袁利紅（四川省廣元市劍閣縣中醫(yī)院骨傷科 628300）

老年人股骨頸骨折發(fā)病率較高［1］，近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高及內(nèi)固定器械的發(fā)展，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)成為股骨頸骨折的主要治療手段。手術(shù)治療可使患者盡早下地活動，減少并發(fā)癥，降低病死率，但老年人因多合并各種基礎(chǔ)疾病，自身生活能力下降，一旦發(fā)生股骨頸骨折，加上手術(shù)后長時間的肢體制動，會對老年人日?；顒幽芰υ斐捎绊?，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。有學(xué)者報道約有半數(shù)以上的老年患者股骨頸骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力在4個月至1年內(nèi)不能恢復(fù)到骨折前水平［2］。同時患者對疾病的不確定感及手術(shù)疼痛、行動障礙等因素，也會產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒［3］，進(jìn)一步影響患者康復(fù)，因此患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理非常重要。本院對老年股骨頸骨折術(shù)后患者在功能鍛煉的基礎(chǔ)上結(jié)合信息支持、情感支持、人際支持等一系列康復(fù)指導(dǎo)，對患者功能恢復(fù)取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院骨科2011年1月至2013年1月收治的74例股骨頸骨折患者為研究對象，其中男29名，女45名，年齡60～73歲，平均（64.87±2.43）歲。所有患者均接受內(nèi)固定手術(shù)治療，排除因骨腫瘤或骨髓炎導(dǎo)致的病理性骨折、骨折前就喪失負(fù)重及行走能力者、合并終末期疾病者、患有影響活動的其他疾病者、出院后接受康復(fù)機(jī)構(gòu)治療者及失訪者。74例患者在術(shù)后按照隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組和對照組各37例，干預(yù)組給予功能鍛煉結(jié)合信息支持、情感支持、人際支持等一系列康復(fù)指導(dǎo)，對照組給予常規(guī)護(hù)理結(jié)合功能鍛煉。

1.2 方法

1.2.1 功能鍛煉患者入院后及時有效的溝通，讓患者明白術(shù)后功能鍛煉的具體方式、目的以及術(shù)后保護(hù)髖關(guān)節(jié)的方法，讓患者主動配合康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力鍛煉，包括臀大肌、髂腰肌、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及仰臥位直腿抬高運動、髖外展等肌肉等張訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練包括仰臥位屈髖屈膝運動及患肢以外的各關(guān)節(jié)活動。站立位平衡訓(xùn)練，單拐步行、步行器步行、全負(fù)重步行訓(xùn)練等。生活自理能力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行動作訓(xùn)練，如上下樓梯訓(xùn)練、臥－坐－站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、如廁訓(xùn)練、日常穿衣褲、鞋襪訓(xùn)練等，具體功能鍛煉方案見表1。

表1 功能鍛煉方案

1.2.2 心理支持（1）信息支持：告知患者功能鍛煉對術(shù)后康復(fù)的重要性，采取家庭訪視、電話隨訪、定期隨診等方式，提高患者對鍛煉重要性的認(rèn)識，向患者介紹康復(fù)成功的病例，提高患者鍛煉信心，鼓勵患者堅持功能鍛煉。（2）情感支持：及時發(fā)現(xiàn)患者鍛煉過程中的進(jìn)步，給予鼓勵，進(jìn)一步增強(qiáng)鍛煉信心。傾聽患者主訴，及時了解訓(xùn)練過程中的困難，幫助協(xié)調(diào)與解決。了解患者情緒狀態(tài)，對有抑郁傾向的患者增加訪視次數(shù)，延長訪視時間，消除患者焦慮、抑郁情緒。（3）人際支持：積極鼓勵患者家屬與患者一起參與鍛煉，鼓勵家屬給予患者更多的心理支持，提高患者鍛煉的依從性。

1.2.3 康復(fù)指導(dǎo)方式（1）發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊；（2）針對患者實際情況進(jìn)行個體化指導(dǎo)，對患者的訓(xùn)練進(jìn)度及強(qiáng)度著重指導(dǎo)，解決患者康復(fù)過程中遇到的各種難題。（3）開通24h電話咨詢熱線，回答患者的各種疑問，通過解答患者疑問，及時掌握患者的鍛煉情況及鍛煉的依從性，以便確定下一次訪視時間。

1.3 評價工具分別于患者出院當(dāng)日及出院3個月后采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評定量表評價髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況［4］，該量表由功能、疼痛程度、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動度4部分組成，分值依次為47、44、5、4分，主要強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)疼痛和功能的重要性，評分總分范圍0～100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)用表示，組間比較采用t檢驗，以α＝0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)總評分比較干預(yù)組患者出院時Harris 髖關(guān)節(jié)總評分為（38.76±6.67）分，對照組為（36.55±5.34）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在出院后3個月干預(yù)組為（73.75±9.04）分，對照組為（65.19±7.67）分，兩組患者評分明顯高于出院時，且干預(yù)組評分明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 Harris髖關(guān)節(jié)評分各維度評分比較干預(yù)組疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度評分在出院時略高于對照組，出院后3個月時兩組疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度評分差異更加明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組出院時髖關(guān)節(jié)畸形評分與功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組功能得分在出院后3個月明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)各維度評分比較（，分）

