張秀妮

臨床上，在白內(nèi)障的初發(fā)期和未成熟期，因晶狀體的膨脹，會(huì)引發(fā)晶狀體增厚、前房變淺，繼而誘發(fā)青光眼。因此，加強(qiáng)白內(nèi)障患者前房深度(ACD)與晶狀體厚度(LT)的準(zhǔn)確測(cè)量，做到早期診斷，及時(shí)治療，對(duì)降低白內(nèi)障并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要的意義。同時(shí)，白內(nèi)障術(shù)后，患者的視覺(jué)質(zhì)量與視網(wǎng)膜黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的變化密切相關(guān)。加強(qiáng)白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各組織層結(jié)構(gòu)的掃描觀察，有利于客觀評(píng)價(jià)病情，為白內(nèi)障術(shù)后黃斑病的早期診斷和視力判斷提供可靠的依據(jù)。近年來(lái)，隨著光學(xué)醫(yī)療診斷技術(shù)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，光學(xué)相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT)以其非侵入性、非接觸性的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床眼科疾病的客觀測(cè)量和主觀臨床分析中，成為臨床眼科疾病診斷成像的重要設(shè)備［1］。本文以我院2012年1月至2013年1月收治的80例(92眼)白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，于術(shù)前采用OCT對(duì)患者的前ACD與LT進(jìn)行測(cè)量，探討其測(cè)量結(jié)果一致性和可重復(fù)性。同時(shí)，于術(shù)后采用OCT對(duì)患者的黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描觀察，評(píng)價(jià)患者術(shù)后的黃斑病情及視力情況，以期為OCT在老年白內(nèi)障中的臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年1月至2013年1月期間收治的80例(92眼)白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，所有患者均符合高等醫(yī)學(xué)院?！堆劭茖W(xué)》第4版教材制定的有關(guān)白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，同時(shí)，排除既往眼內(nèi)感染史、合并青光眼、近期結(jié)膜、視網(wǎng)膜脫離及角膜炎癥者。其中，男42例(45眼)，女38例(47眼)。年齡52～74歲，平均(59.6±7.6)歲。白內(nèi)障92眼中核硬度:Ⅱ級(jí)核14眼、Ⅲ級(jí)核34眼、Ⅳ級(jí)核43眼、Ⅴ級(jí)核1眼。

1.2 方法

1.2.1 白內(nèi)障患者術(shù)前 ACD與LT的測(cè)量:采用ZEISSVisante TM眼前段相干光斷層掃描儀1000型(美國(guó)Carl Zeiss公司生產(chǎn))對(duì)本組患者進(jìn)行眼前節(jié)生物測(cè)量。設(shè)置OCT的橫向分辨率為60μm，軸向分辨率為1818μm。圖像像素600×800，掃描深度6 mm，掃描成像速度為0.125 s。根據(jù)患者的屈光狀態(tài)對(duì)內(nèi)部的固視目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，保證使視軸與眼軸相一致，掃描均采用眼前段單線掃描(anterior segment single)程序。(1)ACD與LT一致性測(cè)量:由2位測(cè)量者分別對(duì)92眼的ACD與LT進(jìn)行水平掃描，2人2次掃描之間間隔15 min。(2)ACD與LT可重復(fù)性測(cè)量:在重復(fù)性測(cè)量中，為了保障至少10%的選擇標(biāo)準(zhǔn)，我們由測(cè)量者對(duì)本組10例患者的10只眼的ACD與LT分別進(jìn)行10次掃描，并保證每次掃描時(shí)的儀器內(nèi)部參數(shù)設(shè)置和外部光照環(huán)境一致。采用變異系數(shù)(CV)以及信度分析中的類(lèi)內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)衡量OCT測(cè)量的一致性，采用CV衡量OCT測(cè)量的可重復(fù)性。

1.2.2 白內(nèi)障患者術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各組織層結(jié)構(gòu)的OCT掃描觀察:所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療。術(shù)后第3天采用OCT對(duì)患眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)進(jìn)行掃描觀察。掃描范圍:后極部 6.00 mm×6.00 mm;掃描模式:512×128;探測(cè)深度:2.3 mm;軸向分辨率為5μm。結(jié)合相應(yīng)的眼底掃描彩色照片，對(duì)患者黃斑中心凹部視網(wǎng)膜的厚度和結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行測(cè)量和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量檢測(cè)數(shù)據(jù)以(±s)表示，計(jì)數(shù)檢測(cè)數(shù)據(jù)以率的形式表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)間的差異用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OCT測(cè)量的一致性及可重復(fù)性分析 OCT測(cè)量的一致性:本組10例(10眼)ACD測(cè)量的ICC值為(0.997±0.032)，LT 測(cè)量的ICC 值為(0.997±0.041)。ICC均＞0.995，表明OCT測(cè)量的一致性較好。OCT測(cè)量的可重復(fù)性:本組10例(10眼)患者的ACD及LT進(jìn)行OCT掃描10次，結(jié)果10次掃描的ACD值的CV平均值為(0.38±0.11)%(范圍0.15%～0.63%);LT值的 CV平均值為(0.31±0.12)%(范圍0.19%～0.41%)，平均CV值均＜0.5%。

