洪美林（江蘇省職工康復醫(yī)院，南京 211131）

急性心肌梗死（AMI）是由于持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，臨床表現(xiàn)大多為胸痛、心律失常、急性循環(huán)功能障礙和心功能衰竭等。該病在歐美較為常見，中國在世界上屬低發(fā)區(qū)，但近年來也有上升的趨勢。2012年ESC 急性ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）治療指南中指出早期冠脈再通的搶救，有條件最好行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI），無條件者采取早期溶栓［1］。近年來，關(guān)于AMI溶不溶栓的問題尚存在爭議及臨床療效是否存在差異，但相關(guān)研究報道較少［2］。本文選取38例AMI患者，探討行非溶栓常規(guī)藥物治療的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組AMI患者38例，其中男26例，女12例，平均年齡60.8歲（36～85歲）。所有患者均經(jīng)心電圖及血清生物標志物作出明確診斷。其中急性前壁心肌梗死15例，前間壁8例，廣泛前壁9例，下壁6例。將38例AMI患者根據(jù)心電圖ST 段抬高與否分為ST 段抬高心肌梗死19例（STEMI組）和非ST 段抬高心肌梗死19例（NSTEMI組）。STEMI組未溶栓原因：5例為高齡老年患者（年齡大于75歲）；4例因曾做過內(nèi)臟手術(shù)；3例懷疑有主動脈夾層；3例合并高血壓或溶栓前血壓仍大于或等于180／110mm Hg；4例就診延遲超過溶栓時間窗。

1.2 治療方法兩組患者均采取絕對臥床休息并鎮(zhèn)痛吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，均采取藥物治療：（1）氯吡格雷75 mg／d，阿司匹林0.1g／d，低分子肝素5000U，每12小時1次；（2）美托洛爾每次6.25mg，每天2次；（3）異硝酸山梨醇酯每次20mg，每天2次；（4）瑞舒伐他汀10mg／d，卡托普利每次6.25mg，每天2次。

1.3 觀察指標和療效評價兩組患者在治療2周后觀察近期療效，心功能采用Killip分級法［3］。（1）顯效：心功能評價為Ⅰ級，心電圖ST 段恢復，心肌酶譜正常；（2）有效：心功能評價為Ⅱ級～Ⅲ級，心電圖ST 段好轉(zhuǎn)，癥狀消失，心肌酶譜逐漸下降；（3）無效：心功能無改善或死亡。有效率＝（顯效＋有效）／每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件作數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全組38例AMI患者平均住院時間12.6d，治愈或好轉(zhuǎn)出院34例（NSTEMI組18例，STEMI組16例），死亡4例（NSTEMI組1例，STEMI組3例）。對兩組就存活病例進行近期療效評價，NSTEMI組優(yōu)于STEMI組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組AMI患者近期療效比較［n（%）］

3 討論

AMI基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，因某些誘因引發(fā)冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血栓。血管完全阻塞形成STEMI，血管未完全阻塞形成NSTEMI。病理學形態(tài)研究證實，STEMI冠狀動脈內(nèi)含大量纖維蛋白的紅色血栓，而NSTEMI為富含血小板的白色血栓或灰色血栓。正是因為兩者病理學形態(tài)不同，才導致了兩者治療方法的不同，STEMI采取溶栓治療可使阻塞血管再通恢復心肌供血，而NSTEMI溶栓難以發(fā)揮作用，甚至會溶解纖維蛋白，重新暴露創(chuàng)面引起循環(huán)激發(fā)。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，介入治療已成為AMI治療的最佳療法，在有PCI條件的醫(yī)院，PCI可迅速改善心肌的血流灌注，可作為PCI治療的首選，但是在無PCI條件的醫(yī)院，對于NSTEMI可進行非溶栓藥物治療。中華醫(yī)學會心血管學會在AMI診療指南中明確指出，STEMI應作早期溶栓治療，尤其是在無PCI條件的醫(yī)院［4］。同樣以往的眾多文獻報道，在STEMI作早期溶栓均給予了肯定的評價［5－6］。本研究中，STEMI組采取非溶栓常規(guī)藥物治療就近期療效與NSTEMI組比較結(jié)果有效率較低，病死率高，并且STEMI組未進行早期溶栓治療主要原因為溶栓禁忌證或害怕風險。結(jié)果提示非溶栓常規(guī)藥物治療對STEMI療效較差，因此建議對無PCI條件的醫(yī)院，遇有溶栓適應證的STEMI患者宜盡早采取溶栓治療，是搶救AMI的重要手段。此外，提示醫(yī)院還需從急診管理抓起，改變重點病種的就診流程，抓住黃金時間窗，減少系統(tǒng)延誤，盡早對有指征的患者實施溶栓治療。

［1］宋莉，顏紅兵.2012年ESC急性ST 段抬高性心肌梗死治療指南［J］.心血管病學進展，2012，33（6）：688－690.

［2］Nicolas Danchin，Edoardo De Benedetti，Philip Urban，等.急性心肌梗塞的治療［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2004，4（6）：425－434.

［3］趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：80－263.

［4］高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710－725.

［5］梁玉芝.急性心肌梗死溶栓臨床治療分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（35）：93－94.

［6］黃毅.急性心肌梗死溶栓治療的療效觀察及護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（14）：194－195.