皇甫德俊，張 玉，穆小蘇，皇甫賢敏，張 月

0 引言

隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，大量先進(jìn)、精密、復(fù)雜的醫(yī)療器械逐漸裝備各醫(yī)療單位，這些設(shè)備在大大提高醫(yī)院診療水平和經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，其使用風(fēng)險(xiǎn)也呈現(xiàn)不斷上升趨勢[1]。如何保障醫(yī)療設(shè)備安全正常運(yùn)行，控制醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層和醫(yī)學(xué)工程部門人員必須引起重視并切實(shí)思考的問題。物聯(lián)網(wǎng)是近年來發(fā)展起來的一種物-物互聯(lián)新技術(shù)，基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測，可以打破傳統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備管理模式，把物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)控機(jī)制密切結(jié)合起來，推動(dòng)醫(yī)療設(shè)備管理水平的整體提升。

1 醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)管現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療設(shè)備整體技術(shù)水平的提升以及在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和深入，大量技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備引入到了醫(yī)院，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高。但是，目前醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行管理水平提高的速度卻普遍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)的速度，醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行監(jiān)管現(xiàn)狀與醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備整體技術(shù)水平并不相稱，也不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要[2]。多數(shù)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行管理理念仍然停留在醫(yī)療設(shè)備故障維修及定期保養(yǎng)模式階段也是造成這種局面的一個(gè)重要原因。

1.1 醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行管理模式的發(fā)展

醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行管理模式隨著觀念改變和技術(shù)進(jìn)步在不斷地發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備維修管理模式也由初級(jí)事后維修、預(yù)防性維修向基于狀態(tài)維修發(fā)展。

醫(yī)療設(shè)備事后維修是在設(shè)備發(fā)生故障后，使其恢復(fù)到技術(shù)規(guī)定狀態(tài)所進(jìn)行的全部活動(dòng)[3]。在醫(yī)療設(shè)備事后維修理念下，設(shè)備只有在不得不進(jìn)行維修的時(shí)候，才對(duì)其進(jìn)行維修，這種維修模式是目前最常見和最常用的維修管理模式，但也存在著明顯的不足。與事后維修相比，醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維修是一種主動(dòng)的、有計(jì)劃進(jìn)行的維修管理方式。工程人員根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備本身的風(fēng)險(xiǎn)程度、使用頻率、運(yùn)行環(huán)境、故障發(fā)生率等統(tǒng)計(jì)資料綜合考慮對(duì)部分設(shè)備實(shí)施周期性檢查、定檢、再調(diào)整，發(fā)現(xiàn)故障征兆并采取措施以防止故障發(fā)生[4]。這種檢修方式具有一定的科學(xué)性和實(shí)踐性，但同時(shí)也存在2種不可避免的缺陷：一種是對(duì)偶然性事件造成的設(shè)備損害的失修；另一種是對(duì)正常設(shè)備的過度檢修，即“維修不足”和“維修過?！钡默F(xiàn)象。這就決定了該種檢修方式必然會(huì)造成檢修的時(shí)間損失、人力損失、設(shè)備損失以及財(cái)力和物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。如何充分發(fā)揮醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維修的優(yōu)勢，有效避免其“維修不足”和“維修過?！钡娜毕?，是醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備技術(shù)保障部門面臨的一個(gè)兩難課題。

