溝通是現(xiàn)代醫(yī)護人員必須掌握的一項基本技能，溝通能力影響醫(yī)護人員的工作質(zhì)量。在急危重癥病人搶救過程中，醫(yī)護人員之間的有效溝通可提高搶救工作質(zhì)量與工作效率。醫(yī)護間不能正確、及時交流信息，容易對某些治療和護理措施缺乏理解和配合，從而延誤治療和護理。有報道，因醫(yī)護溝通不規(guī)范，錯誤執(zhí)行口頭醫(yī)囑而導(dǎo)致護士打錯針致剖宮產(chǎn)嬰兒病危索賠90萬［1］。此報道充分說明了正確、規(guī)范、有效的醫(yī)護溝通是確保搶救工作質(zhì)量的重要因素之一。本研究通過調(diào)查醫(yī)護人員在搶救病人過程中的溝通與醫(yī)囑執(zhí)行狀況，旨在發(fā)現(xiàn)問題，引起臨床醫(yī)護人員及管理者的高度重視，探討建立搶救過程中規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的溝通交流模式和高效便捷的醫(yī)囑執(zhí)行流程，為救治病人的生命贏得時機。

1 對象與方法

1．1 調(diào)查對象 將2013年9月參加在我院舉行的省級急診繼續(xù)教育培訓(xùn)班中來自荊州市各級醫(yī)院的147名醫(yī)護人員作為研究對象。男5 2人，女9 5人；年齡2 1歲～5 3歲（3 5．2 6歲±7．27）歲；學(xué)歷：本科61人，專科55人，中專31人；專業(yè)：護士93人（63．3%），醫(yī)生54人（36．7%）；工作年限：≤1年9人，2年～5年28人，6年～10年16人，11年～20年49人，＞20年45人；職稱：無職稱3人，初級55人，中級70人，副高級9人，正高級10人；行政職務(wù)：副院長1人，護理部主任2人，科主任28人，護士長37人，無職務(wù)者79人；所屬科室：急診科52人，內(nèi)科1人，其他科室94人；所屬醫(yī)院類別：綜合醫(yī)院106人，?？漆t(yī)院35人，中醫(yī)院6人；所屬醫(yī)院級別：三級醫(yī)院35人，二級醫(yī)院97人，一級醫(yī)院15人。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具及方法 自行設(shè)計問卷，包括3部分內(nèi)容：①個人基本資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、行政職務(wù)、所在科室、專業(yè)、工齡、所屬醫(yī)院類別。②臨床搶救過程中的醫(yī)護溝通與醫(yī)囑執(zhí)行現(xiàn)狀，共16個條目。③對臨床搶救中醫(yī)護人員溝通的認(rèn)知，共5個條目。采用集中調(diào)查的形式，向在我院進行的國家級急診醫(yī)學(xué)與省級急診護理繼續(xù)教育培訓(xùn)班人員發(fā)放問卷，統(tǒng)一解釋語后自行填寫，當(dāng)場收回。發(fā)放問卷155份，回收有效問卷147份，回收率為94．8%。

1．2．2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，以頻數(shù)、百分比對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床搶救過程中醫(yī)護人員溝通與認(rèn)知現(xiàn)狀（見表1）

