料中男女間平均年齡無明顯差異，男性身高、體質(zhì)量和體表面積均顯著大于女性，符合男女間生理性差異。Framingham心臟研究表明主動脈根部的重構(gòu)與年齡，性別，體型相關(guān)，AOD在男性和女性均隨著年齡的增長而增加，但在任何年齡段男性均大于女性［12］;隨著年齡的增加，室壁厚度增加但左心室內(nèi)徑減少，男性和體質(zhì)量指數(shù)與較大的左心室內(nèi)徑和室壁厚度相關(guān)［13］。本組資料中男性 AOD、LVDd、AVA 和CO顯著高于女性，該結(jié)果與Framingham心臟研究結(jié)果相一致，高齡男性與女性AOD和LVDd的差異主要與性別以及體型有關(guān)系。

［1］Perls T.Health and disease in people over 85［J］.BMJ，2009，339:b4715.

［2］Kung HC，Hoyert DL，Xu J，etal.Deaths:final data for 2005［J］.Natl Vital Stat Rep，2008，56(10):1-120.

［3］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-616.

［4］傅祖植.糖尿病與高血壓［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(5):15-17.

［5］Rich W.Epidemiology，pathophysiology，and etiology of congestive heart failure in older adults［J］.J Am Gefiatr Soc，1997，45(8):968.

［6］Osnabrugge RL，Mylotte D，Head SJ，etal.Aortic stenosis in the elderly:disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement:a meta-analysis and modeling study［J］.JAm Coll Cardiol，2013，62(11):1002-1012.

［7］李陽，孫軼，彭世義.老年退行性心臟瓣膜病超聲心動圖分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(4):303-305.

［8］Yousaf F，Collerton J，Kingston A，etal.Prevalence of left ventricular dysfunction in a UK community sample of very old people:the Newcastle 85+study［J］.Heart，2012，98(19):1418-1423.

［9］Wiinberg N，Bang LE，Wachtell K，etal.24h Ambulatory blood pressure in patients with ECGdetermined left ventricular hypertrophy:left ventricular geometry and urinary albumin excretion-a LIFE substudy［J］.J Hum Hypertens，2004，18(6):391-396.

［10］Khouri MG，Peshock RM，Ayers CR，etal.A 4-tiered classification of left ventricular hypertrophy based on left ventricular geometry:the Dallas heart study［J］.Circ Cardiovasc Imaging，2010，3(2):164-171.

［11］Masugata H，Senda S，Goda F，etal.Cardiac function as assessed by echocardiography in the oldest old＞or=90 years of age［J］.Int Heart J，2007，48(4):497-504.

［12］Lam CS，Xanthakis V，Sullivan LM，etal.Aortic root remodeling over the adult life course:longitudinal data from the Framingham Heart Study［J］.Circulation，2010，122(9):884-890.

［13］Cheng S，Xanthakis V，Sullivan LM，etal.Correlates of echocardiographic indices of cardiac remodeling over the adult life course:longitudinal observations from the Framingham Heart Study［J］.Circulation，2010，122(6):570-578.