方小君，朱蔚儀，林彬群，李瓊妹，蔡慕妍

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開病人在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬 VAP［1，2］。心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是造成手術(shù)失敗、引起病人病情加重甚至死亡的主要因素之一，而且處理非常棘手?，F(xiàn)將我科2011年1月—2014年6月心臟瓣膜置換術(shù)后102例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討發(fā)生心臟瓣膜置換術(shù)后病人VAP的相關(guān)因素，并對照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會提出的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》［3］，提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，以期降低心臟瓣膜置換術(shù)后VAP的發(fā)生率。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年1月—2014年6月心臟瓣膜置換術(shù)后病人102例，其中男46例，女56例；年齡18歲～70歲（48．20歲±11．71歲）；二尖瓣置換術(shù)（MVR）76例（其中MVR＋三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)44例，MVR＋冠狀動脈搭橋術(shù)＋三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)1例）；主動脈瓣置換術(shù)（AVR）10例；雙瓣聯(lián)合置換術(shù)（DVR）16例（其中DVR＋三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)7例）。102例病人中發(fā)生VAP13例，發(fā)生率12．75%。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］①胸部X線片可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影；②如同時(shí)滿足下述之一可考慮診斷VAP：體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；呼吸道分泌物培養(yǎng)出有臨床意義的細(xì)菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1．3 觀察指標(biāo) 閱讀相關(guān)文獻(xiàn)、查閱最新的指南和循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果［5－8］，并結(jié)合本院的實(shí)際情況，將病人的性別、年齡、體重、吸煙史、主動脈阻斷時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)前或術(shù)后使用制酸劑、術(shù)后是否發(fā)生肺炎等作為觀察指標(biāo)，研究終點(diǎn)為出院或死亡。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料根據(jù)是否為正態(tài)分布用t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，再進(jìn)行逐步Logistic回歸分析確定VAP危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2．1 心臟瓣膜置換術(shù)后VAP危險(xiǎn)因素單因素分析（見表1、表2）

表1 心臟瓣膜置換術(shù)后VAP危險(xiǎn)因素單因素分析（x±s）

表2 心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素單因素分析 例

2．2 心臟瓣膜置換術(shù)后病人VAP危險(xiǎn)因素多因素分析 將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的6個(gè)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見表3。

表3 心臟瓣膜置換術(shù)后VAP危險(xiǎn)因素多因素分析

2．3 其他 102例病人中，有1例出現(xiàn)腎衰竭，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；死亡1例，死亡原因?yàn)榈托呐啪C合征。其他病人均治愈后順利出院。

3 討論

3．1 心臟瓣膜置換術(shù)后VAP危險(xiǎn)因素中納入變量的單因素分析 本研究通過聯(lián)機(jī)檢索在中國知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫及PubMed、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索，選取性別、年齡、體重、吸煙史、主動脈阻斷時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)前或術(shù)后使用制酸劑、術(shù)后是否發(fā)生肺炎等危險(xiǎn)因素，結(jié)合本科室心臟瓣膜置換病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，體重、吸煙史、使用制酸藥、主動脈阻斷時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間6個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。因本科室按照常規(guī)護(hù)理并嚴(yán)格按照美國健康改進(jìn)中心（institute for heahhcare improvement，IHI）提出預(yù)防 VAP5點(diǎn)建議［9］：①抬高床頭；②每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管；③預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；④預(yù)防深靜脈血栓；⑤每日口腔護(hù)理。且已有大量研究表明其合理性，從而具有循證護(hù)理證據(jù)支持，而本研究中術(shù)后VAP發(fā)生率較低（12．75%），且有逐年下降趨勢。