1.2 基于狀態(tài)維修

基于狀態(tài)維修（condition based maintenance，CBM）是一種以設(shè)備實(shí)時(shí)運(yùn)行狀態(tài)為依據(jù)的維修方式[5]?；跔顟B(tài)維修建立的基礎(chǔ)是計(jì)算機(jī)技術(shù)、檢測技術(shù)、在線診斷技術(shù)等多學(xué)科技術(shù)的融合，其核心是在線監(jiān)測和分析診斷技術(shù)[6]，其目的是在不影響設(shè)備正常運(yùn)行或盡量減少影響的前提下，通過在線精確測量得到醫(yī)療設(shè)備相關(guān)技術(shù)參數(shù)。經(jīng)過狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)的分析，提煉出設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的早期征兆和特征，對(duì)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的故障點(diǎn)、故障深度以及發(fā)生故障的發(fā)展趨勢作出準(zhǔn)確的判斷，指導(dǎo)檢修計(jì)劃的制定，使得設(shè)備能夠得到更好的維修和保養(yǎng)。通過醫(yī)療設(shè)備的狀態(tài)檢修能夠減少定期的設(shè)備檢修造成的過度檢修或者失修的問題，是一種耗費(fèi)低、技術(shù)先進(jìn)的檢修方法，能夠最大限度地確保設(shè)備的安全性和可靠性，建立基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測體系就是一個(gè)有益的嘗試。

2 基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)的建立

物聯(lián)網(wǎng)一般是指“物-物相連的互聯(lián)網(wǎng)”[7]，是通過射頻識(shí)別、紅外感應(yīng)器、全球定位系統(tǒng)、激光掃描器等信息傳感設(shè)備，按約定的協(xié)議，把任何物品與互聯(lián)網(wǎng)連接起來，進(jìn)行信息交換和通信，以實(shí)現(xiàn)智能化識(shí)別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理的一種網(wǎng)絡(luò)[8]。物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域具有非常良好的應(yīng)用前景，一直備受美國、日本、韓國等世界發(fā)達(dá)國家的關(guān)注。

2.1 物聯(lián)網(wǎng)的物理架構(gòu)與醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)

從架構(gòu)上看，物聯(lián)網(wǎng)可以劃分為感知層、網(wǎng)絡(luò)層和應(yīng)用層。在感知層，各醫(yī)療設(shè)備終端根據(jù)監(jiān)控物理量的不同分別部署各種光敏、溫濕、壓力傳感器等，通過監(jiān)測數(shù)據(jù)采集裝置和智能傳感網(wǎng)絡(luò)，實(shí)時(shí)采集正在運(yùn)行的醫(yī)療設(shè)備的各種狀態(tài)信息；在網(wǎng)絡(luò)層，醫(yī)療設(shè)備智能監(jiān)測裝置之間實(shí)現(xiàn)信息匯聚和交互后，通過無線或有線網(wǎng)絡(luò)將實(shí)時(shí)狀態(tài)信息傳送至服務(wù)器和設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測中心；在應(yīng)用層，醫(yī)療設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)平臺(tái)及其輔助系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集后進(jìn)行數(shù)據(jù)的多方位綜合分析，并作出相應(yīng)處理。

建立基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測體系就是在醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)平臺(tái)基礎(chǔ)上，借助物聯(lián)網(wǎng)的多種接入方式實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備相關(guān)參數(shù)和數(shù)據(jù)的監(jiān)控、傳輸、存儲(chǔ)和管理，利用網(wǎng)絡(luò)將分散、獨(dú)立的醫(yī)療設(shè)備物聯(lián)對(duì)象進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)建一個(gè)能提供不同醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀況的具備統(tǒng)一接入、集中存儲(chǔ)、分級(jí)管理、資源共享特點(diǎn)的物聯(lián)監(jiān)控服務(wù)平臺(tái)[9]。

2.2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能

基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)，其末端為采集不同醫(yī)療設(shè)備不同運(yùn)行狀況參數(shù)的各種傳感器，利用有線或無線數(shù)據(jù)傳輸方式，借助院內(nèi)現(xiàn)有的局域網(wǎng)絡(luò)，將傳感器連結(jié)成網(wǎng)，并將各個(gè)傳感器采集到的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)傳送到數(shù)據(jù)指令服務(wù)器，在指令服務(wù)器中對(duì)傳感數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄、分析和處理，同時(shí)把設(shè)備數(shù)據(jù)運(yùn)行情況以Web形式發(fā)布，通過網(wǎng)頁瀏覽能看到所監(jiān)測設(shè)備的所有數(shù)據(jù)。另外，指令服務(wù)器通過對(duì)設(shè)備監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備明顯或潛在的運(yùn)行異常，并對(duì)不同的異常狀況，作出不同的應(yīng)對(duì)策略。比如，通過GSM/CDMA接口模塊，發(fā)送報(bào)警短信至一個(gè)或多個(gè)醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員移動(dòng)數(shù)據(jù)接收終端（手機(jī)）上，使得技術(shù)人員能夠在第一時(shí)間獲得醫(yī)療設(shè)備異常情況，及時(shí)作出應(yīng)對(duì)處理，防止設(shè)備運(yùn)行異常進(jìn)一步惡化為故障，或者設(shè)備局部小故障引發(fā)設(shè)備整體故障?；谖锫?lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能如圖1所示。