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)各維度評分比較（，分）

注：與本組出院時比較，aP＜0.05；與對照組相應(yīng)時段比較，b P＜0.05。

3 討論

老年人多伴有骨質(zhì)疏松，骨密度降低，發(fā)生骨折后多愈合緩慢，加上長時間臥床，自體制動，常引起肌肉萎縮、肌力下降、關(guān)節(jié)活動受限、心肺功能下降等。術(shù)后早期功能鍛煉可有效防止關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，血腫及滲出物的吸收，盡快恢復(fù)患肢功能及日常生活能力［4］。尤其是股骨頸骨折的老年患者，術(shù)后肢體制動時間長，功能恢復(fù)也是一個漫長的過程，很多患者出院時肢體功能仍不能完全恢復(fù)到理想水平，加上疼痛、行動不便等因素，患者多存在一定程度的焦慮、抑郁等不良情緒，這又在一定程度上影響了患者出院后康復(fù)鍛煉的依從性［5］。有學(xué)者通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，對老年股骨頸骨折患者實施6個月的家庭康復(fù)干預(yù)措施，可顯著提高患者Harris髖關(guān)節(jié)評分［6］?？梢妼颊呒凹覍龠M(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，不僅保證了患者功能鍛煉的準(zhǔn)確性，同時也促進(jìn)了患者參與功能鍛煉、積極配合康復(fù)的信心。也有學(xué)者對老年股骨頸骨折的患者試著提高功能鍛煉的強(qiáng)度，雖然髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平較快，但患者鍛煉的依從性很低［7］。本研究根據(jù)患者的實際情況制定了一套循序漸進(jìn)的康復(fù)計劃，適用于大多數(shù)老年股骨頸骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的患者，鍛煉過程中對年齡大、有抑郁傾向等鍛煉依從性較低的患者，增加訪視次數(shù)，適時調(diào)整患者鍛煉強(qiáng)度，結(jié)果表明，干預(yù)組患者Harris髖關(guān)節(jié)總評分在干預(yù)3個月后明顯高于對照組，提示有效的康復(fù)指導(dǎo)有助于促進(jìn)老年股骨頸骨折術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

股骨頸骨折術(shù)后的疼痛加上手術(shù)刺激，使組織細(xì)胞釋放白三烯、組織胺、前列腺素、緩激肽等大量炎性致痛物質(zhì)，刺激中樞產(chǎn)生疼痛感覺，同時增強(qiáng)中樞對疼痛刺激的敏感性［8］。疼痛影響患者功能鍛煉依從性的同時還會增加病灶缺血、缺氧，影響傷口愈合，進(jìn)一步影響患者情緒，造成惡性循環(huán)。本研究在術(shù)前對患者講述疼痛多發(fā)生于術(shù)后1～3d，讓患者了解疼痛持續(xù)的時間、產(chǎn)生的原因、應(yīng)采取的應(yīng)對方式及針對疼痛進(jìn)行功能鍛煉等方面的知識。術(shù)后第1天開始為患者量身定制一套康復(fù)計劃，通過良姿擺放減輕患者肌肉痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕腫脹及疼痛［9］。通過循序漸進(jìn)的功能鍛煉促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動、減少肌肉肌痛。隨著功能鍛煉時間的推移，干預(yù)組髖部疼痛逐漸減輕，疼痛緩解程度在患者出院時即明顯優(yōu)于對照組，在出院3個月時疼痛緩解程度更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能與對照組患者住院期間功能鍛煉少，患肢消腫時間長有關(guān)。

本研究通過3個月的康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)，干預(yù)組髖部功能評分明顯高于對照組，說明心理支持結(jié)合功能鍛煉在促進(jìn)患者髖部功能恢復(fù)方面效果顯著。髖關(guān)節(jié)主要起行走及負(fù)重功能，在干預(yù)計劃中注重行走及負(fù)重的功能鍛煉，在術(shù)后早期即對患者實施髂腰肌、股四頭肌、臀大肌等肌力訓(xùn)練，防止肌肉萎縮，增加肌肉耐力及肌肉力量，為髖關(guān)節(jié)功能改善提供支持。通過關(guān)節(jié)主動與被動屈伸訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動度［10］，充分利用助行器等幫助患者進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練及站立訓(xùn)練，同時適時對患者提供最新康復(fù)信息，及時解答患者在康復(fù)過程中遇到的難題，保證了患者正確的功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，通過多種干預(yù)形式，重視患者個體差異，適時調(diào)整干預(yù)頻度，護(hù)理人員在康復(fù)指導(dǎo)中充當(dāng)指導(dǎo)者、咨詢者、協(xié)調(diào)者的角色，給予患者強(qiáng)大的心理支持及個體化功能鍛煉指導(dǎo)，有效改善老年股骨頸骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛，提高髖關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)患者術(shù)后身心康復(fù)。

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