3．2 心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多因素分析 通過逐步Logistic回歸分析得出，機(jī)械通氣時(shí)間和手術(shù)過程中主動脈阻斷時(shí)間為顯著的危險(xiǎn)因素，與Pawar等［10－12］的研究結(jié)果一致。人工氣道的建立使天然防御機(jī)制破壞，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，大量細(xì)菌繁殖，增加了VAP的發(fā)生率。而阻斷主動脈時(shí)間長，延長了體外循環(huán)的時(shí)間，使炎性介質(zhì)產(chǎn)生，機(jī)體的免疫機(jī)制受到影響，心肌受損的程度也隨著增加，從而也可延長機(jī)械通氣時(shí)間。國內(nèi)外的VAP發(fā)病率、死亡率均較高，國內(nèi)報(bào)道VAP發(fā)病率4．7%～55．8%，病死率為19．4%～51．6%，VAP的發(fā)生率和死亡率與病人的基礎(chǔ)狀態(tài)、診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素有關(guān)［3］。本組病例為經(jīng)體外循環(huán)下進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療后，大部分擇期手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充足，故病人的基礎(chǔ)狀態(tài)、心肺功能均較好，對手術(shù)耐受性好，平均上機(jī)時(shí)間均較短，且術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，對病人的護(hù)理科學(xué)、到位，因此VAP發(fā)病率相對較低。

3．3 護(hù)理干預(yù) 通過護(hù)理干預(yù)措施可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，術(shù)后盡早撤離呼吸機(jī)，可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。具體是嚴(yán)格按照IHI提出的5項(xiàng)VAP的預(yù)防措施，執(zhí)行VAP集束化干預(yù)策略。其中4項(xiàng)執(zhí)行較好，只有抬高床頭依從性執(zhí)行不理想，抬高床頭≥30°即為依從。有研究表明，床頭抬高30°～45°的病人確診VAP的占5%，而床頭平放病人確診VAP的占2 3%（P＝0．003），說明抬高床頭可防止病人平臥時(shí)產(chǎn)生嘔吐及誤吸等，降低VAP發(fā)生率［13］。宋海晶等［14］對國內(nèi)33家醫(yī)院的調(diào)查研究表明，床頭抬高30°～45°的依從性整體水平低，而且機(jī)械通氣時(shí)間越長依從性越低。提高護(hù)士對使用呼吸機(jī)病人抬高床頭依從性的策略，以降低VAP發(fā)生率。可以采用自制角度測量儀測量提高抬高床頭的依從性，降低VAP的發(fā)生率。具體是將半圓儀水平固定于床頭，半圓儀的中心用細(xì)線懸掛沿錘，利用重力原理指示床頭抬高角度。同時(shí)應(yīng)注意抬高床頭的禁忌證，如低血壓、生命體征不穩(wěn)定、低心排血量等。對術(shù)后不能半臥位的病人應(yīng)經(jīng)常改變臥位，鼓勵(lì)病人拔除管后床上活動。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防細(xì)菌定值和減少誤吸也是護(hù)理重點(diǎn)，口咽部定植的細(xì)菌誤吸是VAP發(fā)病的必要條件，加強(qiáng)口腔護(hù)理，經(jīng)口氣管插管的機(jī)械通氣病人口腔自潔功能降低，采用常規(guī)的棉球擦拭法行口腔護(hù)理不能有效清除口腔分泌物，采用生理鹽水對機(jī)械通氣病人進(jìn)行口咽腔沖洗，沖洗液流動、振蕩、沖擊的過程使積聚或附著于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌隨沖洗液被吸出，直接減少經(jīng)口咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，從而減少和延遲VAP的發(fā)生。另外，應(yīng)雙人操作，先充足氣囊，使病人頭偏向一側(cè)，然后松開寸帶，操作者一手扶插管，另一手用注射器抽吸生理鹽水從病人一側(cè)嘴角向口腔內(nèi)注入，另一人則用吸痰管抽吸，反復(fù)沖洗刷洗至干凈，操作過程要輕柔、迅速，對于不能配合的病人口腔護(hù)理前要適度鎮(zhèn)靜，能配合病人指導(dǎo)病人配合的方法，防止意外拔管。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)械輔助通氣在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，VAP的患病數(shù)日益增加，VAP導(dǎo)致的住院時(shí)間延長、病死率增加加重了病人的治療負(fù)擔(dān)，護(hù)理管理在預(yù)防VAP中的作用越來越受到人們的重視。本研究通過分析心臟瓣膜置換術(shù)后VAP的危險(xiǎn)因素及預(yù)防中存在的問題，提出相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用集束化護(hù)理方案，加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理，有效控制VAP的發(fā)生率，從而提高心臟瓣膜置換術(shù)后病人的成功率及生存質(zhì)量。

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