宋文利，鄭建明，趙杰，馮鋼，莫春柏，沈中陽(天津第一中心醫(yī)院移植外科，天津市器官移植重點實驗室，天津100039)

胰腎聯(lián)合移植是糖尿病合并終末期腎病患者的有效治療方法，成功的胰腎聯(lián)合移植不僅能治愈糖尿病、終末期腎病，而且能延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。目前胰腺移植的手術(shù)方式多種多樣，移植胰腺內(nèi)分泌部分的靜脈回流方式一直是胰腺移植技術(shù)爭論與討論的焦點。移植胰腺的內(nèi)分泌回流方式分為體靜脈回流術(shù)式與門靜脈回流術(shù)式。體靜脈回流又可分為髂靜脈回流和下腔靜脈回流。本中心從2009年1月至2011年12月，對所有擬行胰腎聯(lián)合移植術(shù)的35例患者施行了利用供者髂動脈搭橋的腔靜脈回流式胰腎聯(lián)合移植術(shù)，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

糖尿病合并終末期腎病患者35例，男性28例，女性7例；年齡30～65歲，平均46.4歲?；颊咧?型糖尿病2例，2型33例；糖尿病病史10～36年，平均17.5年，應(yīng)用胰島素20～80 U/d。所有患者均已接受透析治療，時間為1～22年。并發(fā)癥包括高血壓、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變。所有患者均為首次接受胰腎聯(lián)合移植術(shù)，均為尸體供腎，供者年齡23～44歲，熱缺血時間3～5分鐘，冷缺血時間6～18小時。患者在人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型為2-4-Ag-MM，術(shù)前群體反應(yīng)性抗體(PRA)均＜5%，淋巴毒試驗陰性。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1日充分透析；手術(shù)前夜進(jìn)流食，并口服硫酸鎂導(dǎo)瀉，術(shù)前12小時禁食，術(shù)前6小時禁水，手術(shù)當(dāng)日早晨清潔灌腸，術(shù)前留置胃管及尿管。

1.2.2供體切取

供體均來源于尸體供者，采用肝胰腎多器官聯(lián)合切取法，灌注液為0～4℃UW液及腎保存液。供者采用腹部十字切口，進(jìn)腹后游離腹主動脈，于腹主動脈分叉處插管開始灌注，初始灌注采用腎保存液2 000 ml，后期灌注采用UW液2 000 ml。于胰腺下緣腸系膜根部游離腸系膜上靜脈插管灌注UW液，切開供體膈肌，剪開心耳建立流出道，切開供體胃竇部并置管，以0～4℃甲硝唑鹽水(0.4 g/500 ml) 沖洗供體十二指腸，于空腸上段結(jié)扎、離斷，十二指腸兩端套入無菌手套以防止腸內(nèi)容物外溢污染保存液。游離供體肝臟、腎臟、脾臟，整塊切取肝胰腎脾，注意操作輕柔，防止胰腺損傷。供體器官切取完成后，剪開供體膽囊，排空膽汁后以冰鹽水及UW液沖洗膽道，供體器官與完整切取的供者髂血管置于0～4 ℃UW液中保存。

1.2.3血管分配及供體修整

1.2.3.1供體肝臟及胰腺血管分配

距肝總動脈和胃十二指腸動脈分叉部0.5 cm處切斷相關(guān)動脈，在十二指腸外緣處離斷門靜脈及膽總管，將肝臟與胰腺分離。

1.2.3.2供體修整

剔除胰腺及血管周圍脂肪組織，切除脾臟，沿胰腺下緣分別結(jié)扎腸系膜下靜脈、腸系膜上靜脈及腸系膜上動脈，勿傷及脾靜脈及腸系膜上動脈第一空腸支。結(jié)扎膽總管。端-端吻合肝總動脈及胃十二指腸動脈斷端以重建供體十二指腸動脈弓。以閉合器閉合十二指腸幽門端，并漿肌層包埋。修剪供體胰腺的腹腔干-腸系膜上動脈之腹主動脈袖片。修整供體髂總靜脈，與供體胰腺門靜脈端-端吻合延長1～2 cm，其中30例患者沒有進(jìn)行門靜脈延長。修整供體髂動脈，將供體髂內(nèi)動脈斷端與供腎動脈行端-端吻合備用，髂外動脈殘端修整成斜面。