2.2 不同黃斑區(qū)病變類(lèi)型的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度本組80例(92眼)患者術(shù)后黃斑區(qū)域OCT掃描結(jié)果顯示，60眼(65.22%)黃斑區(qū)未見(jiàn)異常;32眼(34.78%)發(fā)生黃斑區(qū)病變，依次為:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂8眼(8.70%)、黃斑前膜7眼(7.61%)、黃斑水腫7眼(7.61%)、黃斑裂孔6眼(6.52%)、脈絡(luò)膜新生血管4眼(4.34%)。見(jiàn)表1。

表1 不同黃斑區(qū)病變患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度

2.3 治療前后患者的視力變化情況 術(shù)前本組80例(92眼)患者視力轉(zhuǎn)換為5分制視力后平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后60眼黃斑區(qū)未見(jiàn)異?；颊叩囊暳^術(shù)前明顯提高(P＜0.05)，而32眼黃斑區(qū)發(fā)生病變患者的視力較術(shù)前下降(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

白內(nèi)障是發(fā)生于眼球里面晶狀體上的一種老年疾病，為眼科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，同時(shí)也是致盲和視力殘疾的主要原因。目前，人類(lèi)約25%患有白內(nèi)障，其中≥70歲人群白內(nèi)障發(fā)病率已≥60%［3］，成為威脅人們身心健康的重要?dú)⑹?。臨床上，隨著白內(nèi)障病情的進(jìn)展，混濁的晶狀體發(fā)生腫脹，晶狀體體積增大，在某些具有短眼軸、淺前房特點(diǎn)的病人就有可能導(dǎo)致急性房角關(guān)閉，房水排出受阻，出現(xiàn)青光眼急性發(fā)作，我們稱(chēng)之為“晶狀體源性青光眼”。因此，準(zhǔn)確了解早期白內(nèi)障ACD和LT的改變，能夠?yàn)榕R床診斷、治療提供有效的參考依據(jù)。

表2 手術(shù)前后80例(92眼)患者的黃斑區(qū)狀況與視力變化情況

在傳統(tǒng)成像方法中，B型超聲采用投射到生物組織標(biāo)本，從標(biāo)本反射回的光波與參照光路反射的光波相比較即可得到有效的信息和組織顯微結(jié)構(gòu)的空間信息，然后計(jì)算出標(biāo)本中反射點(diǎn)的縱位，再對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)平行的縱向掃描，即可獲得標(biāo)本中反射部位的二維圖像，不過(guò)其成像的精細(xì)度不高，影響了臨床疾病的判斷。OCT是采用光學(xué)斷層成像掃描方法，通過(guò)各種組織對(duì)光的反射吸收及其散射能力的不同對(duì)組織進(jìn)行斷層成像，獲得人眼視網(wǎng)膜的3D圖像，對(duì)眼部組織進(jìn)行定量分析以及對(duì)眼部組織結(jié)構(gòu)的改變進(jìn)行診斷和評(píng)估的斷成像設(shè)備，目前廣泛應(yīng)用于臨床眼科疾病的客觀測(cè)量和主觀臨床分析中。

