靜脈化療是目前腫瘤治療的主要手段之一，但化療周期長(zhǎng)，且大部分化療藥物對(duì)血管有強(qiáng)刺激性，容易損傷血管引起靜脈炎及藥物外滲。有文獻(xiàn)報(bào)道，外滲是輸注化療藥物過程中最大的安全隱患之一，若處理不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚潰爛、組織壞死及深部結(jié)構(gòu)的損害［1］。2002年實(shí)施的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定，局部注射造成組織壞死大于成人體表面積2%或兒童體表面積5%的均屬于4級(jí)醫(yī)療事故。為減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，避免給病人造成不必要的痛苦和由此引起的醫(yī)療糾紛，護(hù)理人員需不斷強(qiáng)化化療安全意識(shí)，同時(shí)盡量為病人應(yīng)用更加安全的化療通路。本研究通過對(duì)參與化療的護(hù)士和腫瘤病人進(jìn)行問卷調(diào)查，旨在了解綜合醫(yī)院不同專科靜脈化療安全給藥情況，并提出管理策略。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

1．1．1 護(hù)士 本院參與化療工作的100名臨床護(hù)士，其中腫瘤專科45人，非腫瘤專科55人，所有護(hù)士均參加工作2年以上。

1．1．2 病人 2013年3月—7月在我院接受靜脈化療的200例腫瘤病人，其中腫瘤專科和非腫瘤?？撇∪烁?00例，所有病人年齡均大于18周歲，知曉病情，意識(shí)清楚并同意參與本次調(diào)查。腫瘤?？瓢ū驹耗[瘤中心所有科室，非腫瘤?？瓢ū驹河休^多化療病人的消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、乳腺外科、婦科、胸外科和胃腸外科。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容參考相關(guān)文獻(xiàn)，在征詢專家意見基礎(chǔ)上根據(jù)研究者臨床經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)。護(hù)士基本情況問卷包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、護(hù)士對(duì)靜脈化療安全知識(shí)的認(rèn)知情況。病人問卷包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭住址和家庭平均年收入、目前選擇的化療通路、影響病人選擇經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheterization，PICC）化療通路的原因（此項(xiàng)為未選擇PICC作為通路的病人填寫）。

1．2．2 調(diào)查方法 安排專人入科調(diào)查，向所有被調(diào)查護(hù)士和病人講清楚此次調(diào)查目的，回答遵循客觀、真實(shí)原則，被調(diào)查護(hù)士和病人均獨(dú)立完成問卷，對(duì)于不能單獨(dú)完成問卷的病人，由調(diào)查人員根據(jù)病人回答如實(shí)填寫，完成后及時(shí)收回問卷。本次調(diào)查共發(fā)放護(hù)士靜脈化療問卷100份，收回有效問卷100份，有效回收率100%；發(fā)放病人靜脈化療問卷200份，收回有效問卷196份（腫瘤?？?9份，非腫瘤?？?7份），有效回收率98%。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采χ2檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腫瘤?？坪头悄[瘤?？谱o(hù)士一般情況 腫瘤?？?5名護(hù)士中，女43人，男2人；年齡23歲～45歲，平均年齡31．3歲；學(xué)歷：?？?1人，本科24人；職稱：護(hù)士17人，護(hù)師22人，主管護(hù)師6人；工作年限2年～27年，平均12．3年。非腫瘤專科55名護(hù)士中，女53人，男2人；年齡22歲～46歲，平均30．8歲；學(xué)歷：?？?8人，本科27人；職稱：護(hù)士25人，護(hù)師22人，主管護(hù)師8人；工作年限2年～28年，平均12．6年。兩組間年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 腫瘤?？坪头悄[瘤專科病人一般情況 腫瘤?？撇∪?9例中，女56例，男43例；年齡20歲～68歲，平均48．8歲；文化程度：初中及以下66例，高中及以上33例；婚姻狀況：已婚85例，其他14例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保（包括農(nóng)村合作醫(yī)療）84例，自費(fèi)15例；家庭平均年收入：3萬元以下51例，3萬元及以上48例；住址：縣級(jí)及以下68例，縣級(jí)以上31例。非腫瘤?？撇∪?7例中，女56例，男41例；年齡19歲～70歲，平均49．5歲；文化程度：初中及以下63例，高中及以上34例；婚姻狀況：已婚86例，其他11例；醫(yī)療費(fèi)支付方式：醫(yī)保（包括農(nóng)村合作醫(yī)療）82例，自費(fèi)15例；家庭平均年收入：3萬元以下51例，3萬元及以上46例；住址：縣級(jí)及以下65例，縣級(jí)以上32例。兩組間年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭住址和家庭平均年收入比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 腫瘤?？坪头悄[瘤專科護(hù)士對(duì)化療安全知識(shí)的認(rèn)知情況腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)各項(xiàng)化療安全知識(shí)的認(rèn)知率普遍在80%以上，除了化療性靜脈炎的預(yù)防和處理知識(shí)，非腫瘤專科護(hù)士對(duì)其他化療安全知識(shí)的認(rèn)知率均明顯低于腫瘤?？谱o(hù)士（P＜0．05或P＜0．01），見表1。