1.2.4受者手術(shù)

受者全身麻醉后取平臥位，手術(shù)切口選用腹部右側(cè)經(jīng)腹直肌切口進(jìn)入腹腔，游離右側(cè)髂外動脈、髂外靜脈及下段腔靜脈備用。將供腎靜脈與受者髂外靜脈行端-側(cè)吻合，將供體髂總動脈與受者髂外動脈行端-側(cè)吻合，供體髂外動脈以動脈夾暫時夾閉，開放血管恢復(fù)移植腎血供。右側(cè)髂窩側(cè)腹膜行十字切開后鈍性游離，將供腎置于腹膜外，縫合腹膜數(shù)針以固定供腎，切開膀胱區(qū)腹膜約4 cm，將供腎輸尿管經(jīng)腹膜外隧道穿至膀胱底與膀胱吻合，縫合膀胱區(qū)腹膜。取供體胰腺，將供體胰腺門靜脈與受者腔靜脈行端-側(cè)吻合，將腹腔干-腸系膜上動脈之腹主動脈袖片與備用之供體髂外動脈殘端行端-端吻合，開放胰腺血流，徹底止血。供體十二指腸與受者的回腸段，以21#吻合器行側(cè)-側(cè)吻合術(shù)，閉合供體十二指腸殘端，并漿肌層包埋。腹腔內(nèi)徹底止血后放置腸道吻合口后方及盆腔引流管。具體見圖1。

圖1 受者手術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后處理

1.3.1術(shù)后一般處理

術(shù)后保留胃腸減壓，待患者胃腸道功能恢復(fù)后拔除胃管。術(shù)中及術(shù)后采用第三代頭孢菌素及甲硝唑預(yù)防感染，如出現(xiàn)感染，則根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。每4小時測血糖1次，每6小時測血清及引流液淀粉酶1次，每日超聲監(jiān)測胰腺及腎臟血流。生長抑素0.1 mg皮下注射，每8小時1次，2周后停用。術(shù)后常規(guī)給予低分子右旋糖酐抗凝，術(shù)后1周加用拜阿司匹林100 mg，每晚1次，如患者巨細(xì)胞病毒(CMV)-pp65和(或)CMV-DNA結(jié)果陽性，可按照10 mg/(kg·d)的劑量靜脈滴注更昔洛韋。

1.3.2免疫抑制方案

免疫誘導(dǎo)采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)減激素方案：手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、2、3天給予ATG，總量6 mg/kg，術(shù)后4天開始口服潑尼松10 mg/d，術(shù)后1天開始加用驍悉750 mg，每12小時1次，血清肌酐下降至270 μmol/L后加用他克莫司(FK506)或者環(huán)孢素A。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

所有患者的移植胰腺及腎臟均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后住院時間為10～33天，平均22天，住監(jiān)護(hù)室時間為1～4天，平均2.4天。所有患者中，采用FK506 +嗎替麥考酚酯( MMF) +潑尼松(Pred)聯(lián)合免疫方案33例，其中1例術(shù)后1年因血糖偏高將FK506改為雷帕霉素；采用環(huán)孢素A +MMF +Pred聯(lián)合免疫方案2例。所有患者中發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)3例，排斥反應(yīng)發(fā)生率為0。患者出院時平均血清肌酐為78 μmol/L，空腹血糖為4.4 mmol/L，糖化血紅蛋白為4.3%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

