李學(xué)淵，齊國先，孫英賢（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110001）

心功能不全是危害人類健康的重大疾病，我國心功能不全患者住院率占同期心血管疾病的20%，病死率占40%［1］。腦鈉肽（BNP）是心功能不全的生物標(biāo)志物，心力衰竭時(shí)心室壁張力增加，可刺激心肌分泌BNP。BNP 由32個(gè)氨基酸組成，主要來源于心室，可以促進(jìn)排鈉、排尿，對抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，具有較強(qiáng)的舒張血管作用，是人體抵御容量負(fù)荷過重及高血壓的一個(gè)主要內(nèi)分泌系統(tǒng)。如果將BNP 基因敲除，那么動(dòng)物心室會(huì)發(fā)生多部位的纖維化，表明BNP作為一種心肌細(xì)胞來源的抗纖維化因子在心室重塑中起著重要作用［2－3］。其他影響B(tài)NP 分泌的因素還包括高血壓、腎功能衰竭、心律失常、慢性阻塞性肺病和糖尿病等［4－6］。本研究的目的在于分析BNP 的臨床意義及與心功能的直接關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月至2010年12月本院心內(nèi)科住院患者400例，其中男289例，女111例，平均年齡（59±11）歲。根據(jù)患者心功能情況分為3組。重度心功能不全組129例，其中男89例，女40例，平均年齡（59±12）歲，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。輕中度心功能不全組136例，其中男108例，女28例，平均年齡（61±12）歲，NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。心功能正常組135例，其中男92例，女43例，平均年齡（58±10）歲。3組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 心力衰竭患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為心力衰竭，NYHA 分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；（2）年齡大于或等于18歲；（3）知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知障礙，意識(shí)不清者；（2）嚴(yán)重腎功能不全，腎小球?yàn)V過率小于50 mL／min·1.73m2；（3）伴有其他影響預(yù)后的嚴(yán)重疾病者，如癌癥等。所有患者隨訪1年，監(jiān)測主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生。MACE包括：（1）心力衰竭加重、猝死等心源性死亡；（2）因心源性相關(guān)事件，如心力衰竭加重，心律失常，心源性栓塞等原因?qū)е碌淖≡?；?）惡性心律失常。

1.3 方法患者入院時(shí)收集一般資料，心功能按NYHA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。由兩名主治以上醫(yī)師分別對同一患者進(jìn)行心功能分級(jí)，治療1周后再次采取靜脈血檢測血漿BNP 濃度。出院后隨訪1年，監(jiān)測MACE 發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均采用表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸來分析患者預(yù)后、腎功能、心力衰竭程度與BNP的相關(guān)性，應(yīng)用logistic回歸分析心功能不全患者死亡及MACE 的危險(xiǎn)因素。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BNP與心功能分級(jí)之間的關(guān)系心功能正常組的BNP血漿濃度為（88.85±69.35）pg／mL，輕中度心功能不全組為（1316.64±256.43）pg／mL，重度心功能不全組為（3324.89±765.03）pg／mL，表明BNP與心功能不全之間具有正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001）。

2.2 影響B(tài)NP 因素的多元線性回歸分析 BNP 水平與心率、肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、MACE、冠心病、房顫、死亡等因素相關(guān)（P＜0.05）。在肌酐升高，左室射血分?jǐn)?shù)下降，合并有房顫、冠心病患者中BNP水平明顯增高（P＜0.05）。1年內(nèi)發(fā)生MACE患者BNP水平明顯高于未發(fā)生MACE 者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響B(tài)NP水平的因素