表1 腫瘤?？坪头悄[瘤專科護(hù)士對(duì)化療安全知識(shí)的認(rèn)知情況 人（%）

2．4 影響腫瘤?？坪头悄[瘤?？撇∪诉x擇PICC的原因（見 表2）

表2 影響腫瘤?？坪头悄[瘤專科病人選擇PICC的原因 例（%）

2．5 腫瘤?？坪头悄[瘤?？撇∪藢?duì)化療通路的選擇情況（見表3）

表3 腫瘤?？坪头悄[瘤專科病人對(duì)化療通路的選擇情況 例（%）

3 討論

化療作為腫瘤病人術(shù)后的鞏固治療和晚期腫瘤病人的姑息治療手段在臨床廣泛應(yīng)用，但由于抗腫瘤藥的強(qiáng)刺激性，若化療操作和化療通路選擇不恰當(dāng)，頻繁的靜脈穿刺和化療藥對(duì)局部靜脈的損傷易導(dǎo)致靜脈炎，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)藥物滲漏而導(dǎo)致局部組織壞死。Yoh等［2］研究顯示，傳統(tǒng)的靜脈留置針化療通路化療性靜脈炎的發(fā)生率為33%，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率更高，可達(dá)60%以上［3］，而嚴(yán)重并發(fā)癥化療滲漏的發(fā)生率為0．1%～0．6%，實(shí)際發(fā)生率可能更高［4］。因此，規(guī)范化療操作、選擇更為安全的化療通路對(duì)減少化療并發(fā)病的發(fā)生尤為重要。PICC作為目前最安全的化療給藥通路，可以明顯減少靜脈炎及化療滲漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［5，6］，已在全國(guó)推廣應(yīng)用，但由于國(guó)內(nèi)大多數(shù)大型綜合性醫(yī)院均存在化療病人相對(duì)分散的現(xiàn)狀［7］，導(dǎo)致其推廣應(yīng)用情況并不盡如人意。

3．1 腫瘤?？坪头悄[瘤專科安全給藥現(xiàn)狀

3．1．1 護(hù)士對(duì)化療安全知識(shí)的認(rèn)知 腫瘤?？谱o(hù)士由于入科上崗前會(huì)進(jìn)行化療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，因此知曉率普遍較高。非腫瘤?？谱o(hù)士的上崗培訓(xùn)則重點(diǎn)在護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)等方面，對(duì)化療知識(shí)培訓(xùn)不夠甚至沒有培訓(xùn)，以致對(duì)化療安全知識(shí)知曉率顯著偏低，特別是對(duì)化療滲漏的相關(guān)知識(shí)及化療標(biāo)準(zhǔn)操作流程的知曉率均低于50%。