圖1 基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能圖

2.2.1 數(shù)據(jù)采集端

數(shù)據(jù)采集端主要由數(shù)據(jù)采集器構(gòu)成，數(shù)據(jù)采集器主要采集包括液位、壓力、通斷、溫度、濕度等數(shù)據(jù)，需要各種類型的傳感器。為了便于傳感器同數(shù)據(jù)采集器無縫對(duì)接，在數(shù)據(jù)采集器上預(yù)留多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)傳感器接口，只要使用合適精度且?guī)в袠?biāo)準(zhǔn)接口的所需傳感器，并選擇需要監(jiān)測設(shè)備的正確采集部位，即可正常開展采集工作。同時(shí)在數(shù)據(jù)采集器中設(shè)置對(duì)應(yīng)的傳感器序號(hào)和采集相關(guān)參數(shù)設(shè)置，做到采集參數(shù)同所需采集設(shè)備一一對(duì)應(yīng)，整體清晰。數(shù)據(jù)采集器對(duì)于需要監(jiān)測設(shè)備的鄰接處有網(wǎng)絡(luò)接口的，則可以通過數(shù)據(jù)采集器上預(yù)留的標(biāo)準(zhǔn)以太網(wǎng)口RJ45接口進(jìn)行對(duì)接，通過院內(nèi)的局域網(wǎng)建立數(shù)據(jù)采集器同服務(wù)器兩者的互通。這樣既可以把采集到的異常信號(hào)傳給服務(wù)器，也可以通過服務(wù)器對(duì)各個(gè)采集端進(jìn)行定期巡檢和數(shù)據(jù)采集，確保整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行正常。對(duì)于移動(dòng)不固定的或鄰接處無網(wǎng)絡(luò)接口的監(jiān)測設(shè)備，則選擇無線傳輸功能。在數(shù)據(jù)采集器中也預(yù)留了無線傳輸功能，需要用時(shí)把鏈接模式設(shè)置成無線模式則可進(jìn)行無線鏈接。通過無線傳輸同最近點(diǎn)的Wi-Fi收發(fā)器進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)通信。一個(gè)Wi-Fi收發(fā)器能覆蓋有效直徑范圍內(nèi)的無線數(shù)據(jù)，避免了重新布線的麻煩。Wi-Fi收發(fā)器的RJ45接口同局域網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)接口直接對(duì)接，這樣就解決了有線和無線的矛盾。而數(shù)據(jù)采集器中的處理器采用基于MSP430或者ARM結(jié)構(gòu)的嵌入式處理器，這樣軟件編程方便，增加了靈活度。

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)組建

系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸與控制指令全部由Intranet網(wǎng)絡(luò)傳輸。傳感器采集的數(shù)據(jù)經(jīng)過轉(zhuǎn)換，可以由移動(dòng)或固定端口等方式接入Intranet網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而傳輸給數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行存儲(chǔ)和分析，同樣，從服務(wù)器發(fā)出的相應(yīng)信息可以通過Internet網(wǎng)絡(luò)以Web服務(wù)的方式進(jìn)行發(fā)布，也可以通過服務(wù)器的GSM或CDMA接口發(fā)向指定的移動(dòng)數(shù)據(jù)終端（手機(jī)或其他智能終端），實(shí)現(xiàn)簡單控制信息逆向傳輸。

