宋文利，付迎欣，鄭建明，莫春柏，裴廣輝，馮鋼，沈中陽(天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192)

1 背 景

① 1966年Kelly等[1]實施首例胰腎聯(lián)合移植術(shù)。

② 1983年Cook等[2]首次報告胰腺外分泌經(jīng)膀胱引流(BD)手術(shù)方式，并逐漸成為20世紀(jì)90年代多數(shù)移植中心的首選術(shù)式。

③ 目前胰腺移植的效果和移植數(shù)量僅次于腎、肝、心臟移植，占第四位。

④ 20世紀(jì)80年代國內(nèi)實施首例胰腎聯(lián)合移植術(shù)。

⑤ 1999年天津市第一中心醫(yī)院實施第一例胰腎聯(lián)合移植術(shù)。

⑥ 外科并發(fā)癥仍是阻礙胰腎聯(lián)合移植發(fā)展的重要因素,其中主要為血管并發(fā)癥。

⑦ 并發(fā)癥包括動靜脈血栓、腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、腸道吻合口瘺、假性動脈瘤、動靜脈瘺。

⑧ 天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心自1999年12月至2013年9月共完成胰腎聯(lián)合移植術(shù)94例，歷經(jīng)4種手術(shù)方式的變化。

2 目 的

通過回顧性比較本中心94例采取4種不同手術(shù)方式行胰腎聯(lián)合移植術(shù)患者，總結(jié)不同胰腎聯(lián)合移植手術(shù)方式的優(yōu)勢，通過該研究為選取優(yōu)化的胰腎聯(lián)合移植手術(shù)方式，以及為研究不同手術(shù)方式改善胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者預(yù)后的機(jī)制打下基礎(chǔ)。

3 方 法

3.1 分組

根據(jù)胰腺靜脈回流及胰腺外分泌引流的手術(shù)方式分組：① 第1組(n＝18)：采取胰腺靜脈體循環(huán)回流(SE)和胰腺外分泌經(jīng)膀胱引流(BD)手術(shù)方式，見圖1。② 第2組(n＝5)：采取胰腺靜脈經(jīng)門靜脈回流(PE)和胰腺外分泌經(jīng)腸道引流(ED)手術(shù)方式，見圖2。③ 第3組(n＝8)：采取胰腎異側(cè)移植、SE-ED手術(shù)方式，見圖3。④ 第4組(n＝63)：采取胰腎同側(cè)移植、SE-ED手術(shù)方式，見圖4。

圖1 SE-BD術(shù)式

圖2 PE-ED術(shù)式

圖3 胰腎異側(cè)SE-ED術(shù)式

圖4 胰腎同側(cè)SE-ED術(shù)式

3.2 4組患者的一般資料見表1，供者資料見表2。

表1 4組患者一般資料

表2 4組患者的供者資料

3.3 免疫抑制劑方案

免疫誘導(dǎo)：① 白細(xì)胞介素-2(IL-2)受體抑制劑+激素；② 激素+免抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG，即復(fù)寧)；③ 激素+抗CD3單克隆抗體(OKT3)。

免疫抑制劑維持方案：① 激素+環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯(驍悉)；② 激素+他克莫司(FK506)+驍悉。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié) 果

4.1 4組不同手術(shù)方式患者結(jié)果比較

4組患者1年生存率分別為100.0%、80.0%、100.0%、96.8%(χ2＝5.40，P＞0.05)。第2組(PE-ED)患者死亡1例，死亡原因為移植胰腺十二指腸腸瘺、腹腔感染。第4組(同側(cè)SE-ED)患者死亡1例，死亡原因為移植腎破裂和消化道出血。4組患者移植胰腺1年生存率分別為88.9%、80.0%、87.5%、90.5%(χ2＝ 0.58，P＞ 0.05)。4組患者移植胰腺功能延遲恢復(fù)、移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)患者數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)；而平均隨訪時間、手術(shù)時間、胰腺冷缺血時間、再手術(shù)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，見表3。術(shù)中總輸血量、術(shù)后1個月血糖的變化趨勢見圖5和圖6。