續(xù)表1 影響B(tài)NP水平的因素

2.3 BNP 與心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系對心功能不全的獨(dú)立預(yù)后因素進(jìn)行多因素分析表明，BNP血漿濃度、冠心病是心功能不全患者死亡的獨(dú)立預(yù)后因素（OR＝1.001，P ＝0.001；OR＝12.239，P＝0.022）。并且BNP、心率、左室舒末內(nèi)徑和冠心病是心功能不全患者發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)后因素（OR＝1.001，P＜0.001；OR＝1.044，P＝0.034；OR＝1.214，P＝0.007；OR＝5.521，P＝0.010）。入院后1周所測BNP值是患者發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)后因素（OR＝1.007，P＜0.001），亦是發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)后因素（OR＝1.004，P＜0.001）。

3 討論

B型腦鈉肽在外周血中以BNP和76個(gè)氨基酸組成的無活性的氨基終端NT－BNP兩種形式存在。BNP 廣泛分布于腦、心、肺、脊髓等組織中。研究發(fā)現(xiàn)在人類心臟中BNP濃度遠(yuǎn)多于腦組織，BNP在左右心房濃度最高，其中右心房濃度約為左心房的3倍，心室內(nèi)BNP濃度約為心房的1%～2%，但心房BNP分泌的量很少，外周血中60%的BNP是由心室分泌。

本研究結(jié)果顯示BNP與肌酐水平、左室射血分?jǐn)?shù)、MACE以及死亡有顯著相關(guān)性（P＜0.05），這與以往研究結(jié)果相同［7－10］。有研究證明心力衰竭患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)后BNP水平迅速下降［11］，本研究中發(fā)現(xiàn)合并有房顫和冠心病的患者BNP水平顯著升高。房顫時(shí)心房功能紊亂，往往合并心房增大和電生理不穩(wěn)定，可能因此而刺激心房分泌BNP。BNP 升高可預(yù)測房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和心血管手術(shù)后新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)［12］。房顫患者中BNP升高的機(jī)制現(xiàn)在仍不明確，可能與心房功能紊亂，心房增大等因素相關(guān)。說明BNP水平與心房功能存在相互關(guān)聯(lián)，若可通過BNP水平來評(píng)價(jià)心房功能，那么對房顫患者的心律和心率的控制以及抗栓治療都會(huì)產(chǎn)生巨大的意義，亦有利于房顫易患人群的篩查及防范。有研究證明急性心肌梗死時(shí)BNP水平與左室功能受損程度及預(yù)后相關(guān)［13－14］。心肌缺血時(shí)心肌細(xì)胞舒張功能受限，嚴(yán)重時(shí)可累及左室收縮功能，造成心肌重構(gòu)，心功能不全。本研究結(jié)果中顯示，合并冠心病的患者BNP水平顯著升高，提示BNP水平與心肌缺血或即使在未達(dá)到心肌缺血壞死程度時(shí)亦可能存在顯著的相關(guān)性。因此，BNP亦有可能成為一種評(píng)價(jià)冠心病心肌缺血、心肌重構(gòu)以及預(yù)后的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，BNP 與心功能不全程度之間具有顯著正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001），并證明了左室射血分?jǐn)?shù)是BNP血漿濃度的一個(gè)獨(dú)立負(fù)相關(guān)因素。說明BNP不僅與患者的心功能狀態(tài)相關(guān)，與心臟的儲(chǔ)備功能也相關(guān)。若將BNP 作為一種心功能的篩查和監(jiān)測指標(biāo)，那么對于一個(gè)左室射血功能已有下降但仍在心功能代償期而無任何心功能不全表現(xiàn)的患者意義重大。在對于心功能不全的獨(dú)立預(yù)后因素的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，BNP是心功能不全患者預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然BNP水平受到肌酐水平，肺病等其他的因素影響，但對于一個(gè)心功能不全的患者來說，它仍然是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測預(yù)后指標(biāo)。若BNP水平持續(xù)升高或維持在一個(gè)較高的水平那么提示患者預(yù)后不良，發(fā)生心臟MACE概率很高。

綜上所述，本研究分析并闡述了BNP 與心功能不全的關(guān)系，BNP臨床意義以及應(yīng)用前景。但由于本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，BNP臨床意義仍需進(jìn)行更大范圍、多中心的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步闡釋。

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