整體數(shù)據(jù)傳輸和控制傳輸網(wǎng)絡(luò)基于目前醫(yī)院現(xiàn)有的Intranet網(wǎng)絡(luò)，采用有線和無線靈活組網(wǎng)的方式，只需在現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)上添加有限設(shè)備即可，施工費(fèi)用低廉，組網(wǎng)方式靈活。另外，也可以借助移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)施數(shù)據(jù)通信，只需在服務(wù)器端增加各移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商提供的網(wǎng)絡(luò)接口即可。

2.2.3 Web服務(wù)器和數(shù)據(jù)、指令服務(wù)器

Web服務(wù)器采用B/S模式編程，主要承擔(dān)信息查詢和設(shè)備有限控制任務(wù)，服務(wù)器軟件采用開源免費(fèi)TOMCAT系統(tǒng)，使用JavaWeb實(shí)現(xiàn)網(wǎng)站開發(fā)，可以進(jìn)一步地節(jié)省網(wǎng)站建設(shè)費(fèi)用。數(shù)據(jù)、指令服務(wù)器方案采用C/S模式編程，主要承擔(dān)設(shè)備巡檢、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)分析與有限報(bào)警任務(wù)，該系統(tǒng)用.NET進(jìn)行服務(wù)器軟件開發(fā)，主要完成網(wǎng)絡(luò)程序搭建和移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)接入點(diǎn)驅(qū)動(dòng)編程。

2.2.4 數(shù)據(jù)信息發(fā)布

系統(tǒng)采用Web服務(wù)的方式發(fā)布數(shù)據(jù)，并管理設(shè)備；通過網(wǎng)頁實(shí)時(shí)發(fā)布設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)，并通過網(wǎng)頁實(shí)施一定的控制和報(bào)警。

2.2.5 GSM/CDMA接口與移動(dòng)終端系統(tǒng)

服務(wù)器系統(tǒng)通過GSM或CDMA接口，通過移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)向指定手機(jī)或移動(dòng)設(shè)備發(fā)布數(shù)據(jù)和警報(bào)，各種移動(dòng)終端通過固定形式的短消息，也可以向各個(gè)故障點(diǎn)實(shí)施有限主動(dòng)控制干預(yù)。

GSM/CDMA接口方案采用各移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商提供的網(wǎng)絡(luò)接口，技術(shù)成熟，接口通信編程規(guī)范，易于實(shí)現(xiàn)。移動(dòng)終端系統(tǒng)方案一般采用短消息業(yè)務(wù)，無需額外投資，若使用移動(dòng)智能終端，只需開發(fā)移動(dòng)智能終端客戶端系統(tǒng)軟件即可。

2.2.6 設(shè)備故障診斷技術(shù)

設(shè)備故障診斷技術(shù)包括信息庫和知識(shí)庫的建立以及信號(hào)采集、加工處理、異常分析和預(yù)報(bào)決策等4個(gè)工作程序。（1）信號(hào)采集：使用傳感器、數(shù)據(jù)采集器等技術(shù)手段，對(duì)設(shè)備運(yùn)行的狀態(tài)信號(hào)加以監(jiān)測與采集。由此建立起來的是狀態(tài)信號(hào)的數(shù)據(jù)庫，屬于初始模式。（2）加工處理：將采集到的狀態(tài)信號(hào)通過信號(hào)處理，進(jìn)行放大或壓縮、去除噪聲干擾等操作，以提取故障特征，形成待檢模式。（3）異常分析：以數(shù)據(jù)庫技術(shù)所建立起來的故障檔案庫為基準(zhǔn)，根據(jù)理論分析結(jié)合故障案例，把待檢信號(hào)數(shù)據(jù)庫與基準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比較和分類，分析設(shè)備的正常與異常。（4）預(yù)報(bào)決策：經(jīng)過判別，對(duì)屬于正常狀態(tài)的繼續(xù)監(jiān)視，重復(fù)以上程序，對(duì)屬于異常狀態(tài)的，查明故障情況，作出趨勢分析，估計(jì)今后發(fā)展和可繼續(xù)運(yùn)行的時(shí)間以及根據(jù)問題提出控制措施和維修決策。

