買力克·買買提，劉 麗，張秀華，邵 麗

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療各類嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的主要方法［1］，TKA術(shù)中要進(jìn)行大面積的截骨，手術(shù)創(chuàng)面大，失血量多。因此，充氣式止血帶在TKA術(shù)中被廣泛使用，它不僅能減少術(shù)中的失血量，同時也能為手術(shù)操作提供清晰的視野。但是，使用止血帶后造成的缺血再灌注損傷則給病人帶來了較大的影響。術(shù)后扎止血帶處早期疼痛嚴(yán)重影響病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。有研究證實(shí)，減少術(shù)中止血帶使用的時間能有效減輕術(shù)后病人的疼痛，使病人早期恢復(fù)功能鍛煉［2，3］。減小壓力是否可以減輕術(shù)后疼痛目前還沒有詳細(xì)報道，本文對于TKA術(shù)中使用不同壓力止血帶的病人進(jìn)行分組對照研究，以評價止血帶壓力對術(shù)后肌肉疼痛的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：2011年5月—2012年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行初次、單側(cè)TKA的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人83例，年齡18歲～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、高血壓、心臟病、血液病、凝血功能異常，有腫瘤病史、血栓病史、感染病史以及有周圍神經(jīng)、血管疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將83例病人隨機(jī)分為3組，A組25例，采用止血帶壓力為260 mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；B組30例，采用止血帶壓力為280mmHg；C組28例，采用止血帶壓力為300mmHg。3組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 3組病人術(shù)前常規(guī)進(jìn)食12h，術(shù)前12h給予低分子肝素鈉（依諾肝素鈉）4 000Axa IU（0．4mL）皮下注射。術(shù)前30min給予頭孢呋辛鈉1．5g加入100mL生理鹽水靜脈輸注，預(yù)防性使用抗生素。A組、B組、C組術(shù)中止血帶壓力控制分別為260mmHg、280mmHg、300mmHg。3組止血帶使用均由同一組醫(yī)生組織實(shí)施，手術(shù)方式為連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)入路采取膝關(guān)節(jié)正中切口和髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中對于軟組織活動出血采用電刀止血，髕骨處理采用髕骨成形術(shù)，不進(jìn)行髕骨置換。運(yùn)用骨水泥黏合合適型號的假體后依次縫合，手術(shù)中3組病人均不放置引流。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素頭孢呋辛鈉不超過48h，24h給予低分子肝素鈉4 000Axa IU （0．4mL）皮下注射、疏血通8mL加入250mL生理鹽水靜脈輸注，病人臥床自行屈伸踝關(guān)節(jié)，家屬按摩雙下肢肌肉等預(yù)防血栓形成?？诜~之靈（三萜糖苷120mg）消腫治療，每日2次。術(shù)后24h內(nèi)止疼采用帕瑞昔布鈉（40mg／12h）加入250mL鹽水靜脈輸注，24h后止痛口服依托考昔片，每日1次，每次120mg。

1．2．2 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分（visual ana 1ogue scale，VAS）系統(tǒng)評價疼痛程度。記錄并比較3組病人術(shù)后第3天靜息狀態(tài)下（腹股溝下4橫指處，扎止血帶處）VAS疼痛評分。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)中止血帶使用時間 開始充氣至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)壓力開始計時，到手術(shù)結(jié)束，皮膚縫合完成，釋放止血帶壓力恢復(fù)為零計時結(jié)束，經(jīng)歷時間為45min～75min，平均時間為53．22min。3組止血帶時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 3組病人術(shù)后第3天VAS疼痛評分比較 靜息狀態(tài)下（腹股溝下4橫指處，止血帶處）VAS疼痛評分，A組為6．40±0．86分，B組為8．00分±1．13分，C組為8．20分±0．74分，A組病人術(shù)后止血帶處疼痛明顯小于B組、C組病人，分別與B組、C組相比明顯疼痛程度輕（P＜0．05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義），說明術(shù)中給予280mmHg和300mmHg的壓力對病人術(shù)后止血帶處疼痛影響不大，但是，對于術(shù)中給予260mmHg的壓力則對病人術(shù)后股四頭肌的疼痛具有較好的緩解作用。結(jié)果見表2。

表2 3組病人VAS疼痛評分方差分析

3 討論

現(xiàn)階段，TKA是治療膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形等病人終末階段的最佳方法，它不僅能完全有效地解決疼痛，還能矯正畸形，保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在一定程度上提高了病人的生活質(zhì)量。TKA中充氣式止血帶的使用能有效減少術(shù)中出血；保持手術(shù)操作視野清晰，為術(shù)中關(guān)節(jié)假體、骨水泥、骨三者牢固地結(jié)合提供優(yōu)良的環(huán)境支持。同時，止血帶的應(yīng)用也在一定程度上減少了病人術(shù)后的失血，降低了術(shù)后輸血的幾率。但是，Tomita等［4，5］研究后發(fā)現(xiàn)，使用止血帶時間超過90min就會增加深靜脈栓塞、神經(jīng)麻痹的風(fēng)險，同時也會加重術(shù)后疼痛、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生；止血帶所造成的缺血再灌注損傷會進(jìn)一步加重術(shù)后出血。各國學(xué)者對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶的時間和壓力控制仍然存在較大的爭議。研究發(fā)現(xiàn)，止血帶在使用過程中會增加缺血再灌注損傷的程度，因此，術(shù)后一般時間內(nèi)缺血再灌注損傷會造成術(shù)后病人疼痛，從而在一定程度上影響病人術(shù)后康復(fù)鍛煉。