圖5 4組患者術(shù)中總輸血量比較

圖6 4組術(shù)后1個月血糖變化趨勢

表3 4組不同手術(shù)方式行胰腎聯(lián)合移植患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

4.2 移植胰腺功能喪失原因

第1組(1例)：移植胰腺靜脈血栓；第2組(1例)：移植胰腺十二指腸瘺；第3組(1例)：移植胰腺十二指腸瘺；第4組(5例)：移植胰腺靜脈血栓1例，移植胰腺動脈血栓3例，移植胰腺急性排斥反應(yīng)1例。

5 討 論

胰腎聯(lián)合移植中，胰腺外分泌引流方式分為BD術(shù)式和ED術(shù)式。BD術(shù)式存在大量堿性胰液丟失引起的代謝性酸中毒，以及大量堿性胰液流經(jīng)膀胱引起的泌尿系統(tǒng)感染、血尿及十二指腸段-膀胱漏等并發(fā)癥，正是由于BD術(shù)式的這些并發(fā)癥，導(dǎo)致采用該術(shù)式者逐漸減少。

本中心采取BD術(shù)式的18例患者中，膀胱出血的發(fā)生率為27.8%，與文獻(xiàn)報道28%[3]相近，而自2003年12月本中心采取供者十二指腸置管沖洗后(共12例)，膀胱出血的發(fā)生率降至8.3%，無因膀胱出血再手術(shù)病例[4]。

采用PE即胰島素門靜脈系統(tǒng)釋放的優(yōu)點是：① 更符合生理性特點，可能避免發(fā)生高胰島素血癥，從而減少了糖、脂肪代謝性紊亂、進(jìn)行性動脈粥樣硬化形成及胰島素抵抗等并發(fā)癥。② 動物實驗顯示可提高患者和移植物的生存率，降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，即使發(fā)生排斥反應(yīng)，多以輕度、中度為主。

國內(nèi)開展PE-ED術(shù)式的情況：國內(nèi)報道5例,患者圍手術(shù)期病死率為40%，死亡原因為移植胰腺十二指腸瘺、腹腔感染及FK506藥物毒性[5]。本中心報道5例,患者圍手術(shù)期病死率為20%，死亡原因為移植胰腺十二指腸瘺、腹腔感染[6]。綜合以上經(jīng)驗，PE-ED術(shù)式具有外科手術(shù)難度大、患者風(fēng)險高的特點。

ED術(shù)式術(shù)后早期的安全性大大提高，患者平均住院時間、病死率、再次手術(shù)率、感染發(fā)生率與ED術(shù)式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，更符合生理的ED術(shù)式所占比例逐年上升，成為多數(shù)移植中心的首選術(shù)式。選擇供者髂血管進(jìn)行動脈搭橋血管重建，移植胰腺腎臟置于同側(cè)的手術(shù)方式優(yōu)勢在于：① 利用同側(cè)血管進(jìn)行手術(shù)，可以為患者保留另外一側(cè)髂血管；② 動脈搭橋后減小移植胰腺動脈吻合的難度；③ 縮短了手術(shù)時間及移植胰腺的冷缺血時間。但本中心該組術(shù)式的隨訪時間短于其他3組，需進(jìn)一步臨床隨訪觀察。

綜合以上分析，本中心采用的4種胰腎聯(lián)合移植術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率較文獻(xiàn)報道低，其中胰腎同側(cè)移植、SE-ED手術(shù)方式能夠有效縮短手術(shù)時間及胰腺的冷缺血時間，減少再手術(shù)率及術(shù)中輸血量，而患者及移植物存活率不低于其他術(shù)式，有臨床應(yīng)用價值，可作為胰腎聯(lián)合移植較為安全有效的手術(shù)方式，但仍需進(jìn)一步隨訪驗證。