表1 臨床搶救過程中醫(yī)護人員溝通與認(rèn)知現(xiàn)狀（n＝147） 人（%）

2．2 臨床搶救過程中醫(yī)護人員溝通與醫(yī)囑執(zhí)行現(xiàn)狀（見表2）

表2 臨床搶救過程中醫(yī)護溝通與醫(yī)囑執(zhí)行現(xiàn)狀（n＝147） 人（%）

3 討論

3．1 醫(yī)生下達醫(yī)囑不規(guī)范，對醫(yī)囑反饋重視度不夠 本研究結(jié)果顯示，在多名醫(yī)生和護士參與搶救時，每次和多數(shù)時候都指定了搶救者的比例分別占45．6%、46．3%；在臨床搶救中，回答不存在多人同時發(fā)出口頭醫(yī)囑和同時下達多個醫(yī)囑的比例分別占25．9%，8．2%；發(fā)出醫(yī)囑情況：以藥物支數(shù)代替劑量、以藥物容量代替劑量、藥物劑量有數(shù)字無單位、未說清給藥途徑的比例分別為66．0%，74．8%，64．6%，38．1%；每次和多數(shù)時候醫(yī)生發(fā)出醫(yī)囑后重視護士執(zhí)行前的復(fù)述及執(zhí)行后的匯報的比例分別占46．9%，40．8%；每次和多數(shù)時候醫(yī)生在護士完成上一醫(yī)囑后再下達下一醫(yī)囑的比例分別占19．7%，61．2%。上述數(shù)據(jù)說明：臨床搶救中關(guān)于搶救指揮者的角色定位不十分明確，搶救時醫(yī)囑的發(fā)出程序、方式、方法均不規(guī)范，醫(yī)生對醫(yī)囑執(zhí)行與反饋重視度不夠。搶救時，參與的人員至少為一名醫(yī)生、一名護士，醫(yī)生醫(yī)囑的不規(guī)范易導(dǎo)致護士接收信息時出現(xiàn)偏差而延誤搶救時機。在大型搶救中，多名醫(yī)生同時發(fā)出的醫(yī)囑或同一時間發(fā)出的多項醫(yī)囑易導(dǎo)致護士接收信息時無法做到百分百復(fù)述確認(rèn)，出現(xiàn)混亂、不完整、遺漏等情況發(fā)生，從而影響搶救工作質(zhì)量與效率。

3．2 護士執(zhí)行醫(yī)囑情況存在不足 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)生在搶救過程中下達的醫(yī)囑，護士每次都復(fù)述后執(zhí)行的比例醫(yī)生占64．8%，護士占86．0%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；護士每次都是及時向醫(yī)生匯報醫(yī)囑的執(zhí)行情況比例醫(yī)生占50．0%，護士占75．3%，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明醫(yī)生與護士在搶救醫(yī)囑的溝通上存在不足，認(rèn)識上有差異，亟須加強與規(guī)范溝通。護士推遲、忘記、錯誤執(zhí)行醫(yī)囑的情況選擇較少存在的比例分別占50．3%，35．4%，33．3%，說明護士在執(zhí)行搶救醫(yī)囑時存在不足；按搶救工作制度要求，護士正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)是100．0%，現(xiàn)在被調(diào)查醫(yī)護人員認(rèn)為較少存在，雖然極少，但離標(biāo)準(zhǔn)“不存在”有差距，有可能會給搶救工作帶來嚴(yán)重不良后果，影響搶救效果，因此需提高醫(yī)囑執(zhí)行的效率與準(zhǔn)確率。

3．3 醫(yī)護配合現(xiàn)狀不理想 本研究結(jié)果顯示，搶救過程中，醫(yī)生和護士對醫(yī)囑理解不一致、醫(yī)護配合脫節(jié)、搶救環(huán)境嘈雜的情況、搶救時的溝通曾受到家屬或其他搶救人員隨意干擾或打斷、搶救工作規(guī)范性和有序性欠缺的選擇“不是”比例分別占37．4%，29．9%，12．2%，21．8%，15．0%，說明搶救中醫(yī)護配合現(xiàn)狀不理想，搶救環(huán)境不安靜，搶救工作規(guī)范性和有序性欠缺，搶救時環(huán)境、醫(yī)護配合、規(guī)范性、有序性待加強。

3．4 醫(yī)護認(rèn)知現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，認(rèn)為搶救中醫(yī)護溝通存在的問題會對搶救工作造成影響的（包含每次都是、多數(shù)時候是、較少時候是3個選項）的比例占80．9%，對當(dāng)前搶救時的醫(yī)護溝通現(xiàn)狀滿意、一般的比例分別占30．6%，65．3%，認(rèn)為保證搶救過程中醫(yī)護溝通有效性需做到復(fù)述清、聽清、問清、反饋清的選擇比例分別占93．2%，84．4%，78．9%，84．4%，64．6%認(rèn)為非常有必要制定一套規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的交流模式保證搶救時溝通的有效性，84．4%愿意嘗試和學(xué)習(xí)搶救中醫(yī)護配合的交流模式并遵照標(biāo)準(zhǔn)運用。說明醫(yī)護人員普遍認(rèn)為搶救時有效溝通很重要，目前的醫(yī)護溝通狀況有改進空間，有必要制定規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的搶救中醫(yī)護配合的溝通模式并愿意學(xué)習(xí)運用。