供體十二指腸與受者回腸吻合口出血2例，其中1例表現(xiàn)為黑便，血紅蛋白無明顯下降，未予特殊處理；另外1例表現(xiàn)為暗紅色血便，血紅蛋白下降，輸注紅細(xì)胞(RBC)4 U后治愈。傷口愈合不良4例。術(shù)后腹腔感染4例，均為手術(shù)部位的感染，腹腔感染發(fā)生率為11.4%；其中2例在給予抗菌藥物治療后治愈；1例合并傷口愈合不良，手術(shù)清理后治愈；1例穿刺引流后治愈。3例患者出現(xiàn)需手術(shù)干預(yù)的外科并發(fā)癥，術(shù)后再次手術(shù)率為8.6%；其中1例患者術(shù)后4個月發(fā)生粘連性腸梗阻，予手術(shù)松解后治愈；1例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)胰腺廣泛血栓形成，予手術(shù)切除移植胰腺，后出現(xiàn)腹腔感染，切口裂開，予手術(shù)清理、縫合后治愈；1例患者術(shù)后7小時出現(xiàn)移植腎破裂，切除，胰腺移植后5個月行二次腎移植術(shù)(左側(cè)腹)。

2.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

肺感染5例，死亡1例；泌尿系統(tǒng)感染1例，CMV感染2例；FK506的脫髓鞘病變1例。

2.4 隨訪

術(shù)后隨訪32～58個月，術(shù)后6個月的平均血清肌酐為82 μmol/L，空腹血糖為4.8 mmol/L，糖化血紅蛋白為4.5%；1例患者術(shù)后4個月死于肺感染，其余全部存活，患者、胰腺、移植腎的1年存活率分別為97.1%、94.2%、94.2%。

3 討 論

胰腎聯(lián)合移植是目前國際上最常用的胰腺移植方式，不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，延長糖尿病腎病患者的生存期[1]，而且可以阻止和逆轉(zhuǎn)糖尿病的并發(fā)癥[2]。其優(yōu)點是只需一次手術(shù)能同時根治糖尿病及終末期腎病，只有一種異體組織相容性抗原來源，手術(shù)效果較好，免疫抑制治療與單純腎臟移植(KTA)相似，比KTA有更好的患者存活率及移植物的半壽期[3-4]。對于2型糖尿病，胰腺移植有著與1型糖尿病相似的遠(yuǎn)期效果[5]，胰島細(xì)胞移植也是目前較為有效的治療方法[6]。

以往的研究側(cè)重于胰腺外分泌的處理及靜脈回流方式的選擇，對于動脈重建的研究相對較少。Pintilie等[7]研究發(fā)現(xiàn)部分病例的胰十二指腸上下動脈并不在胰頭形成完整的動脈弓，而是由胰十二指腸上下動脈分別供血。李杰群等[8]對300例胰腺動脈造影進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動脈分支胰十二指腸上前動脈及胰十二指腸上后動脈與胰十二指腸下前動脈及胰十二指腸下后動脈分別有15.19%及24.05%的缺失率，此外，胃十二指腸動脈尚發(fā)出胰橫動脈(12.98%)供血于胰體尾部，顯示在胰腺移植手術(shù)中放棄重建胃十二指腸動脈具有很大的風(fēng)險性。目前多數(shù)移植中心采用將供體脾動脈吻合至供體腸系膜上動脈側(cè)壁，將腹腔干留給供肝，這種動脈分配方法存在一定的缺陷。因此，我們在供體胰腺修整過程中將肝總動脈與胃十二指腸動脈分叉部留給供肝，供體胰腺采用肝總動脈-胃十二指腸端-端吻合重建供體十二指腸動脈弓，改善了十二指腸的血液供應(yīng)，避免了因供體修整過程中誤傷胰十二指腸下動脈(發(fā)自腸系膜上動脈)導(dǎo)致的十二指腸缺血壞死，并且可增加供體胰腺門靜脈的回流血量，有利于減少門靜脈血栓的發(fā)生。