本研究中，于術(shù)前采用OCT對(duì)白內(nèi)障患者ACD和LT進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果測(cè)量者內(nèi)與測(cè)量者間的ICC均＞0.995，平均CV值均＜0.5%，充分表明OCT測(cè)量的一致性較好。一方面，OCT使用的光源包括超輻射發(fā)光二極管與超短脈沖激光。根據(jù)光源性質(zhì)的不同，這種掃描方式甚至可以達(dá)到亞微米級(jí)的分辨率。因此，相較于傳統(tǒng)ACD或LT的測(cè)量方法，OCT具有更高的分辨率，它能夠?qū)ρ矍岸螏缀跛械慕Y(jié)構(gòu)進(jìn)行斷層掃描，每次掃描結(jié)果均可客觀地評(píng)價(jià)晶狀體、前房與眼前段其他結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而促進(jìn)測(cè)量結(jié)果的一致性。另一方面，OCT掃描觀察過(guò)程中，在啟動(dòng)檢查前可利用自帶程序根據(jù)受試者的屈光狀態(tài)對(duì)儀器內(nèi)部的固視目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，盡可能地保證受試者在舒適的狀態(tài)下接受檢查，從而能夠有效消除受試者因移動(dòng)、調(diào)節(jié)而引發(fā)的ACD和 LT改變，實(shí)現(xiàn)OCT測(cè)量的一致性［4］。同時(shí)，對(duì)10只眼的ACD值與LT值分別進(jìn)行10次掃描的平均CV值均＜0.5，充分表明OCT測(cè)量的可重復(fù)性較好。這主要是因?yàn)镺CT掃描檢查具有非侵入性、非接觸性特點(diǎn)，檢測(cè)方便，無(wú)需散瞳，可實(shí)現(xiàn)重復(fù)性檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。也有研究報(bào)道顯示，OCT測(cè)量時(shí)，低的分析可信度、信號(hào)強(qiáng)度和較薄的軸向掃描組數(shù)均可影響其重復(fù)性［5］，因而不同操作者使用OCT有好的重復(fù)性。

另外，黃斑水腫是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療黃斑水腫，視力減退往往可以逆轉(zhuǎn)。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明:白內(nèi)障術(shù)后患者如果懷疑有黃斑水腫，應(yīng)首選OCT進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果陰性時(shí)，再考慮熒光素血管造影(FA)進(jìn)一步驗(yàn)證［6］。目前，在全世界范圍內(nèi)，有數(shù)個(gè)研究組織從采用白光干涉對(duì)活體內(nèi)人眼進(jìn)行測(cè)量開(kāi)始對(duì)人體組織，尤其是眼睛的成像進(jìn)行研究［7-8］。這些研究使得OCT技術(shù)擁有了微米級(jí)的分辨率和毫米級(jí)的穿透深度。OCT通過(guò)對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)的掃描觀察，以高分辨率的清晰圖像展示視網(wǎng)膜各層的剖面結(jié)構(gòu)，從而為醫(yī)生提供更多的有關(guān)黃斑病情的信息，進(jìn)而預(yù)測(cè)黃斑對(duì)患者術(shù)后視力的影響。同時(shí)術(shù)前的黃斑OCT檢查能夠發(fā)現(xiàn)檢眼鏡下外觀尚無(wú)明顯改變的黃斑部病變，如黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂癥、異常的黃斑厚度增加、早期黃斑前膜等，可以于患者術(shù)后視力的預(yù)測(cè)提供有益的參考，也可以發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，從而及時(shí)采取相應(yīng)治療措施或改變手術(shù)方式。而術(shù)后黃斑部的檢查?？色@得較術(shù)前更為清晰的黃斑部圖像，能夠發(fā)現(xiàn)該區(qū)域的微小病理改變，可幫助分析術(shù)后影響視力恢復(fù)的原因，從而可以肯定或者提示改進(jìn)手術(shù)方式技巧，提高療效。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后黃斑區(qū)域OCT掃描結(jié)果顯示60眼(65.22%)黃斑區(qū)未見(jiàn)異常;32眼(34.78%)發(fā)生黃斑區(qū)病變。術(shù)后60眼黃斑區(qū)未見(jiàn)異常患者的視力較術(shù)前明顯提高，而32眼黃斑區(qū)發(fā)生病變患者的視力較術(shù)前明顯下降。黃斑區(qū)發(fā)生病變主要原因在于手術(shù)中后期的囊膜破裂，玻璃體脫出，虹膜損傷等。術(shù)中灌注液所形成的外在環(huán)境不可能與眼內(nèi)微環(huán)境完全一致，長(zhǎng)時(shí)間的灌注會(huì)加重眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，造成視力的下降。并且玻璃體的前涌趨勢(shì)會(huì)形成對(duì)黃斑部的機(jī)械牽拉，后者可刺激眼內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致視力的下降。為此也進(jìn)一步體現(xiàn)OCT掃描在預(yù)測(cè)黃斑病變患者術(shù)后視力中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀在白內(nèi)障患者術(shù)前ACD與LT測(cè)量中具有較好的一致性和可重復(fù)性，精確可靠。且于術(shù)后可客觀地評(píng)價(jià)患者患眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)，為白內(nèi)障術(shù)后黃斑病的早期診斷提供可靠依據(jù)。

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