4 對策

4．1 提高醫(yī)護人員對搶救過程中醫(yī)護溝通與醫(yī)囑執(zhí)行的重要性認(rèn)識 目前，衛(wèi)生系統(tǒng)的系列檢查中，特別注重急診醫(yī)護工作質(zhì)量，多考核醫(yī)護人員的理論知識與實踐技能；但是，關(guān)于搶救時醫(yī)護配合的語言溝通交流未納入考核內(nèi)容。實際工作與生活中溝通已成為人們的一項重要技能。有報道，搶救心搏驟停病人時應(yīng)使用腎上腺素，醫(yī)護人員未按既定程序核對藥物，錯誤注射成1 000mg的氨茶堿，病人搶救無效死亡［2］；廖樹民［3］報道，0．5mg阿托品錯誤注射成5mg導(dǎo)致病人出現(xiàn)阿托品化3例。上述報道說明，搶救時醫(yī)生的醫(yī)囑必須規(guī)范，如阿托品1mL劑型的有0．5mg、5mg，如果醫(yī)生口頭醫(yī)囑阿托品1mL，護士對病人病情不了解，不清楚兩種劑型的阿托品分別用于解痙止痛和有機磷農(nóng)藥中毒，在緊張的搶救情況下，可能出現(xiàn)用錯劑量。醫(yī)護人員在搶救病人過程中必須使用簡潔、規(guī)范的溝通語言，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時必須說明藥名、劑量、用法，如腎上腺素1mg靜脈推注，語音要清晰，音量適中，便于護士聽清；護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑前必須復(fù)述清楚，用藥前后做好“三查七對”，確保正確及時用藥。因搶救時醫(yī)護人員溝通配合不到位影響搶救效果的案例在臨床上時有發(fā)生，各級醫(yī)院可選擇典型案例分析法培訓(xùn)臨床醫(yī)護人員，讓其深刻了解搶救時良好的溝通配合能節(jié)約搶救時間、提高搶救工作效率，是成功搶救的重要因素。

4．2 建立搶救時規(guī)范有效的醫(yī)護溝通模式 現(xiàn)有的醫(yī)療護理教材著重于醫(yī)學(xué)理論知識傳授，在搶救專用溝通用語上只簡單注明搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述1遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。但是，在實際搶救過程中，每位病人病情不盡相同；面對大型復(fù)雜搶救，搶救有時處于嘈雜環(huán)境中，有可能受到其他人員的干擾和打斷，醫(yī)生往往會同時發(fā)出多個口頭醫(yī)囑；護士一邊忙于執(zhí)行醫(yī)囑，一邊要記憶多個醫(yī)囑，易出現(xiàn)忙亂、遺漏現(xiàn)象，由此大多數(shù)醫(yī)護人員均認(rèn)為非常有必要制訂一套規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的溝通交流模式。

搶救時醫(yī)囑執(zhí)行溝通交流可借鑒2005年版心肺復(fù)蘇指南［4］，采用封閉式循環(huán)交流的方法，以保證醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤執(zhí)行，可采用以下步驟：①只由1名搶救指揮者（醫(yī)生或高年資護士）發(fā)出搶救任務(wù)；②接受任務(wù)者確認(rèn)復(fù)述無誤，確認(rèn)是否聽清并理解；③執(zhí)行后清楚反饋。與平時醫(yī)囑執(zhí)行不同之處：平時醫(yī)囑是一個指令一次反饋；搶救時醫(yī)囑一個指令，2個反饋（確認(rèn)反饋、執(zhí)行反饋）。指揮者注意要點：一次只發(fā)一個指令，確保正確清晰，重視接收者的反饋。接收者注意要點：一定要做到“四清”（聽清、問清、復(fù)述清、反饋清）。各級醫(yī)院可遵循上述原則進行搶救時溝通并制定本院或本科的具體溝通交流模式，可按如下方法進行：①醫(yī)護人員根據(jù)科內(nèi)常見急危重癥搶救病例擬定急救流程；②按急救流程的順序制定規(guī)范的醫(yī)護人員急救用語；③經(jīng)相關(guān)院內(nèi)專家審核與科內(nèi)集體討論確實可行；④進行科內(nèi)培訓(xùn)，醫(yī)護人員一起模擬練習(xí)，人人掌握；⑤在科內(nèi)搶救時應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)不足，及時改進。通過上述方法，可在短時間內(nèi)提高醫(yī)護人員的溝通交流配合度，但是醫(yī)療護理管理者必須充分重視并有效實施改進。