3．1．2 病人對(duì)化療通路的選擇及影響因素 本院腫瘤?？茖?duì)入院的每位病人均由護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)對(duì)PICC進(jìn)行宣傳，同時(shí)讓管床醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行宣教，收效顯著，結(jié)果顯示，腫瘤?？七x擇更安全的PICC作為化療通路的病人達(dá)到56．6%，明顯高于非腫瘤?？撇∪恕?duì)未選擇PICC作為化療通路的病人調(diào)查顯示，對(duì)并發(fā)癥、生活質(zhì)量、醫(yī)療支出和維護(hù)困難的擔(dān)心是拒絕選擇的主要影響因素，與國(guó)內(nèi)研究［8］結(jié)果相似。有55．0%未選擇PICC非腫瘤專科病人認(rèn)為對(duì)化療滲漏不了解，84．6%認(rèn)為醫(yī)生沒有推薦，可見提高醫(yī)生對(duì)PICC的認(rèn)可，讓醫(yī)生參與安全化療給藥方式的宣傳是很重要的；而78．2%認(rèn)為同病區(qū)使用PICC的病人數(shù)量不多。

3．2 對(duì)策

3．2．1 加強(qiáng)護(hù)理人員的化療安全?？浦R(shí)培訓(xùn) 鑒于非腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)化療安全知識(shí)認(rèn)知不足的情況，應(yīng)在基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，另外進(jìn)行專業(yè)化療安全知識(shí)培訓(xùn)。內(nèi)容以化療基本知識(shí)、化療的不良反應(yīng)、常用化療藥物的特性、化療滲漏的先驅(qū)癥狀、外滲的處理、靜脈炎的預(yù)防和處理、PICC的優(yōu)點(diǎn)及導(dǎo)管的維護(hù)方法、化療標(biāo)準(zhǔn)操作流程等為主要內(nèi)容。加強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)教育，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)化療藥物潛在危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，提高防范意識(shí)。特別對(duì)新上崗的、輪崗及換崗的護(hù)士更要重點(diǎn)單獨(dú)培訓(xùn)?？苾?nèi)把培訓(xùn)過的內(nèi)容及資料集中整理成冊(cè)，便于隨時(shí)學(xué)習(xí)，并定期組織有關(guān)化療防護(hù)知識(shí)考核，對(duì)考核中存在的問題進(jìn)行分析、改正，使科內(nèi)參與化療的護(hù)士都能掌握。

3．2．2 加強(qiáng)宣傳，使醫(yī)生和護(hù)士形成安全給藥的統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 醫(yī)生在病人治療過程中始終起主導(dǎo)地位，在病人心目中醫(yī)生的建議比護(hù)士更有說服力，得不到醫(yī)生的有力支持，僅靠護(hù)士的宣教，很難取得病人的信任。通過培訓(xùn)首先讓醫(yī)生了解靜脈留置針及PICC等不同輸液方式對(duì)外周靜脈的影響，了解PICC的優(yōu)點(diǎn)及使用PICC對(duì)順利完成化療及減少并發(fā)病的重要性，從而取得醫(yī)生的密切配合，將會(huì)對(duì)護(hù)士的宣傳起到事半功倍的效果。

3．2．3 深入健康教育，消除病人疑慮 在目前國(guó)內(nèi)醫(yī)保制度不斷健全及人均收入水平不斷提高的情況下，經(jīng)濟(jì)原因已不是影響病人選擇更安全的PICC化療通路的最主要原因，取而代之的是病人對(duì)并發(fā)癥、生活質(zhì)量和維護(hù)困難的擔(dān)心。通過護(hù)士的宣教，多數(shù)病人對(duì)PICC了解但仍存疑慮，導(dǎo)致病人最后還是選擇了靜脈留置針，因此護(hù)士在對(duì)病人進(jìn)行健康教育過程中應(yīng)著重對(duì)化療滲漏的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性及PICC的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行宣教，說明只要按要求進(jìn)行簡(jiǎn)單的維護(hù)，使用PICC并發(fā)癥的發(fā)生率與靜脈留置針相比要低得多，同時(shí)對(duì)病人的疑慮認(rèn)真解答，并且對(duì)外地病人置管前幫助聯(lián)系當(dāng)?shù)厥欠裼蠵ICC導(dǎo)管維護(hù)門診，為病人解除后顧之憂。

總之，綜合性醫(yī)院非腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)化療安全給藥相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，在PICC的宣傳上醫(yī)護(hù)人員缺乏配合，而病人則對(duì)PICC的安全性及維護(hù)存有疑慮。管理者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)非腫瘤?？漆t(yī)護(hù)人員化療安全給藥知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，盡可能保證病人的化療安全。

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