3 基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)的特點(diǎn)

系統(tǒng)的整體設(shè)計(jì)方案原則上采用現(xiàn)行的成熟技術(shù)，充分利用現(xiàn)有的局域網(wǎng)基礎(chǔ)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)，因此整個(gè)系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)性、實(shí)用性、安全性和高效性都得到了全面的提升。

系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)設(shè)備集中監(jiān)測管控。通過無縫跨越不同平臺(tái)之間物理上的間隔，實(shí)現(xiàn)各設(shè)備系統(tǒng)之間應(yīng)用上的監(jiān)測連接，管理上的互通，為管理人員提供一個(gè)集中的監(jiān)控平臺(tái)中心，從而對(duì)多個(gè)獨(dú)立運(yùn)行管理系統(tǒng)中重要數(shù)據(jù)、工作進(jìn)程的掌握有著重要實(shí)際意義。

系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了無人值守的定向報(bào)警和有限的主動(dòng)危機(jī)管控。系統(tǒng)采用服務(wù)器巡檢和終端突發(fā)警報(bào)2種數(shù)據(jù)傳輸模式，終端突發(fā)警報(bào)數(shù)據(jù)流將優(yōu)先于服務(wù)器巡檢優(yōu)先級(jí)，服務(wù)器可將警報(bào)數(shù)據(jù)傳送給指定故障排除人員；另外，對(duì)一些簡易故障，智能終端還可以實(shí)現(xiàn)主動(dòng)危機(jī)管控控制，并將控制后的狀態(tài)數(shù)據(jù)發(fā)送給服務(wù)器建檔。

系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)故障預(yù)判，指導(dǎo)檢修人員定時(shí)巡檢。本系統(tǒng)可以為易故障設(shè)備建立故障檔案，統(tǒng)計(jì)設(shè)備使用年限、檢修記錄，進(jìn)行分析預(yù)警。根據(jù)設(shè)備檢修周期，設(shè)定不同預(yù)警周期，提醒并指導(dǎo)檢修人員合理安排工作。

4 結(jié)語

開展基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)的研究，將降低醫(yī)療設(shè)備技術(shù)保障人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高工作效率，進(jìn)而提高醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行的安全性，有效降低醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險(xiǎn)?；谖锫?lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，系統(tǒng)的建立與投入運(yùn)行，有效提升了醫(yī)療設(shè)備技術(shù)保障能力，提高設(shè)備了運(yùn)行管理精益化水平。

[1] 顧杰.淺析醫(yī)療設(shè)備的維修管理模式[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（5）：2 538-2 539.

[2] 王喜順.醫(yī)療器械維修的現(xiàn)代化管理[J].影像技術(shù)，2012，24（5）：58-59.

[3] 武劍鋒.論醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)使用與維修[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2009，7（4）：162.

[4] 左智，明珉.淺談醫(yī)療設(shè)備的維修與保養(yǎng)[J].醫(yī)療裝備，2013，26（6）：71-73.

[5] Shahanaghi K，Babaei H，Bakhsha A，et al.A new condition based maintenance model with random improvements on the system after maintenanceactions：Optimizingby MonteCarlo simulation[J].World Journal of Modelling and Simulation，2008，4（3）：230-236.

[6] 郭前進(jìn)，于海斌，徐皚冬.基于狀態(tài)維修的開放系統(tǒng)研究與實(shí)現(xiàn)[J].計(jì)算機(jī)集成制造系統(tǒng)，2005，11（3）：416-421.

[7] Atzori L，Iera A，Morabito G.The internet of things：A survey[J].Computer Networks，2010，54（15）：2 787-2 805.

[8] Amardeo C，Sarma JG.Identities in the Future Internetof Things[J].Wireless Pers Commun，2009，49：353-363.

[9] Saranga H，Knezevic J.Reliability prediction for condition-based maintenance systems[J].Reliability Engineering and System Safety，2001，71（2）：219-224.