目前，胰腎聯(lián)合移植手術(shù)多是利用左髂動脈系統(tǒng)及右髂動脈系統(tǒng)分別提供移植腎及移植胰腺動脈血供，而對于糖尿病患者來說，往往存在較嚴(yán)重的周圍血管病變，在此，我們利用單一的供體髂動脈系統(tǒng)同時供應(yīng)移植胰腺、腎臟，不僅可以減少在受體嚴(yán)重鈣化周圍血管上的操作次數(shù)，從而避免血管鉗夾閉不全、髂動脈內(nèi)膜剝脫、遠(yuǎn)端栓子形成等并發(fā)癥的發(fā)生，而且，手術(shù)操作均位于右側(cè)中下腹，使移植物特別是移植胰腺的血管吻合相對表淺，操作簡單，尤其是對于骨盆狹小或肥胖患者。Tso等[9]2003年最先報道了以供體髂總動脈搭橋，移植腎動脈吻合到供體髂內(nèi)動脈的胰腎聯(lián)合移植術(shù)式，但該術(shù)式對于移植胰腺的靜脈回流選擇了受者的腸系膜上靜脈，供體胰腺位于上腹部，一旦受者術(shù)后出現(xiàn)腸瘺或腹腔感染會導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，威脅患者生命，這是胰腺移植術(shù)后造成移植物丟失及患者死亡的重要原因[10-14]。本中心的該術(shù)式手術(shù)操作局限于右中下腹，減少了手術(shù)對腹腔的干擾及嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生率，本組手術(shù)腹腔感染發(fā)生率為11.4%，從本組臨床資料看均提示感染局限于移植胰腺的胰頭位置，而且預(yù)后良好。

而傳統(tǒng)的腸道引流的胰腎聯(lián)合移植胰頭十二指腸指向上方，供體門靜脈與受者髂外靜脈吻合口位置深，操作困難，易導(dǎo)致門靜脈冗長，在擺放胰腺時極易導(dǎo)致門靜脈扭轉(zhuǎn)或者脾靜脈與門靜脈夾角過小，導(dǎo)致靜脈血栓形成的機(jī)會較大。本中心將供體門靜脈與受者腸系膜上靜脈吻合改為供體門靜脈與受者腔靜脈吻合后，移植胰腺可置于下腹部，使手術(shù)操作相對表淺，手術(shù)難度明顯下降，而且采用腔靜脈回流的方式可能使胰腺擺放后其脾-門靜脈夾角符合生理，增加了胰腺的門脈血流量，降低胰腺靜脈血栓形成的發(fā)生率[15]，本組患者術(shù)后均未采用肝素抗凝，僅使用低分子右旋糖酐和拜阿司匹林，本組患者1例出現(xiàn)血管栓塞情況，考慮與該病例供體胰腺冷缺血時間較長(18小時)有關(guān)。

總之，筆者認(rèn)為該術(shù)式有以下優(yōu)點：① 僅需使用一側(cè)髂血管，對于左側(cè)存在嚴(yán)重髂血管病變，無法進(jìn)行血管吻合的患者同樣可以手術(shù)[9]；② 減少了1次在受者病變血管上進(jìn)行吻合的過程，降低了血管吻合并發(fā)癥的發(fā)生率[9]；③ 為患者再次腎移植保留了一側(cè)血管；④ 對于在左髂窩曾經(jīng)進(jìn)行過腎移植的患者仍然可以施行胰腎聯(lián)合移植術(shù)；⑤ 由于移植胰腺的位置在右中下腹，使術(shù)后可能發(fā)生的腹腔感染易于局限化，降低了手術(shù)干預(yù)率及移植物丟失的發(fā)生率。當(dāng)然，由于該技術(shù)為首次應(yīng)用，病例數(shù)量相對較小，在對胰腎聯(lián)合移植術(shù)后移植物的遠(yuǎn)期存活的影響方面仍需進(jìn)一步研究。