VAS評分顯示：A組病人術(shù)后扎止血帶處疼痛評分明顯小于B組、C組病人，而B組、C組病人術(shù)后疼痛評分相近，術(shù)后疼痛程度相似。止血帶使用會引起缺血再灌注損傷現(xiàn)象［6］，壓力大小引起組織不同程度的損傷，但是盲目減小壓力并未減少組織損傷的程度。試驗(yàn)中280mmHg和300mmHg壓力下，疼痛無明顯差別，可能是由于在300mmHg壓力時，周圍軟組織因缺血而產(chǎn)生氧供應(yīng)不足，血液再灌注后，大量的氧自由基氧化細(xì)胞膜磷酯中的脂質(zhì)，形成不飽和脂肪酸，損傷細(xì)胞膜以及大量的細(xì)胞器，同時損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，引起血小板在微血管中的黏附、聚集，造成微循環(huán)障礙［7，8］。與此同時大量的中心粒細(xì)胞介入［9］，炎癥因子釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，引起病人術(shù)后疼痛［10］。但是在280mmHg壓力下疼痛并未減輕，可能是由于此時壓力足以使大量的組織細(xì)胞破裂，血管內(nèi)皮損傷，這一壓力下引起的組織損傷不論是在程度上還是在范圍上都和300mmHg壓力下的損傷是一致的。雖然在手術(shù)過程中努力減少了止血帶的使用壓力，但是情況卻并沒有向所想的那樣發(fā)展。術(shù)后B組、C組病人疼痛程度并沒有減輕，可能是止血帶的壓力達(dá)到某個極限值的時候，已經(jīng)在很大的程度上造成病人肌肉出現(xiàn)缺血再灌注損傷。同時可以推測，這個程度下的缺血再灌注損傷是很大的，如果使用比此更大壓力的止血帶也不會增加損傷程度了。這就說明，肌肉的缺血再灌注損傷已經(jīng)達(dá)到最大程度。臨床護(hù)理工作中還可以看到，使用較高壓力止血帶的病人術(shù)后患肢捆綁止血帶處腫脹程度較嚴(yán)重。從中可以推斷出，在止血帶壓力很大的情況下，肌肉的缺血再灌注損傷程度很大，肌肉組織和周圍神經(jīng)、血管在一定程度上已經(jīng)發(fā)生大面積的損傷，大量組織液聚集在周圍組織，這就使病人術(shù)后腫脹程度急劇增加。細(xì)胞和血管的損傷造成大量炎癥因子釋放，無法快速代謝，在一定程度上增加了病人術(shù)后疼痛的發(fā)生與發(fā)展。隨著術(shù)后病人局部物質(zhì)的代謝，疼痛程度逐漸減輕。手術(shù)過程中，護(hù)理人員可以根據(jù)病人的自身情況，如血壓、體重指數(shù)、大腿周徑等一些自身相關(guān)因素，選擇合適壓力的止血帶及使用時間，阻止周圍組織損傷，盡早恢復(fù)術(shù)后功能鍛煉。

［1］ 呂厚山．人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］．北京：科學(xué)出版社，1999：278－345．

［2］ 馬衛(wèi)華，張樹棟，王詩軍，等．止血帶的使用方式對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量和手術(shù)時間影響［J］．中華關(guān)節(jié)外科（電子版），2011，5（6）：9－13．

［3］ 黎筆熙，郭文軍，崔桂林，等．不同止血帶壓力對血流動力學(xué)和代謝及再灌注損傷的影響［J］．華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2008（4）：883－888．

［4］ Tomita M，Motokawa S．Effects of air tourniquet on the antibiotics concentration，in bone marrow，injected just before the start of operation［J］．Mod Rheumatol，2007，17（5）：409－412．

［5］ Tetro AM，Rudan JF．The effects of a pneumatic tourniquet on blood loss in total knee arthroplasty［J］．Can J Surg，2001，44（1）：33－38．

［6］ Steffin B，Green RE，Giori NJ．Timing of tourniquet release in total knee arthroplasty when using apostoperative blood salvage drain［J］．J Arthroplasty，2009，24（4）：539－542．

［7］ Ostman B，Michaelsson K，Rahme H，etal．Tourniquet induced ischemia and reperfusion in human skeletal muscle［J］．Clin Orthop，2004，418：260－265．

［8］ Westman B，Wcidenhielm L，Roayackers O，etal．Knee replacement surgery as a human clinical model of the effect of ischaemia／reperfusion upon skeletal muscle［J］．Clin Sci（lond），2007，113（7）：313－318．

［9］ Katsumata S，Nagashima M，Kato K，etal．Changes in coagulation－fibrinolysis mal＇ker and neutrophil elastase following the use of tourniquet during total knee arthroplasty and the influence of neutrophil elastase on thromboembolism［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（4）：510－516．

［10］ Fukuda A，Hasegawa M，Kato K，etal．Effect of tourniquet application on deep vein thrombosis after total knee arthroplasty［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（8）：671－675．