黃倩倩，張 翼，鄧 鋒

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科／重慶市口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)研究中心，重慶 400015）

在正畸臨床治療過程中，弓絲形態(tài)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用至關(guān)重要，這不僅關(guān)系到正畸治療效果，而且對治療周期、治療后的穩(wěn)定性等有著重要影響［1］。但傳統(tǒng)弓絲彎制訓(xùn)練的教學(xué)僅僅局限于弓絲彎制的操作訓(xùn)練，學(xué)生對弓絲彎制的意義及運(yùn)用掌握不佳［2］。為此，我院正畸科在臨床教學(xué)中進(jìn)行了教改嘗試，采用國際上CBL教學(xué)法（Case Based Leaning）［3］，嘗試通過增強(qiáng)求知主體的積極性和主動性，以提高其弓絲彎制及應(yīng)用能力，提高素質(zhì)教育成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科臨床實(shí)習(xí)學(xué)員60例，男24例，女36例，年齡21～30歲；其中研究生31例，均為研一學(xué)生；進(jìn)修生29例，之前均為接受過系統(tǒng)化正畸訓(xùn)練。

1.2 方法

將學(xué)員隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)教學(xué)組和CBL 教學(xué)組，每組各30例。傳統(tǒng)教學(xué)組沿襲以往臨床教學(xué)模式，隨機(jī)抽取一組教師帶領(lǐng)學(xué)員按1：3比例進(jìn)行臨床培訓(xùn)，首先按照標(biāo)準(zhǔn)弓形圖指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行各種弓絲以及各種曲的彎制，待掌握常規(guī)弓絲彎制后將其帶入臨床，講解并指導(dǎo)他們針對常見三類正畸臨床病例（安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類錯頜畸形）的不同治療階段進(jìn)行序列弓絲彎制；將CBL 教學(xué)組分為5 個學(xué)習(xí)小組進(jìn)行帶教，每組指定一位教師帶領(lǐng)學(xué)生在臨床中挑選安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類錯頜畸形的典型病例各1例，由教師組織學(xué)生針對病例治療方案和序列弓絲選擇進(jìn)行發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，學(xué)生可以現(xiàn)場翻閱資料或查閱相關(guān)文獻(xiàn)，也可相互討論，然后共同對問題進(jìn)行探討，每提出一套治療方案，則教授相應(yīng)的一系列弓絲彎制方法，并由此引出新的問題，再查資料，再討論，再彎制弓絲，如此反復(fù)，直到探索出相對佳的弓絲設(shè)計(jì)方案，有老師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評。兩教學(xué)組學(xué)員分別按自己的分組進(jìn)行，排除相互干擾的。

1.3 結(jié)果評價

半年為一階斷，培訓(xùn)結(jié)束后采用Typedont對學(xué)生進(jìn)行考核。該過程提供每個學(xué)生各類型技工鉗、弓絲、水浴箱和相同的Typedont帶牙頜模型的頜架，其中牙頜模型上牙齒排列相同，牙齒上托槽粘接位置一致，并將學(xué)生獨(dú)立開，不可相互討論。學(xué)生獨(dú)立在模型上完成從弓絲選擇到彎制的整個模擬矯治過程，每換一組弓絲則將模型放置在恒溫55℃水浴箱中浸泡至弓絲平整，被動加力表達(dá)完全。考核結(jié)束后組織科室27名正畸醫(yī)生對每個學(xué)生序列弓絲設(shè)計(jì)的合理性進(jìn)行評價，評價以VAS量表形式［4］，采用一條10cm 長的條紋圖紙（如圖1），（0）端標(biāo)注為設(shè)計(jì)最不合理；（100）端標(biāo)注為設(shè)計(jì)最合理。各老師根據(jù)設(shè)計(jì)的合理程度，在圖紙某一位置作記號，測量0到該位置的距離即為該學(xué)生VAS得分。評分后將各老師分?jǐn)?shù)匯總?cè)∑骄挡⒂涗?。同時，對模擬矯治結(jié)果進(jìn)行打分，打分標(biāo)準(zhǔn)參考以下十項(xiàng)指標(biāo)：磨牙關(guān)系、覆合覆蓋、中線、咬合關(guān)系、牙弓對稱性、上下牙弓匹配性、間隙關(guān)閉情況、牙齒排齊情況、軸傾度及轉(zhuǎn)矩。每項(xiàng)指標(biāo)總分10分，記錄各學(xué)員的平均分。

圖1 VAS量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用秩和檢驗(yàn)分析兩個組成績差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 弓絲設(shè)計(jì)合理性評價

見圖1。

結(jié)果顯示：CBL教學(xué)組在弓絲設(shè)計(jì)的合理性上，80分以上的高分人數(shù)相對多，而70分以下的低分人數(shù)則很少。說明CBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生弓絲設(shè)計(jì)這種臨床思維能力。

2.2 Typedont模擬矯治成績

見表1。

表1 Typedont模擬矯治成績（n=30，分，±s）

表1 Typedont模擬矯治成績（n=30，分，±s）

注：＊P＜0.05，＊＊ P＜0.01，＊＊＊ P＜0.001。

結(jié)果顯示CBL組測試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，且該組學(xué)生在模擬矯治測試中對磨牙關(guān)系、中線、牙弓對稱性、上下牙弓匹配性、軸傾度及轉(zhuǎn)矩的控制和調(diào)整均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