4．3 提高醫(yī)護人員理論知識與實踐水平，創(chuàng)造良好急救環(huán)境，確保搶救時醫(yī)護溝通的有效執(zhí)行 急癥搶救護理工作質(zhì)量是衡量醫(yī)院整體水平、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急能力的一個重要的指標(biāo)［5］，而現(xiàn)場急救護理人員的嫻熟技能、醫(yī)護配合的協(xié)調(diào)與高效率直接關(guān)系到搶救質(zhì)量和搶救成功率［6］。搶救時，良好的溝通與配合除語言因素外，還有賴于醫(yī)護人員的高素質(zhì)［7］。醫(yī)生醫(yī)囑的準(zhǔn)確性是確保醫(yī)護溝通正確的重要因素。孫安修等［8］報道，山東某大學(xué)附屬醫(yī)院發(fā)生1例清開靈注射液致過敏性休克，使用超量腎上腺素救治病人導(dǎo)致死亡的糾紛賠償。對于急救藥物的常用劑量及用法科內(nèi)要有明確規(guī)定，急救藥物的藥理作用要求醫(yī)護人員人人掌握；當(dāng)醫(yī)生醫(yī)囑出現(xiàn)超劑量、不規(guī)范用藥時，護士執(zhí)行前能及時進行糾正。小兒急救時，藥物劑量往往不足1支，在配合醫(yī)生進行搶救用藥時，如果不找出計算的規(guī)律，掌握運算的技巧，容易把量算錯，或者因反復(fù)計算而耽誤搶救時間，影響搶救速度，甚至?xí)斐舍t(yī)療糾紛；科室制定快速換算藥物劑量的方法，可幫助護士提高工作效率和搶救成功率［9］。目前，三級醫(yī)院評審檢查要求全院急救車統(tǒng)一規(guī)范化管理，各醫(yī)院可按其執(zhí)行；護士熟悉一個科室急救車，相當(dāng)于熟悉了許多科室急救車；護士輪轉(zhuǎn)新科室在遇到搶救時，因熟悉急救藥品與物品的放置情況，能保持原科室的工作效率，降低錯誤幾率。

［1］ 徐明，張杰．護士打錯針迫使孕婦剖腹產(chǎn)［EB／OL］．［2013－09－11］．http：／／www．51qe．cn／huli／2008／106121．html．

［2］ 教育新浪網(wǎng)．急救用錯藥 浸院奪婦命［EB／OL］．［2013－09－11］．http：／／edu．sina．com．hk／news／1／4／1／79986／1．html．

［3］ 廖樹民．0．5mg阿托品誤為5mg的教訓(xùn)［J］．中國校醫(yī)，2007，21（6）：651．

［4］ 王暄．健康從業(yè)人員高級心血管生命支持［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：11．

［5］ 席淑華，周立，王雅芳，等．新時期急癥護理工作面臨的問題與對策［J］．中華護理雜志，2002，37（10）：755．

［6］ 許樂芬，王茂桂，陳慧，等．醫(yī)護合作培訓(xùn)臨床護士急救技能的實踐［J］．中華護理雜志，2008，43（2）：148－149．

［7］ 范學(xué)榮，周小波．多學(xué)科急救技能情景模擬配合訓(xùn)練提高基層醫(yī)院專科醫(yī)護急危重病人搶救能力［J］．全科護理，2013，11（2C）：539－540．

［8］ 孫安修，劉陽晨，單清，等．100例死亡病人用藥缺陷風(fēng)險辨析［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：441－442．

［9］ 唐紅裝，王桂杰．搶救危重嬰幼兒時幾種快速換算藥物劑量的方法［J］．護理學(xué)報，2007，14（5）：6．