3 討論

本研究中兩個教學(xué)組分兩個院區(qū)獨(dú)立進(jìn)行，避免相互干擾。正畸矯治設(shè)計(jì)存在多樣性的特點(diǎn)，其合理性受主觀因素影響較大，難以完全量化，因此考慮選用VAS量表形式進(jìn)行評價，并以27名老師的平均分?jǐn)?shù)作為最后成績。該方法敏感度高，操作簡單，具可比性，同時可將主觀認(rèn)同度客觀量化，方法可行。另外，學(xué)生測試所用Typedont模型的牙齒排列相同，托槽粘接位置一致，均按標(biāo)準(zhǔn)臨床冠中心粘接，避免了托槽粘接不良等不利因素干擾測試結(jié)果，也保持了學(xué)生之間標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

正畸是一門理論性和操作性都很強(qiáng)的臨床學(xué)科，正畸矯治中，彎制的弓絲在一定程度上決定了正畸矯治的成?。?］。而彎制弓絲包括弓絲設(shè)計(jì)和弓絲彎制兩個部分，學(xué)生的臨床思維能力決定了弓絲設(shè)計(jì)的合理性，學(xué)生的臨床操作能力決定了弓絲彎制的好壞，兩者缺一不可。傳統(tǒng)的教學(xué)強(qiáng)調(diào)了理論和操作的訓(xùn)練，但是忽略了兩者的有機(jī)結(jié)合。而CBL 教學(xué)組選擇以病例為基礎(chǔ)，以將病例達(dá)到個別正常頜為核心，循序漸進(jìn)的引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生的求知欲望和探索潛能，再以小組討論形式，幫助同學(xué)加強(qiáng)協(xié)作，互相啟迪，拓寬思路［6］。結(jié)合中間穿插的弓絲彎制訓(xùn)練，學(xué)生不僅在潛移默化中掌握了一種學(xué)習(xí)與探索醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域的能力，更在這個過程中一點(diǎn)點(diǎn)積累理論知識的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)理論-實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。本研究中VAS量表對學(xué)生弓絲設(shè)計(jì)合理性評價結(jié)果中，CBL教學(xué)組高分?jǐn)?shù)段學(xué)生較多即證實(shí)了這一點(diǎn)。

另外，Typedont模擬矯治結(jié)果顯示CBL組總成績，以及在磨牙關(guān)系、中線、牙弓對稱性、上下牙弓匹配性、軸傾度及轉(zhuǎn)矩的控制和調(diào)整方面明顯強(qiáng)于傳統(tǒng)教學(xué)組，其優(yōu)勢具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢钥闯霾捎肅BL教學(xué)法不僅有助于提高學(xué)生的臨床思維能力，對提高學(xué)生彎制弓絲的操作能力也大有裨益。其原因在于該教學(xué)方式不僅能使學(xué)生對弓絲彎制的各種方法及其產(chǎn)生的臨床效應(yīng)有更深刻的認(rèn)識和理解，而且能激發(fā)出學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和自主學(xué)習(xí)的熱情，同時加強(qiáng)弓絲彎制的實(shí)踐訓(xùn)練，從而提高操作水平。

從總體上說，CBL教學(xué)法在口腔正畸弓絲彎制訓(xùn)練的實(shí)踐表明，該教學(xué)法調(diào)動了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能動性，提高了學(xué)生臨床綜合能力，值得在以后更多的臨床課程中推廣。但另一方面，該教學(xué)模式?jīng)Q定了老師不僅要有過硬的專業(yè)技能，還必須具有較高的心理學(xué)和行為科學(xué)知識，同時還要不斷更新和拓寬知識面與增強(qiáng)創(chuàng)新意識，更新教學(xué)觀念，才能提高帶教能力，在該教學(xué)過程中起到好的引導(dǎo)作用，而如何真正做好這種角色轉(zhuǎn)變，尚值得深入研究。

［1］段義峰，熊莉，馮莉，等.100例正畸矯治后復(fù)發(fā)患者回顧性研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2005，25（3）：156-157

［2］馮云霞，焦艷軍，田淳.淺談多媒體技術(shù)在口腔正畸教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2003，5（1）：79

［3］Woloschuk W，Harasym P，Mandin H，et a1.Use of schemebased problem solving：an evaluation to the implementation and utilization of schemes in a clinical presentation curriculum［J］.Med Educ，2000，34（6）：437-442

［4］Amjad A T，F(xiàn)atma O，Eyas A.Soft Tissue Values in Persian Adults with Normal Occlusion and Well-Balanced Faces［J］.Angle Orthod，2009，79（3）：491-494

［5］張林，段沛沛.正畸弓絲形態(tài)的研究進(jìn)展［J］.國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，39（2）：273-276

［6］潘靜薇，陸志剛，李京波，等.CBL 教學(xué)模式在臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的新詮釋［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（4）：844-846